袁亞萍,曹 麗,穆洪蕓

南京大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬鹽城第一醫(yī)院(鹽城市第一人民醫(yī)院),江蘇 224001

維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)是臨床治療終末期腎病的有效療法,是終末期腎病病人常用腎臟替代治療方式,但因其長期性、復(fù)雜性,且治療中病人伴有相關(guān)并發(fā)癥風(fēng)險,故對病人自我管理能力具有一定要求[1-2]。維持性血液透析病人自我管理涉及生理、心理、社會問題及伙伴關(guān)系等多方面內(nèi)容,程彥伶等[3]研究顯示,維持性血液透析病人自我管理行為整體處于中等水平,且病人生活質(zhì)量與自我管理行為存在正相關(guān)性,而通過健康教育能有效提升維持性血液透析病人的自我管理能力,進(jìn)而提高其透析治療期生活質(zhì)量?，F(xiàn)有文獻(xiàn)就健康教育對維持性血液透析病人自我管理能力的影響展開了系列研究,健康教育內(nèi)容全面但教育形式單一,健康手冊、視頻宣教仍在臨床健康教育中占據(jù)主要地位,難以發(fā)揮病人主觀能動性,健康教育效果有待改善。康復(fù)樹涂鴉秀是以“康復(fù)樹”為工具、以涂鴉為手段的一種健康教育方法,當(dāng)前有關(guān)康復(fù)樹涂鴉秀的研究文獻(xiàn)較少,而丘淑芬等[4]借助康復(fù)樹涂鴉秀開展健康教育,結(jié)果顯示,康復(fù)樹涂鴉秀能強(qiáng)化干預(yù)效果。為進(jìn)一步探究康復(fù)樹涂鴉秀在臨床中的應(yīng)用效果,本研究在維持性血液透析病人中應(yīng)用康復(fù)樹涂鴉秀,探究其對病人自我管理能力及生活質(zhì)量的影響,現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

采用便利抽樣法選取鹽城市第一人民醫(yī)院2020年2月—2022年1月收治的維持性血液透析治療病人為研究對象。按照兩組均值比較樣本量計算方法確定研究所需樣本數(shù),樣本計算公式為Nc=(μ1-α/2+μ1-β)2s2(1+1/k)/(μt-μc)2,Nc為對照組例數(shù),μt、μc分別為觀察組、對照組均值,μ1-α/2、μ1-β分別為對應(yīng)百分位數(shù),k為對照組與觀察組例數(shù)之比,本研究k為1,s為合并標(biāo)準(zhǔn)差,查表得到μ1-α/2、μ1-β分別1.96,0.84,預(yù)試驗(yàn)結(jié)果顯示,兩組自我管理能力評分為(45.23±1.82)分、(44.30±1.52)分,代入公式計算得到,樣本量為51例,取整按60例計算,則對照組與觀察組各60例,共120例。納入標(biāo)準(zhǔn):1)經(jīng)腎功能檢查等確診為終末期腎病;2)確定行維持性血液透析治療;3)已接受規(guī)律性透析治療3個月以上;4)病人病情穩(wěn)定,且預(yù)計生存期超過1年;5)具有一定閱讀理解能力;6)自愿參與,且已簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):1)有認(rèn)知、溝通障礙;2)既往有精神疾病史;3)無惡性腫瘤或其他臟器功能異常;4)研究期病情加重或死亡退出研究;5)臨床資料缺失病人。按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組,對照組和觀察組各60例,兩組均無脫落情況。該研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 干預(yù)方法

兩組護(hù)理均由同一組護(hù)理人員負(fù)責(zé),正式開展護(hù)理前,邀請科室主管護(hù)師及以上護(hù)士1名對參與研究的護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一、規(guī)范培訓(xùn),明確臨床護(hù)理規(guī)范,統(tǒng)一護(hù)士健康教育操作、護(hù)患交流話術(shù),培訓(xùn)共4課時,并通過現(xiàn)場演示法隨堂考核,研究所涉護(hù)士均參與培訓(xùn)并考核合格。研究針對對照組病人實(shí)施常規(guī)健康教育,即“口頭+文字”教育法,入院第1天,護(hù)理人員借助自制的“維持性血液透析健康手冊”開展宣教,手冊內(nèi)容有疾病、治療、并發(fā)癥、康復(fù)自護(hù)4部分,以文字、圖片及表格形式呈現(xiàn)健康知識,護(hù)理人員向病人介紹健康手冊使用辦法,明確學(xué)習(xí)重點(diǎn)及難點(diǎn),如透析期并發(fā)癥、自我管理要點(diǎn)、營養(yǎng)管理等,并制訂健康手冊閱讀計劃,督促病人按計劃有序閱讀健康手冊,并不定期抽查,時長為2周,40 min/d。觀察組在對照組基礎(chǔ)上應(yīng)用康復(fù)樹涂鴉秀,具體如下。

1.2.1 繪制維持性血液透析宣教康復(fù)樹

1.2.1.1 繪制康復(fù)樹準(zhǔn)備

常規(guī)健康教育結(jié)束后,護(hù)理人員借助自制“維持性血液透析健康認(rèn)知調(diào)查問卷”面向病人開展調(diào)查,該問卷是經(jīng)文獻(xiàn)檢索篩選形成初級條目池,并經(jīng)兩輪專家函詢對指標(biāo)進(jìn)行篩選、修訂而成;問卷分為疾病知識、治療方法、并發(fā)癥管理、康復(fù)自護(hù)、預(yù)后效果5個維度,共有25個條目,格式均為“您對XXXX是否了解”,對應(yīng)完全不了解、了解極少、一般了解、很了解、非常了解5級,分別計0,1,2,3,4分,總分100分,評分大小與認(rèn)知水平高低一致;問卷Cronbach′s α系數(shù)為0.872。護(hù)理人員向病人介紹問卷結(jié)構(gòu)、內(nèi)容及填寫方法,督促病人填寫問卷并現(xiàn)場回收,通過對問卷的整理,統(tǒng)計病人“完全不了解”“了解極少”“一般了解”條目,將其作為康復(fù)樹教育重點(diǎn)。

1.2.1.2 繪制維持性血液透析宣教康復(fù)樹

研究以冠狀喬木簡筆畫為康復(fù)樹基礎(chǔ)模型,將康復(fù)樹樹冠分為疾病知識、治療方法、并發(fā)癥管理、康復(fù)自護(hù)、預(yù)后效果5個維度,每個維度對應(yīng)知識點(diǎn)作為“康復(fù)果”懸掛在對應(yīng)樹冠上,疾病知識上“康復(fù)果”1～2有發(fā)病率、病因,治療方法上“康復(fù)果”3～5有動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)、透析治療操作、血液透析注意事項(xiàng),并發(fā)癥管理上“康復(fù)果”6～10有常見并發(fā)癥、并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥危害、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理,康復(fù)自護(hù)上“康復(fù)果”11～14有康復(fù)飲食、康復(fù)運(yùn)動、康復(fù)心理、用藥指導(dǎo),預(yù)后效果上“康復(fù)果”15～17有5年與10年存活率、5年與10年死亡率、營養(yǎng)不良發(fā)生率,見圖1。

圖1 維持性血液透析宣教康復(fù)樹

1.2.2 維持性血液透析康復(fù)樹涂鴉秀

護(hù)理人員打印紙質(zhì)版維持性血液透析宣教康復(fù)樹,下發(fā)至各病人,向其介紹康復(fù)樹結(jié)構(gòu)、包含知識點(diǎn)及其使用方法;根據(jù)維持性血液透析宣教康復(fù)樹開展健康教育,以案例分析法介紹常見并發(fā)癥、并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥危害、康復(fù)飲食、康復(fù)心理及用藥指導(dǎo),教育時長4課時,每課時40 min,以演示教學(xué)法說明動靜脈內(nèi)瘺維護(hù)、透析治療操作、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理(肌肉痙攣、低血壓、高鉀血癥等預(yù)防護(hù)理)、康復(fù)運(yùn)動(臥位腳踏車、遞增式抗阻運(yùn)動等),教育時長3課時,每課時30 min,以思維導(dǎo)圖法介紹發(fā)病率、病因、透析治療注意事項(xiàng)等,教育時長2課時,每課時30 min。

健康教育過程中病人借助維持性血液透析宣教康復(fù)樹打卡學(xué)習(xí)并自評學(xué)習(xí)效果,如完成學(xué)習(xí)且掌握,采用綠色記號筆對康復(fù)果進(jìn)行涂鴉,如完成學(xué)習(xí)但未完全掌握,采用黃色記號筆對康復(fù)果進(jìn)行涂鴉,如未完成學(xué)習(xí)或完全不了解,采用紅色記號筆對康復(fù)果進(jìn)行涂鴉。健康教育結(jié)束后,護(hù)理人員回收維持性血液透析宣教康復(fù)樹,對病人學(xué)習(xí)效果進(jìn)行評價,指導(dǎo)病人通過閱讀健康手冊對黃色、紅色涂鴉康復(fù)果對應(yīng)知識點(diǎn)進(jìn)行重點(diǎn)學(xué)習(xí),學(xué)習(xí)時長1周。

1.2.3 維持性血液透析康復(fù)樹評估反饋

重點(diǎn)學(xué)習(xí)結(jié)束后,護(hù)理人員重新下發(fā)打印版維持性血液透析宣教康復(fù)樹,護(hù)理人員逐一清點(diǎn)康復(fù)樹懸掛康復(fù)果,病人根據(jù)自身對各康復(fù)果對應(yīng)知識點(diǎn)的掌握情況進(jìn)行涂鴉,如已完全掌握,則綠色記號筆涂鴉,如未完全掌握則黃色記號筆涂鴉,清點(diǎn)完成后,回收涂鴉后維持性血液透析康復(fù)樹,護(hù)理人員“摘除”綠色“康復(fù)果”,根據(jù)剩余“康復(fù)果”確定下一階段健康教育內(nèi)容,重復(fù)上述步驟至摘完所有“康復(fù)果”。

1.3 評價指標(biāo)

護(hù)理人員通過查閱臨床資料配合口頭問詢獲取病人基礎(chǔ)信息,并將相關(guān)信息填入自制一般資料問卷,問卷信息包括性別、年齡、文化程度、疾病類型、透析年限、有無并發(fā)癥、家庭人均月收入、疲乏狀況;信息收集完成后,護(hù)理人員引導(dǎo)病人逐一核查一般資料問卷錄入信息,如相關(guān)信息有誤,則現(xiàn)場核對、修訂,無誤,則病人和護(hù)理人員共同簽字確認(rèn)。護(hù)理人員采用血液透析病人自我管理行為量表(SMSH)、腎臟疾病特異性調(diào)查表測定維持性血液透析病人自我管理能力、生活質(zhì)量,兩量表內(nèi)容及測評方法如下:1)自我管理能力。教育結(jié)束1個月后,采用SMSH進(jìn)行評價,包括伙伴關(guān)系(4個條目)、執(zhí)行自我管理(7個條目)、問題解決(5個條目)、情緒處理(4個條目)4個維度,共20個條目,采取Likert 4級評分,從不、極少、經(jīng)常、總是分別計1,2,3,4分,總分為80分;量表維度Cronbach′s α為0.703～0.862[5-6]。2)生活質(zhì)量。教育結(jié)束1個月后,采用腎臟疾病特異性調(diào)查表對維持性血液透析病人生活質(zhì)量進(jìn)行評價,包括軀體癥狀、軀體疲勞、抑郁、挫折、與他人關(guān)系5個維度,共26個條目,采用Likert 7級評分,其中“無”為1分,“總是”為7分,分值范圍為1～7分,量表總分為26～182分,評分大小與生活質(zhì)量高低一致;量表Cronbach′s α系數(shù)為0.852[7-8]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 兩組病人一般資料比較

兩組病人性別、年齡、文化程度、疾病類型、透析年限、有無并發(fā)癥、家庭人均月收入、疲乏狀況比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

表1 兩組病人一般資料比較

2.2 兩組病人自我管理能力比較(見表2)

表2 兩組病人自我管理能力比較 單位:分

2.3 兩組病人生活質(zhì)量比較(見表3)

表3 兩組病人生活質(zhì)量比較 單位:分

3 討論

流行病學(xué)調(diào)查顯示,我國終末期腎病病人高達(dá)200萬例,對維持性血液透析治療需求極大,但因疾病、治療及并發(fā)癥等因素影響,多數(shù)病人透析治療期生活質(zhì)量不佳[9-10]。翟從芳等[11-13]研究顯示,維持性血液透析病人生活質(zhì)量受睡眠、基礎(chǔ)疾病、疾病認(rèn)知等因素影響,臨床應(yīng)加強(qiáng)健康教育,提升病人自我管理能力,進(jìn)而提高生活質(zhì)量。

3.1 康復(fù)樹涂鴉秀可改善自我管理行為

本研究在維持性血液透析病人中應(yīng)用康復(fù)樹涂鴉秀,統(tǒng)計結(jié)果顯示,觀察組SMSH各維度評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究面向維持性血液透析治療病人開展維持性血液透析健康認(rèn)知調(diào)查,明確病人對疾病、治療、并發(fā)癥、康復(fù)自護(hù)及預(yù)后5方面知識的掌握情況,據(jù)此確定健康教育要點(diǎn),繪制維持性血液透析康復(fù)樹,并通過維持性血液透析康復(fù)樹涂鴉實(shí)現(xiàn)打卡學(xué)習(xí),并對學(xué)習(xí)效果進(jìn)行自我評價,便于護(hù)理人員掌握病人學(xué)習(xí)狀態(tài),制訂強(qiáng)化學(xué)習(xí)方案,能保證健康教育針對性,強(qiáng)化教育效果,有助于增強(qiáng)病人執(zhí)行自我管理、解決相關(guān)問題、處理自我情緒的能力,進(jìn)而改善其自我管理行為[14-15]。王延玲等[16]在老年維持性血液透析病人中應(yīng)用聚焦解決模式下健康教育,教育內(nèi)容與本研究基本一致,結(jié)果顯示,干預(yù)組病人對血液透析知識的掌握、護(hù)理依從性及自我管理能力顯著優(yōu)于對照組,提示健康教育可提升病人自我管理能力,與本研究結(jié)論一致。

3.2 康復(fù)樹涂鴉秀有助于提高生活質(zhì)量

本研究在維持性血液透析病人中應(yīng)用康復(fù)樹涂鴉秀,統(tǒng)計結(jié)果顯示,觀察組生活質(zhì)量腎臟疾病特異性調(diào)查表5個維度評分均高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。黃春霞等[17]研究顯示,維持性血液透析病人生活質(zhì)量整體較差,且以生理健康、心理健康維度表現(xiàn)最為明顯,而劉媛媛等[18-19]研究顯示,營養(yǎng)狀況、衰弱等并發(fā)癥均與維持性血液透析病人生活質(zhì)量有相關(guān)性。本研究通過康復(fù)樹涂鴉秀向病人介紹了維持性血液透析病人中常見并發(fā)癥、并發(fā)癥發(fā)生率、并發(fā)癥癥狀表現(xiàn)、并發(fā)癥危害、并發(fā)癥預(yù)防護(hù)理,能強(qiáng)化病人對并發(fā)癥風(fēng)險及預(yù)防護(hù)理的認(rèn)知,可提升其護(hù)理配合度,改善預(yù)防護(hù)理效果,有助于緩解軀體癥狀,進(jìn)而改善生活質(zhì)量。此外,研究通過康復(fù)樹涂鴉秀向病人介紹了疾病知識、治療方法、并發(fā)癥管理、康復(fù)自護(hù)、預(yù)后效果,有助于病人對疾病、治療及護(hù)理形成全面認(rèn)知,形成對預(yù)后的客觀認(rèn)識,進(jìn)而緩解負(fù)性情緒,改善病人生活質(zhì)量。

綜上所述,康復(fù)樹涂鴉秀在維持性血液透析病人中的應(yīng)用,能強(qiáng)化病人對疾病、治療等健康知識的認(rèn)知,可規(guī)范病人透析治療期間自我管理行為,有助于提高病人生活質(zhì)量。