何秀麗,韓慶慧,宋 娜*

1.泰安市立醫(yī)院,山東 271000;2.山東省泰安八十八醫(yī)院

終末期腎臟疾病病人中有80%的人群選擇維持性血液透析(maintenance hemodialysis,MHD)作為治療方案[1-2]。2016年報(bào)道顯示國內(nèi)有38.5多萬例進(jìn)行血液透析[3]。有效評(píng)估MHD病人透析治療期間液體攝入量的指標(biāo)是體重的增加,增加值不能超過干體重的3%～5%[4],透析間期體重增加值/干體重比值達(dá)到6%～7%時(shí),會(huì)增加病人動(dòng)靜脈內(nèi)瘺堵塞的風(fēng)險(xiǎn),進(jìn)而會(huì)使病人的生存質(zhì)量受到影響[5],因此,MHD病人體重管理是病人管理的重要方面。國外文獻(xiàn)報(bào)道,從心理學(xué)角度構(gòu)建的健康行為改變理論從心理方面進(jìn)行構(gòu)建,尤其是以理論為基礎(chǔ)的能更好地預(yù)防并干預(yù)健康行為[6]。健康行為改變整合理論(integrated theory of health behaviour change,ITHBC)主要用于指導(dǎo)其改變不良行為,建立健康的行為,并能使其保持下去,進(jìn)而提高生存質(zhì)量。ITHBC是由美國專家Ryan[7]將多種常見的與健康行為改變相關(guān)的理論模式結(jié)合在一起,使醫(yī)護(hù)人員能夠掌握病人行為是如何改變的,并能使其認(rèn)識(shí)到醫(yī)護(hù)人員在這個(gè)改變的歷程中所起到的關(guān)鍵性作用,從而能夠真正地為病人提供更科學(xué)、更有效的教育引導(dǎo),促進(jìn)病人建立并保持健康行為[8]。目前ITHBC理論已應(yīng)用于多種疾病的康復(fù)過程中(如心臟病、腦卒中等),均有明顯效果[9],而應(yīng)用于MHD病人體重管理方面的研究鮮少,本研究將基于ITHBC理論干預(yù)方案應(yīng)用于MHD病人,探究該方案對(duì)病人體重管理的影響,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年2月—2021年2月在本院行MHD治療的病人。納入標(biāo)準(zhǔn):1)行規(guī)律MHD病人,年齡為18～65歲;2)在本透析室行>1年MHD者;3)門診治療者;4)意識(shí)清楚,智力正常者;5)自愿配合者。排除標(biāo)準(zhǔn):1)無法溝通者;2)思覺失調(diào)癥者。按照隨機(jī)分組方法將病人分為觀察組與對(duì)照組,各40例,兩組病人的一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組MHD病人一般資料比較

1.2 方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)護(hù)理干預(yù),包括飲食和飲水量、體重控制、日常生活的護(hù)理等指導(dǎo)。觀察組進(jìn)行基于ITHBC理論的綜合干預(yù)。具體措施:1)個(gè)體化評(píng)估。病人在透析過程中進(jìn)行訪談20～30 min,了解其對(duì)透析治療的認(rèn)知度,飲食和飲水量、體重控制的措施、居家活動(dòng)情況,分析現(xiàn)存的危險(xiǎn)因素制定針對(duì)性的干預(yù)措施及目標(biāo)。2)知識(shí)與信念宣教。開展小講堂介紹血液透析的基本原理、常見的各種并發(fā)癥,使病人對(duì)透析治療方案能夠建立正確的認(rèn)知,減少恐懼感;了解病人的飲食習(xí)慣,如病人喜歡喝茶、喝粥、口味重,體重控制中遇到的各種問題等,針對(duì)不正確的行為習(xí)慣進(jìn)行重點(diǎn)教育。借助“榜樣”的力量,找體重控制合格、自我要求嚴(yán)格的病人現(xiàn)身說法,提高病人自我控制體重的信心,通過臨床案例告知病人體重控制超標(biāo)的危害及后果,提高病人的危機(jī)意識(shí)。每月組織3節(jié)小講堂(包括1節(jié)信念教育和2節(jié)知識(shí)宣教,每節(jié)30～40 min)。3)健康行為計(jì)劃的實(shí)施。在透析過程中根據(jù)病人目前的體重控制狀況、行為方式等,分析影響病人控制體重行為的各種危險(xiǎn)因素,針對(duì)不同病人出現(xiàn)的問題進(jìn)行分析指導(dǎo),利用實(shí)物模型教會(huì)病人掌握每種食物的實(shí)際含水量,教會(huì)病人在日常生活中如何合理搭配食物和水來控制體重增長。指導(dǎo)病人制定管理體重的具體目標(biāo),養(yǎng)成記體重日記的好習(xí)慣,將計(jì)劃和日記每周通過微信發(fā)送給責(zé)任護(hù)士或?qū)⒓堎|(zhì)版帶到透析室,護(hù)士每周進(jìn)行檢查監(jiān)督并將體重控制不達(dá)標(biāo)的列為重點(diǎn)對(duì)象,進(jìn)行重點(diǎn)教育。4)加強(qiáng)社會(huì)支持。充分調(diào)動(dòng)家屬參與的積極性,強(qiáng)調(diào)家屬對(duì)病人行為控制的重要性,使其居家的整體管理水平得到提升,健康行為能夠做到居家的有效保持。了解病人家庭的烹飪喜好,及時(shí)糾正不正確的烹飪習(xí)慣,教會(huì)病人及家屬烹飪過程中控制水分?jǐn)z入的小技巧,讓病人及家屬掌握家庭常用調(diào)味品的含鹽量,以及限鹽的烹飪技巧。5)居家管理。通過線上微信群講解并發(fā)送小視頻,定期普及治療和護(hù)理及飲食相關(guān)知識(shí)鏈接,鼓勵(lì)家屬監(jiān)督其一日三餐及服藥情況、每日體重的稱量及目標(biāo)達(dá)標(biāo)情況并做好日記,提高其自我管理行為。

1.3 觀察指標(biāo)

1)體重控制情況:比較兩組干預(yù)前和干預(yù)3個(gè)月后透析間期體重增加百分率。2)體重管理行為:采用童赟等[10]設(shè)計(jì)的體重管理量表對(duì)兩組病人體重管理行為進(jìn)行比較,量表包括飲食行為、情緒行為、一般狀態(tài)管理及運(yùn)動(dòng)行為。飲食行為包括飲食量控制和飲水量控制;情緒行為包括心理活動(dòng)管理、伙伴關(guān)系和情緒處理;一般狀態(tài)管理及運(yùn)動(dòng)行為包括一般狀態(tài)管理和軀體活動(dòng)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法,“絕不”“偶爾”“有些時(shí)候”“大多數(shù)時(shí)候”“總是”依次計(jì)1,2,3,4,5分,量表總分為42～210分。得分越高表示體重控制行為越好。量表的信度系數(shù)為0.913,內(nèi)容效度系數(shù)為0.836。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 病人體重控制情況(見表2)

表2 兩組MHD病人干預(yù)前后體重增加百分率比較 單位:%

2.2 病人體重管理行為(見表3)

表3 兩組MHD病人干預(yù)前后體重管理行為的比較 單位:分

3 討論

3.1 基于ITHBC理論的干預(yù)方案可以使MHD病人的體重得到有效的控制

MHD病人透析間期體重增加超過干體重的3%～5%,高達(dá)63.31%[11],本研究病人在干預(yù)前體重控制情況與陳勇等[11]的研究結(jié)果一致。MHD病人體內(nèi)容量負(fù)荷過重會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、肺水腫、高血壓等并發(fā)癥[12],體重管理在很大程度上考驗(yàn)病人的自我管理及依從性行為[13]。臨床常用體重增長率來評(píng)估病人的容量負(fù)荷狀況[14]。體重管理過程并不簡單,這需要專業(yè)人員的正確引導(dǎo),加上來自醫(yī)院及家庭的全方位支持才可以使病人的體重管理行為能夠建立起來并能持久堅(jiān)持。本研究結(jié)果顯示,觀察組病人干預(yù)3個(gè)月后的體重增加百分率(4.21%±1.58%)低于對(duì)照組(5.02%±1.45%),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。ITHBC理論是以病人的疾病管理作為主體,讓病人主動(dòng)發(fā)現(xiàn)自身潛在的危險(xiǎn)要素,指導(dǎo)病人建立目標(biāo)規(guī)劃,提高其自我效能以建立健康的管理行為[8],該理論在自我效能的提升以及健康行為的管理方面是非常有效的[15-16]。本研究通過對(duì)透析病人進(jìn)行個(gè)體化評(píng)估,了解其飲食習(xí)慣、運(yùn)動(dòng)規(guī)律、認(rèn)知程度、家庭支持情況等影響體重控制行為的因素,幫助其制定體重控制的周目標(biāo),監(jiān)督其體重日記記錄執(zhí)行情況,并進(jìn)行有針對(duì)性的指導(dǎo)教育,使病人對(duì)正確管理體重有了正確的知識(shí)和信念,通過完成近期目標(biāo)提高其成就感,成為下一目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)動(dòng)機(jī)[17],增強(qiáng)其自我效能感,幫助其建立健康的行為,使體重能夠得到有效的控制,提高自我管理行為,與陳府芳等[18]的相關(guān)研究一致。

3.2 基于ITHBC理論的干預(yù)方案可以有效提高M(jìn)HD病人的體重管理行為

基于ITHBC理論,通過訪談、知識(shí)宣教、體重日記、微信反饋等形式對(duì)病人進(jìn)行監(jiān)督指導(dǎo),幫助其建立正確的認(rèn)知,幫助其認(rèn)識(shí)到體重控制的重要性,并了解體重控制的方法,通過信念教育,強(qiáng)化了病人的危機(jī)感,提高其自我管理行為的積極性。結(jié)合病人體重控制程度及存在的危險(xiǎn)因素,制定體重管理的個(gè)性化方案,共同參與幫助其培養(yǎng)健康的自我管理行為,并且加強(qiáng)社會(huì)支持,增強(qiáng)對(duì)病人進(jìn)行院外管理,提高家屬的參與積極性,使病人的居家自我管理意識(shí)增強(qiáng),進(jìn)一步使其健康行為能夠得到有效的建立并維持。本研究顯示,干預(yù)后觀察組的飲食行為、一般狀態(tài)管理及運(yùn)動(dòng)行為以及體重管理行為總分均高于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說明基于ITHBC理論的干預(yù)方案可以提高M(jìn)HD病人的體重管理行為,并能使其體重得到有效的控制,進(jìn)而提高其生存質(zhì)量。而本研究結(jié)果顯示,病人情緒行為的觀察組得分[(32.5±12.2)分]與對(duì)照組得分[(29.4±11.2)分]比較,得分雖有所提高,但兩組差異并不明顯(P=0.236),可能由于MHD病人需要每周幾次去醫(yī)院進(jìn)行治療,加之身體出現(xiàn)的各種并發(fā)癥及不適,來自身體及經(jīng)濟(jì)的壓力,無論對(duì)身體還是精神都是一個(gè)很大的負(fù)擔(dān)。MHD病人中有15%～52%存在負(fù)性情緒[19]。該研究對(duì)于慢性病病人來說,僅僅3個(gè)月的時(shí)間可能太短,很難從根本上去改變病人的心理壓力,不能有效幫助病人進(jìn)行有效的情緒管理,對(duì)情緒的干預(yù)不能達(dá)到理想的效果。因此,在以后的研究工作中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)該更加注重對(duì)病人的情緒管理,探尋病人情緒的突破口,必要時(shí)考慮心理健康咨詢師的加入,共同制定更全面更有針對(duì)性的干預(yù)方案,使病人的情緒管理行為能夠得到有效提高。

4 小結(jié)

ITHBC是一個(gè)循環(huán)、動(dòng)態(tài)的過程,作為一種中間型理論具有較好的基礎(chǔ),在指導(dǎo)病人健康行為改變方面效果比較明顯[8]。本研究基于ITHBC理論的干預(yù)方案可以提高維持性血液透析病人的體重管理行為,并能使其體重得到有效的控制,進(jìn)而提高其生存質(zhì)量?？赡苡捎诟深A(yù)時(shí)間太短,病人情緒管理方面雖然有提高,但是效果不理想,在以后的研究工作中,會(huì)更加關(guān)注病人情緒管理方面,邀請(qǐng)心理健康咨詢師的加入,不斷改進(jìn)干預(yù)方案,提高病人生存質(zhì)量。