林美蝦,黃鈺峰,羅丹丹

廈門大學(xué)附屬婦女兒童醫(yī)院(廈門市婦幼保健院),福建 361001

尿道下裂是由于尿路及外生殖器發(fā)育不全導(dǎo)致的先天性的陰莖畸形[1],是一種常見的先天畸形,主要表現(xiàn)為尿道開口的位置異常,包皮在陰莖背側(cè)的堆積及陰莖腹側(cè)的缺如,且多數(shù)患兒伴有不同程度的陰莖下彎。近10年來新生兒尿道下裂的發(fā)病率為0.3%～0.7%[2-4],存在著地理、地區(qū)和種族差異,且近年來有上升的趨勢。目前尿道下裂患兒均須采用手術(shù)治療,重建尿道使陰莖伸直,將尿道口移至正常位置[5],術(shù)后常規(guī)留置尿管,但大多數(shù)患兒年齡較低,無法長時間適應(yīng)術(shù)后臥床休息,加上手術(shù)的切口出現(xiàn)疼痛及不適感,導(dǎo)致患兒出現(xiàn)哭鬧、對切口進行無意識的抓撓,嚴重者造成尿管的脫落,因此,需對該類患兒采取身體約束,但約束容易造成二次傷害[6],且對約束者及家屬帶來部分生理、心理甚至社會功能方面的不良影響[7-8]。為降低患兒身體約束率,改善術(shù)后護理,本研究設(shè)計了一款可收縮的新型防護架,根據(jù)患兒體型進行適當調(diào)節(jié),臨床應(yīng)用效果滿意。本設(shè)計已獲國家實用新型專利證書,專利號為ZL 2020 2 1313856.1?，F(xiàn)報道如下。

1 材料及制作

該防護架的框架由固定支架、固定防護板、活動防護板及手機平板支架構(gòu)成。固定支架采用輕便、支撐力度好的中空不銹鋼鋼管為主要材料;固定防護板采用磁吸白板;活動防護板及手機平板支架采用的是PVC材料及金屬配件制成,見圖1。使用時根據(jù)患兒體型大小,左右調(diào)節(jié)閥調(diào)整活動防護板的寬度,上下調(diào)節(jié)閥調(diào)整活動防護板的高度,見圖2。固定防護板為該防護架的最大適用尺度,調(diào)整好活動防護板使其適合患兒腰腹部,既不能太寬松使患兒易夠著傷口及尿管,又不太緊導(dǎo)致患兒不適。蓋被直接蓋在固定支架上,患兒可在固定防護板粘貼磁吸玩具、畫畫,或嵌入樂高板拼搭樂高玩具,甚至可以在手機平板支架上固定手機平板等電子產(chǎn)品播放患兒喜歡的節(jié)目。

1—手機平板支架;2—固定支架;3—固定防滑板;4—活動防護板。圖1 防護架正面示意圖

1—上下調(diào)節(jié)閥;2—左右調(diào)節(jié)閥。圖2 防護架背面示意圖

2 臨床應(yīng)用

2.1 一般資料

選取2020年6月—2021年5月在我院就診的尿道下裂患兒238例。采用隨機數(shù)字表分成對照組和干預(yù)組,各119例。納入標準:1)符合尿道下裂診斷標準并行尿道重建術(shù)術(shù)后;2)簽署知情同意書。排除標準:1)術(shù)后有嚴重的并發(fā)癥;2)合并其他疾病;3)有精神病史或意識障礙者;4)不愿意參與干預(yù)研究者。兩組患兒基本資料比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

表1 兩組患兒基本資料比較

2.2 干預(yù)方法

兩組患兒術(shù)后均進行常規(guī)小兒外科術(shù)后護理,密切觀察患兒陰莖頭血運、尿量等,對照組采用普通支被架支持蓋被,防止蓋被壓迫傷口,嚴格觀察皮膚膚色、血運,根據(jù)需要采用四肢約束預(yù)防非計劃拔管。干預(yù)組采用自制可調(diào)式下體防護架,使用方法:先將可調(diào)節(jié)防護架罩住患兒下體,其次根據(jù)患兒的體型需要左右調(diào)節(jié)其擋板拱門寬度,上方調(diào)節(jié)拱門的高度,使其適合患兒,既不壓迫腹部,又避免患兒觸碰尿管,然后將被子蓋于支被架上方,待患兒病情穩(wěn)定,拔管后將支被架收回消毒,并定點存放。

2.3 觀察指標

比較兩組尿道下裂患兒術(shù)后的舒適度、非計劃拔管率、身體約束率、患兒家長及護理人員使用滿意度。1)患兒舒適度采用視覺模擬評分方法(Visual Analogue Scale,VAS)進行評價,由專職護士分別在干預(yù)前、術(shù)后7 d、術(shù)后14 d時,指導(dǎo)患兒家屬根據(jù)患兒的行為表現(xiàn)在0(左)～10(右)的模擬標尺上進行打分,分數(shù)越高舒適程度越低,4分以上可認為患兒處于不舒適的狀態(tài)[9]。2)非計劃拔管率:非計劃拔管率=(非計劃拔管例次數(shù)/同期導(dǎo)尿管留置總?cè)諗?shù))×100%。3)身體約束率:住院患兒身體約束率=(同期住院患兒約束具使用天數(shù)/同期住院患兒人日數(shù))×100%。4)患兒家屬及護理人員滿意度:采用自行設(shè)計的問卷進行評價,內(nèi)容包括使用穩(wěn)定性、美觀性、有效性等5個條目,由護士和患兒家屬根據(jù)使用體驗進行滿意率評價,護士在活動結(jié)束時由護士長統(tǒng)一發(fā)放問卷,患兒家長在患兒出院前1 d由責任護士通過信息平臺推送問卷。采用Likert 5級評分法[10],非常滿意、滿意、一般、不滿意、非常不滿意分別對應(yīng)5,4,3,2,1分,評分越高,表示滿意度越高?；純杭覍俟舶l(fā)放問卷238份,回收238份,有效回收率為100%,向護理人員發(fā)放問卷22份,回收22份,有效回收率為100%。

2.4 統(tǒng)計學(xué)方法

3 結(jié)果

3.1 身體約束率

組間比較結(jié)果顯示:干預(yù)后干預(yù)組病人的7 d、14 d約束率低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

表2 兩組患兒舒適度、非計劃拔管率、身體約束率比較

3.2 舒適度

組間比較結(jié)果顯示:干預(yù)前兩組病人舒適度評分比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)后干預(yù)組病人7 d、14 d舒適度評分低于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),見表2。

3.3 非計劃拔管率(見表2)

3.4 患兒家長及護理人員使用滿意度(見表3、表4)

表3 患兒家長滿意得分比較 單位:分

表4 護理人員滿意得分比較 單位:分

4 討論

4.1 新型防護架能降低患兒身體約束率

傳統(tǒng)防護架用來支撐被褥,避免重力作用對患兒傷口的壓迫,但無法避免患兒在休息活動、睡眠、無意識狀態(tài)下觸碰術(shù)區(qū),牽拉尿道支架管。同時尿道下裂手術(shù)患兒的年齡較多集中在1～3歲,有趴睡的習慣。醫(yī)護人員為避免患兒無意識地觸碰傷口、牽拉尿道支架管或趴睡壓迫傷口導(dǎo)致的二次傷害,大部分選擇使用四肢約束。本研究中干預(yù)組使用新型防護架,其術(shù)后身體約束率低于對照組(P<0.05),主要是因為新型防護架前方的擋板使得患兒的手不能輕易觸碰到傷口或牽拉尿管,患兒家屬及醫(yī)護人員不用擔心非計劃拔管,從而減少四肢約束的使用。兒科護理中使用身體約束普遍存在,呼吁專業(yè)人員多進行培訓(xùn),以找到強有力的約束的替代辦法[11]。該新型防護架作為約束替代,適用于尿道下裂患兒,減少了此類患兒的身體約束率。

4.2 新型防護架能提高患兒舒適度,減少非計劃拔管和提高患兒家長滿意度

本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患兒的舒適度和患兒家長滿意度較對照組均有所提高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。大部分尿道下裂手術(shù)的患兒年齡在1～3歲,處于活潑好動,又無法充分溝通,在實際治療護理工作中依從性差,普通支被架使用過程,家屬擔心患兒抓撓傷口或是誤拔尿管,經(jīng)常給予四肢約束。而本研究新型防護架通過添加可調(diào)節(jié)擋板,在保護術(shù)區(qū)的基礎(chǔ)上,解放患兒雙手,增加患兒的舒適性,一定程度減輕約束給患兒及其家長帶來的身體及心理負擔。防護架擋板為磁吸白板,患兒可以在白板上畫畫、涂鴉、使用一些磁性玩具等進行一些系列活動,且擋板上方安有支架可放置電子設(shè)備讓患兒進行電子娛樂活動,轉(zhuǎn)移患兒注意力,以減輕手術(shù)傷口帶來的疼痛等不適感,避免患兒煩躁、焦慮甚至持續(xù)哭鬧,從而降低了非計劃拔管率。魯志卉等[12]也認為焦慮、煩躁等不良情緒會導(dǎo)致非計劃拔管的可能。同時便于家長照顧患兒,提升親子互動體驗感,從而提高患兒家屬對護理工作的配合度,增加醫(yī)患信任度[13],有利于提升患兒家長滿意度。

4.3 可調(diào)式下體防護架能提高護理人員使用滿意度

可調(diào)式下體防護架的使用可去除患兒肢體約束,減少約束護理時間,按約束護理常規(guī),要求約束患兒2 h放松3～5 min[14],并觀察約束部位皮膚情況,預(yù)防約束皮膚損傷等并發(fā)癥,而使用該防護架很大程度上減輕護理人員的工作量,改善患兒的不良情緒,進而增進與患兒及患兒家屬之間的聯(lián)系,便于開展之后的護理工作?？烧{(diào)式下體防護架的使用便于醫(yī)生及護士及時觀察患兒的手術(shù)傷口,且防護架操作便捷極易上手,使用后的維護工作簡單,大大提高護理人員的滿意度。

5 小結(jié)

本研究結(jié)果顯示,可調(diào)式下體防護架可降低患兒身體約束率,減少非計劃拔管,增加患兒舒適度,提高患兒家長及護理人員的滿意度。本研究只在單中心單一小兒外科尿道下裂患兒中應(yīng)用。針對在腹部及下肢留置管路、氣管插管、氣管切開、無法用語言溝通的病人中均可應(yīng)用,故下一步將在多中心、多科室進行臨床研究及探討,使得該防護架更加完善。其次該防護架在材料上有更多的選擇,可用鋁合金、碳纖維、樹脂等質(zhì)地堅硬且質(zhì)量較輕等材料代替,未來在自動調(diào)節(jié)、娛樂功能等方向進行下一步設(shè)計改進。