王熙婷,白陽娟,嚴 晗,譚鈞旸,胡秋蘭

昆明醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院,云南 650032

《中國心血管健康與疾病》報告顯示,心血管疾病的患病率和發(fā)病率在持續(xù)增高,已成為居民死亡的首要原因,其中冠心病(coronary heart disease,CHD)高達1 139萬例,60歲以上人群冠心病患病率為2.78%[1]。在人口老齡化日益嚴峻的進程里,衰弱這一概念被提出。衰弱是指老年人生理儲備下降導致的機體易損性增加、抗應激能力減退的狀態(tài)或綜合征[2]。由于衰弱與老年冠心病有著共同的發(fā)病基礎,所以衰弱常與冠心病共存[3]。有研究顯示,冠心病病人衰弱發(fā)生率高達58.3%,同時冠心病衰弱可使病人發(fā)生不良結局的風險增加,包括生活質量下降、住院時間延長、住院率及死亡率顯著升高,但及時的衰弱干預可以限制或逆轉老年冠心病病人的衰弱狀態(tài)[4-5]。因此,明確識別衰弱發(fā)生的影響因素,對可控制的因素加以預防及干預是進行衰弱管理的關鍵[6],對于冠心病病人衰弱的管理也具有重要的臨床意義。國內(nèi)外已開展了冠心病病人衰弱的現(xiàn)狀及影響因素的研究,但研究結果不盡相同且多為原始研究。鑒于此,本研究旨在系統(tǒng)評價冠心病病人衰弱的發(fā)生率和影響因素,為識別冠心病病人衰弱的發(fā)生、制定臨床干預和管理措施提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 明確研究問題

根據(jù)PEO原則,P:確診為冠心病的老年病人;E:影響因素、相關因素、危險因素、保護因素;O:衰弱、老年衰弱綜合征。

1.2 文獻檢索

計算機檢索中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫、PubMed、Web of Science、EMbase、FMRS、CINAHL。檢索時限為建庫至2022年5月,檢索詞為主題詞和自由詞相組合。中文檢索詞為:“冠心病/冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”“衰弱/老年衰弱綜合征/虛弱”“影響因素/相關因素/危險因素/保護因素”;英文檢索詞為:“coronary heart disease/coronary disease/CHD”“frail*/frailty/frailty syndrome”“relevant factors/associate factors/influence*/risk factor*”。并以滾雪球的方式追溯納入研究的參考文獻以避免遺漏。

1.3 文獻納入與排除標準

1.3.1 納入標準

1)研究人群為年齡≥60歲的老年人并被明確診斷為冠心病病人;2)研究內(nèi)容為冠心病病人衰弱的影響因素或預測因素;3)文獻中明確了衰弱的評估工具或診斷標準。

1.3.2 排除標準

1)重復文獻、綜述或個案報道;2)無法獲取全文,語種為非中文或非英文文獻;3)原始研究中信息不全或數(shù)據(jù)無法獲取。

1.4 文獻篩選和資料提取

由2名經(jīng)過循證護理培訓的研究者獨立根據(jù)納入和排除標準對所檢索文獻進行篩選和資料提取,最后進行交叉核對,有分歧時進行討論決定。提取內(nèi)容包括第一作者、發(fā)表年份、國家及地區(qū)、研究設計類型、樣本量、研究對象來源、衰弱評估工具、影響因素。

1.5 文獻質量評價

病例對照研究和隊列研究的偏倚風險評價采用紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[7],NOS包括研究人群選擇、組間可比性、暴露因素3個部分,滿分為9分?？偡帧?分認為文獻質量較高。橫斷面研究采用目前國際通用的美國醫(yī)療保健研究與質量局制定的觀察性研究評價工具(Agency for Healthcare Research and Quality,AHRQ)[7],該工具包含11個條目,分別用“是”“否”“不清楚”作答。回答“否”或“不清楚”計0分,回答“是”計1分,條目總分為11分,0～3分為低質量,4～7分為中等質量,8～11分為高質量。該過程由2名經(jīng)過循證護理培訓的研究者獨立進行,并對結果交叉核對。如果存在分歧,則通過征求第3名研究者進行討論決定。

1.6 統(tǒng)計學方法

使用Stata 15.1和RevMan 5.4軟件分別對老年冠心病病人衰弱發(fā)生率和影響因素進行Meta分析,統(tǒng)計效應指標為比值比(odds ratio,OR)及95%置信區(qū)間(confidence interval,CI),根據(jù)I2判斷異質性,當P>0.1且I2≤50%時,表示研究間有同質性,采用固定效應模型進行Meta分析;當P<0.1且I2>50%時,表示納入的研究間存在較大的異質性,采用隨機效應模型進行Meta分析。當研究間異質性較大時,通過改變數(shù)據(jù)分析模型進行敏感性分析,以檢驗Meta分析結果的穩(wěn)定性。當納入文獻數(shù)≥10篇,采用Stata 15.1軟件進行Begg′s檢驗法和漏斗圖繪制,描述其發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻篩選流程及結果(見圖1)

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入研究的基本特征和方法學質量評價

本研究共納入21項研究,其中病例對照研究2項,隊列研究3項,橫斷面研究16項?？倶颖玖? 576例,累計對照組4 100例,病例組2 476例。研究發(fā)表時間為2015—2022年,其中納入的12項研究的文獻質量為高質量,9項研究的文獻質量為中等質量。納入研究的基本特征及方法學質量評價結果見表1。本研究所納入的21項研究中提及多種影響冠心病病人衰弱的因素,但鑒于對部分影響因素的研究比較單一,本研究只提取有3項及以上研究,且研究方法為多因素線性回歸,研究結果可獲取或轉化的影響因素做Meta分析,共計10個因素,其余影響因素采用描述性分析。

表1 納入研究的基本特征及方法學質量評價

2.3 Meta分析結果

2.3.1 衰弱發(fā)生率

對納入21項研究的原始數(shù)據(jù)老年冠心病病人衰弱發(fā)生率使用Stata 15.1軟件進行D′Agostion檢驗,結果顯示,P=0.091 5,符合正態(tài)分布。經(jīng)異質性檢驗,I2=99.0%,P<0.001,異質性較大,采用隨機效應模型進行Meta分析,結果顯示,總樣本量6 576例,其中發(fā)生衰弱2 476例,發(fā)生率為43.3%[95%CI(33.0%,53.5%)],見圖2。

圖2 冠心病病人衰弱檢出率的Meta分析森林圖

2.3.2 冠心病衰弱的影響因素

本研究共納入年齡(增齡、高齡)、營養(yǎng)狀況(營養(yǎng)不良)、缺乏運動、多病共存(高血壓、心功能不全)、睡眠障礙、抑郁、文化程度等7個影響因素,其中增齡、營養(yǎng)不良、多病共存、高血壓、心功能不全、睡眠障礙、抑郁、文化程度等的研究異質性在可接受的范圍內(nèi),因此,采用固定效應模型進行分析,高齡和缺乏運動等影響因素存在明顯的異質性,因此,采用隨機效應模型進行分析,見表2。

表2 老年冠心病病人衰弱影響因素的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚

以冠心病衰弱總檢出率為指標進行Begg′s檢驗法和漏斗圖繪制,P>0.05,且漏斗圖對稱性較好,提示存在發(fā)表偏倚的可能性較小。見圖4。

圖4 冠心病衰弱檢出率漏斗圖

3 討論

3.1 冠心病衰弱發(fā)生率

隨機效應模型Meta分析結果顯示,老年冠心病病人衰弱檢出率為43.30%[95%CI(33.0%,53.5%)]。該研究結果顯示,老年冠心病病人衰弱發(fā)生率較高。田鵬等[3]的研究也表明了我國老年衰弱患病率較高。在老年冠心病病人中,衰弱的發(fā)生往往更高,同時衰弱是其短期和長期預后不良的獨立預測因素[29],因此,提示醫(yī)務人員應重視老年冠心病病人的衰弱狀況,正確評估衰弱并及時進行衰弱的管理和干預。

3.2 冠心病病人衰弱影響因素

3.2.1 人口社會學因素

本研究結果顯示年齡和文化程度是老年冠心病病人衰弱的影響因素。在年齡這一因素中,增齡和高齡是危險因素,該研究結果與既往研究結果[2]一致,衰弱的患病率隨增齡逐漸上升,這與增齡導致的相關器官退行性變和儲備能力下降有關[30]。同時隨著年齡的增加,有保護心血管系統(tǒng)和認知功能的睪酮會減少[31],當睪酮水平逐年下降時,老年人罹患心血管疾病和發(fā)生認知障礙的概率也相應增高。以往的研究中證明,認知衰弱也是老年衰弱的一部分,高齡是老年人發(fā)生認知衰弱的危險因素[32]。該結論與本研究所納入的3項研究[19-20,23]的研究結果具有一致性,均發(fā)現(xiàn)認知功能對冠心病病人衰弱的發(fā)生有關鍵作用。提示高齡、認知障礙的老年冠心病病人是發(fā)生衰弱的高危人群,需要對其進行必要的衰弱評估。除年齡外,本研究結果顯示文化程度高是老年冠心病病人衰弱的保護因素,有研究結果顯示病人的文化程度以及自我健康行為與衰弱的發(fā)生密切相關,文化程度低的老年人更容易發(fā)生認知衰弱,并指出可能是因為文化程度較低的老年人知識儲備不足,導致此類人群的健康自我評估能力和健康行為較為欠缺[33]。因此,需對老年冠心病人群進行個體化的健康教育,提高其健康知識儲備,促進健康行為以減少衰弱的發(fā)生。

3.2.2 疾病因素

本研究結果顯示多病共存是老年冠心病病人衰弱的重要影響因素,其中合并高血壓、心力衰竭是Meta分析有意義的危險因素,這與王巧稚等[33]的研究結果一致。Newman等[34]的研究結果顯示,心血管疾病和部分共患病與動脈粥樣硬化有關,動脈粥樣硬化可致全身代謝和其他病理生理變化,從而使衰弱的臨床表現(xiàn)得以顯現(xiàn),這一機制佐證了本研究結果。在多病共存的研究中,顯示老年人合并糖尿病、慢性腎功能不全、腦卒中、慢性阻塞性肺疾病及腫瘤也是危險因素之一,上述疾病均屬于老年人易患的慢性消耗性疾病,加速了各器官的功能衰退,從而導致衰弱發(fā)生。斐麗等[35]的研究也報道了以上疾病對衰弱的影響,并闡明了具體的機制。此外,由于多病共存常伴隨多重服藥,因此也需要重視老年病人用藥的管理[36-37]。鑒于此,臨床應對冠心病人群進行共病和用藥管理,科學管理高血壓、糖尿病等慢性疾病,嚴格遵守用藥原則,同時評估老年人用藥合理性,給予正確用藥指導。

3.2.3 精神心理因素

本研究結果顯示睡眠障礙是冠心病病人衰弱的危險因素,這與余靜雅等[38]的研究結果一致,老年人睡眠障礙與衰弱有關,這可能與老年人炎癥系統(tǒng)的改變有關,同時,內(nèi)分泌系統(tǒng)異常改變也可能是衰弱與睡眠障礙的中間調(diào)節(jié)機制。此外,本研究結果還顯示,抑郁是冠心病病人衰弱的危險因素。除抑郁外,也有研究表明焦慮是獨立的危險因素[9,39]。同時Riba等[40]指出,焦慮和抑郁均是心理痛苦的表現(xiàn)形式,也有研究證實心理痛苦在老年人中很常見[41],在晚年生活中往往會伴隨著失落感和孤獨感,冠心病病人心理健康水平普遍較低,這與本研究結果一致。因此,應重視老年冠心病病人的睡眠和心理狀況,必要時給予睡眠促進和心理調(diào)適。在本研究納入的文獻中,多數(shù)學者只用了焦慮抑郁量表衡量老年人的心理狀況,鮮有研究全面地評估老年冠心病病人心理痛苦狀況,這提示在臨床工作中,需重視老年冠心病病人的睡眠和心理狀況,在評估老年人心理狀況時,除了使用焦慮抑郁評分,還可以使用心理痛苦的測量工具來全面了解冠心病病人的心理健康,以及時地對其進行心理疏導。

3.2.4 個體因素

本研究Meta分析顯示缺乏運動是冠心病衰弱的危險因素,此外,在納入的研究中,李鑫等[17,21]通過測試手握力、步速、5次起坐時間、3 m起立-行走時間、不能完成全足距測試以及日常生活活動能力來反映病人的肌肉功能,結果顯示肌肉不良對于衰弱的發(fā)生有獨立意義。這可能是因為病人運動情況和肌肉功能反映了病人軀體功能和生理儲備情況,從而對衰弱的發(fā)生有預測作用。夏瑜等[4]的研究也證實了可通過運動維持肌力,從而改變冠心病病人的衰弱狀態(tài)。除缺乏運動,本研究結果還顯示營養(yǎng)不良也是衰弱的危險因素。Tay等[42]的研究結果表明營養(yǎng)不良和老年人衰弱的發(fā)生密切相關,有針對性的飲食干預能改善虛弱,與本研究結果一致。與此同時,張潔等[43]的研究結果也顯示,運動訓練結合營養(yǎng)干預可以改善老年人軀體功能及衰弱狀態(tài),因此,提示醫(yī)務工作者對冠心病人群進行營養(yǎng)干預和運動干預十分必要,并可將個性化的飲食和運動指導相結合,提供多因素干預。

3.2.5 社會支持及其他因素

本研究納入的多項研究[13,15,18-19]表明經(jīng)濟支持不足、老年人獨居的冠心病病人衰弱發(fā)生率更高,因樣本量不足,未做Meta分析。但病人的社會支持仍值得關注。這是因為老年人由于生理功能的下降和心理脆弱,往往需要良好的社會支持。楊云靜等[44]的研究結果表明,社會支持與冠心病病人的生活方式依從性和健康生活行為密切相關。耿圓圓等[45]的研究結果表明,較低的社會支持會增加衰弱的發(fā)生風險。因此在進行老年冠心病病人的衰弱管理時,對其進行社會支持的評估也尤為重要。此外,多項研究結果顯示,生化指標可作為獨立預測衰弱的影響因子[14,20,46-47],但因為本研究中納入研究[14,16,20,25]報道的生化指標不盡相同,因為未做Meta分析,不過也提示了醫(yī)務人員應及時關注老年冠心病病人各項生化指標,可采用臨床數(shù)據(jù)和生物標志物模型來評價衰弱,為識別和管理衰弱提供依據(jù)和借鑒。

4 小結

老年冠心病病人衰弱發(fā)生率較高。其中,年齡、缺乏運動、多病共存、抑郁、睡眠障礙、文化程度是老年冠心病衰弱的影響因素。醫(yī)務工作者應對冠心病病人加強衰弱的評估和篩查,并采取針對性措施盡早進行有效干預,改善病人臨床結局。本研究共納入21項研究,均明確了研究對象的納入和排除標準和衰弱的定義及診斷標準,且統(tǒng)計方法均是多因素Logistic回歸分析的研究,在一定程度上減少了混雜因素的影響;評價文獻時嚴格按照循證的方法進行質量評價,合并數(shù)據(jù)時顯示各研究間的異質性較低,因此,本研究的可信度相對較高。但是本研究納入的文獻均為觀察性研究,此類研究的因果論證強度相對較弱;其次本研究納入的研究多為國內(nèi)研究,國外研究較少,可能導致樣本代表性一般。此外,納入的21項研究中,由于對冠心病衰弱的測量方式不盡相同,在一定程度上影響了Meta分析結果的可靠性,但研究結果仍然可以為醫(yī)護人員制定衰弱的管理方案提供一定借鑒和幫助。