龍葉運,陳志美,肖麗娜,,劉 佳*,周 靜,孫 秋,楊淑芬

1.貴州中醫(yī)藥大學(xué)護理學(xué)院,貴州 550002;2.貴州中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院

30 d內(nèi)非計劃再入院是指病人出院后30 d內(nèi)因相同或相關(guān)疾病導(dǎo)致的無法預(yù)測的再次入院[1]。據(jù)Tsai等[2]報道,大手術(shù)病人出院后30 d內(nèi)大概7個人中就有1個人非計劃再入院。胃癌是發(fā)病率較高的惡性腫瘤之一,外科根治性手術(shù)是臨床治療胃癌病人的首選方式[3],該手術(shù)對機體的創(chuàng)傷較大、出血多,術(shù)后會出現(xiàn)一系列胃腸道等不適癥狀,延緩病人術(shù)后的恢復(fù)[4]。目前,腹腔鏡胃癌根治術(shù)已在臨床廣泛應(yīng)用[5],其具有出血少、住院時間短和進食時間早、加快術(shù)后恢復(fù)等優(yōu)勢[6]。但病人仍有再入院的風(fēng)險,Asaoka等[7]研究表明,腹腔鏡手術(shù)增加了病人的再入院率。非計劃再入院率作為評價醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的主要指標(biāo)[8],降低非計劃再入院率已被視為臨床護理和醫(yī)療保健的重點。因此,本研究對2000年1月—2022年10月發(fā)表的關(guān)于胃癌術(shù)后病人出院30 d內(nèi)非計劃再入院危險因素的文獻進行Meta分析,旨在明確胃癌術(shù)后病人出院30 d內(nèi)非計劃再入院的危險因素,降低其非計劃再入院率,以期為臨床治療胃癌術(shù)后病人出院30 d內(nèi)非計劃再入院提供相關(guān)循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、EMbase、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)等數(shù)據(jù)庫中關(guān)于胃癌術(shù)后病人出院30 d內(nèi)非計劃再入院危險因素的文獻。檢索時限為2000年1月—2022年10月。中文檢索詞為:“胃癌”“胃癌根治術(shù)”“非計劃再入院”“非計劃二次入院”“危險因素”“影響因素”;英文檢索詞為:“gastric carcinoma”“radical gastrectomy”“unplanned readmission”“unplanned secondary admission”“risk factors”“association factors”,采用關(guān)鍵詞與主題詞結(jié)合的方式。

1.2 文獻納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)公開發(fā)表的所有關(guān)于胃癌術(shù)后30 d內(nèi)非計劃再入院危險因素的分析性研究的一次文獻;2)分析資料完整,包括回顧性和前瞻性病例對照與隊列研究;3)研究結(jié)果可采用相應(yīng)的統(tǒng)計指標(biāo)表示,各研究文獻原始數(shù)據(jù)提供比值比(odds ratio,OR)及其95%置信區(qū)間(confidence interval,CI)或根據(jù)其提供的數(shù)據(jù)可以轉(zhuǎn)化為OR及其95%CI。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)動物實驗;2)綜述類文獻、病案報告或者文獻質(zhì)量差(<5分);3)樣本量<20例的文獻;4)相同作者相似內(nèi)容的重復(fù)報告、報告信息太少以及數(shù)據(jù)無法提取或缺失的文獻。

1.3 資料提取和質(zhì)量評價

由2名研究員通過閱讀一次性文獻標(biāo)題和摘要等進行篩選、資料提取并對所提取的一般資料和數(shù)據(jù)資料進行核對以確保無誤。文獻質(zhì)量評價采用紐卡斯?fàn)?渥太華量表(the Newcastle-Ottawa Scale,NOS)[9]。對于文獻質(zhì)量,若2名研究員評價結(jié)果產(chǎn)生不一致時經(jīng)過商討或與第3人協(xié)商裁決。評價結(jié)果滿分為9分,若評分≥7分為高質(zhì)量,<5分為質(zhì)量差,文獻被剔除。

1.4 數(shù)據(jù)分析

采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析,對OR和95%CI進行合并和計算。采用Q檢驗和I2檢驗進行異質(zhì)性分析,當(dāng)P≥0.1且I2≤50%,表明各研究間異質(zhì)性可接受,選擇固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量;當(dāng)P<0.1且I2>50%,表明各研究間異質(zhì)性較大,選擇隨機效應(yīng)模型合并效應(yīng)量。此外,對異質(zhì)性較大的文獻進行敏感性分析,從而確保研究的可靠性與穩(wěn)定性。因本研究納入文獻僅7篇文獻,根據(jù)Cochrane指南要求文獻所納入>10篇以上才可做發(fā)表偏倚,所以在本研究中未做風(fēng)險偏倚評估。

2 結(jié)果

2.1 文獻檢索結(jié)果及納入研究的基本情況

共檢索到相關(guān)文獻131篇,經(jīng)NoteExpress合并、去重及篩選后,最終納入7篇文獻,其中3篇英文文獻[10-12],4篇中文文獻[13-16]。研究人群來自于中國和日本,行胃癌手術(shù)病人共計3 132例,術(shù)后274例(8.75%)病人在出院30 d內(nèi)發(fā)生了非計劃再入院。文獻篩選流程及結(jié)果見圖1。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征

2.2 文獻質(zhì)量評價結(jié)果

文獻質(zhì)量評價采用NOS量表進行評價,1篇文獻評分為6分,2篇文獻評分為7分,4篇文獻評分結(jié)果為8分。見表1

2.3 異質(zhì)性檢驗結(jié)果

對各研究結(jié)果進行一致性檢驗,結(jié)果顯示NRS≥3分、肌肉減少癥、合并癥、術(shù)后并發(fā)癥無明顯的異質(zhì)性,故采用固定效應(yīng)模型進行OR值合并。

2.4 Meta分析結(jié)果

NRS≥3分、肌肉減少癥、合并癥(糖尿病、心血管疾病)和術(shù)后并發(fā)癥的研究異質(zhì)性可接受,因此,采用固定效應(yīng)模型合并效應(yīng)量進行分析。見表2。

表2 胃癌手術(shù)病人出院30 d內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率的Meta分析

3 討論

非計劃再入院率作為衡量醫(yī)療保健質(zhì)量的一項指標(biāo),受到越來越多的關(guān)注。本研究旨在系統(tǒng)評價探究胃癌術(shù)后病人出院30 d內(nèi)非計劃再入院的危險因素,Meta分析結(jié)果顯示,納入研究的胃癌術(shù)后病人出院30 d內(nèi)非計劃再入院發(fā)生率為8.75%。NRS≥3分、肌肉減少癥、合并癥以及術(shù)后并發(fā)癥是胃癌術(shù)后病人出院30 d內(nèi)非計劃再入院的危險因素。

3.1 NRS≥3分

NRS≥3分代表被測試者存在營養(yǎng)風(fēng)險,需要給予營養(yǎng)支持。研究顯示,營養(yǎng)不良對胃癌術(shù)后病人的恢復(fù)影響較大,可使免疫系統(tǒng)功能降低[17],增加術(shù)后出院病人再入院的風(fēng)險。Zhuang等[18]研究證實,NRS≥3分是胃癌術(shù)后病人出院30 d非計劃再入院的獨立危險因素,此外,Jiang[19]同樣研究表明術(shù)前NRS≥3分是病人30 d內(nèi)非計劃再入院的獨立危險因素,與本研究結(jié)果一致。這可能由于營養(yǎng)不良時病人的耐受胃排空延遲能力較差,導(dǎo)致病人出院后營養(yǎng)不良加重,從而增加非計劃再入院就診機會。同時,可能由于營養(yǎng)不良導(dǎo)致組織出現(xiàn)炎癥反應(yīng)、感染以及吻合口愈合率差等不良并發(fā)癥,致病人再入院。由此可見,病人術(shù)前的營養(yǎng)評估篩查至關(guān)重要,醫(yī)務(wù)人員在實際臨床工作中應(yīng)高度重視該評估并優(yōu)化營養(yǎng)風(fēng)險病人的營養(yǎng)狀況從而降低病人的再入院率。

3.2 肌肉減少癥

肌肉減少癥是一種進行性、廣泛性骨骼肌含量減少和功能減退綜合征[20]。朱曦等[21]研究顯示,胃癌病人在接受根治術(shù)后肌肉減少癥患病率為56.27%,本研究結(jié)果顯示,肌肉減少癥是胃癌根治術(shù)后非計劃再入院的危險因素,這可能與肌肉減少癥導(dǎo)致體質(zhì)下降、體弱及術(shù)后恢復(fù)不佳有關(guān)。因此,臨床醫(yī)務(wù)人員應(yīng)加強胃癌病人術(shù)后的評估,預(yù)防肌肉減少癥的發(fā)生,從而改善病人的預(yù)后,同時降低非計劃再入院發(fā)生率。

3.3 合并癥(糖尿病和心血管疾病)

本研究Meta結(jié)果分析顯示病人合并糖尿病和心血管疾病是胃癌手術(shù)病人在出院30 d內(nèi)再入院的獨立危險因素。曹文哲等[22]研究發(fā)現(xiàn),胃癌病人合并糖尿病、心血管疾病等常見慢性病,會影響胃癌病人的發(fā)展、診斷、治療和預(yù)后。Ahmad等[23]研究表明術(shù)前合并心血管疾病的病人發(fā)生再入院的概率更高,這可能是由于合并有心血管疾病的病人,在術(shù)中失血失液易造成血流動力學(xué)不穩(wěn)定,從而引起術(shù)后心血管事件發(fā)生率增加;此外,該研究表明合并糖尿病與胃癌術(shù)后非計劃再入院顯著相關(guān),這可能是由于糖尿病病人周圍組織血運循環(huán)不良,有效控制炎癥情況較差,導(dǎo)致切口感染影響切口愈合,甚至是吻合口炎導(dǎo)致吻合口瘺等情況。同時,可能由于糖尿病神經(jīng)損害,導(dǎo)致胃癱發(fā)病率高從而使病人非計劃再入院治療。因此,醫(yī)務(wù)人員對于合并糖尿病及心血管疾病的胃癌手術(shù)病人,要重視其綜合管理與治療,改善胃癌病人的預(yù)后,減少病人非計劃再入院的發(fā)生。

3.4 術(shù)后并發(fā)癥

本研究Meta分析結(jié)果顯示,術(shù)后并發(fā)癥可能是胃癌術(shù)后病人出院30 d內(nèi)非計劃再入院的危險因素。這可能是由于術(shù)后并發(fā)癥影響病人的生活質(zhì)量,導(dǎo)致術(shù)后恢復(fù)延遲,推遲術(shù)后輔助放化療等綜合治療介入的時間,錯過最佳治療窗口期,增加腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險[24]。沈霖云等[25]研究證實,術(shù)后并發(fā)癥是胃癌術(shù)后病人出院30 d非計劃再入院的獨立危險因素。因此,醫(yī)護人員應(yīng)積極地預(yù)防術(shù)后并發(fā)癥,為病人精準(zhǔn)定制個體化的出院計劃,減少非計劃再入院的發(fā)生。有研究顯示,胃癌根治術(shù)的切除范圍[13]、術(shù)前Karnofsky功能狀態(tài)評分[15]也是病人30 d內(nèi)非計劃再入院的危險因素,但由于僅有1篇研究提及,因此本研究并未進行合并分析。

3.5 本研究的局限性及啟示

本研究Meta分析尚存一些局限性:1)只檢索了中英文文獻,未對其他語種和灰色文獻進行檢索,可能存在一定的偏倚;2)納入的危險因素合并文獻量較少,可能導(dǎo)致結(jié)果外推性不足;3)納入的文獻研究多為小樣本的回顧性病例對照研究,未來需要進一步進行大規(guī)模、多中心、前瞻性相關(guān)隊列研究。綜上所述,現(xiàn)有證據(jù)顯示,NRS≥3分、肌肉減少癥、合并癥(糖尿病和心血管疾病)、術(shù)后并發(fā)癥是胃癌術(shù)后病人出院30 d內(nèi)發(fā)生非計劃再入院的危險因素,未來可在胃癌術(shù)后病人出院30 d內(nèi)非計劃再入院的預(yù)防保健工作中將此結(jié)果作為參考依據(jù)制定針對性的健康保健措施。