薛亞萍,丁亞萍,徐冬梅,劉 婷

1.南京醫(yī)科大學(xué)附屬常州第二人民醫(yī)院,江蘇 213000;2.南京醫(yī)科大學(xué)護(hù)理學(xué)院

髖關(guān)節(jié)疾病是嚴(yán)重威脅人類健康的骨科疾病,其臨床表現(xiàn)主要為髖關(guān)節(jié)疼痛、僵直、功能障礙,隨著病情的遷延進(jìn)展,病人日常生活活動會受到嚴(yán)重影響,部分病人甚至喪失勞動能力,給家庭和社會帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)(total hip arthroplasty,THA)是治療該類疾病的首選方案,可及時、有效地緩解疼痛,重建髖關(guān)節(jié)功能,提高生活質(zhì)量[2]。在我國,每年THA手術(shù)量占關(guān)節(jié)類手術(shù)的60%[3]。隨著人口老齡化進(jìn)程和社會進(jìn)步,THA需求量將不斷增加[4]。既往研究大多采用量性的方法探究THA病人生活質(zhì)量、功能康復(fù)的影響因素或干預(yù)措施的效果。除了諸多相關(guān)量性研究發(fā)表,國內(nèi)外已有一些關(guān)注THA病人體驗的質(zhì)性研究,但是單一研究關(guān)注側(cè)重點(diǎn)不同,無法反映病人手術(shù)前后的主觀觀點(diǎn)和體驗的全貌。因此,本研究采用Meta整合的方法,全面分析與詮釋THA病人在康復(fù)治療過程中真實的身心體驗及信息需求,以期為醫(yī)護(hù)人員制定針對性干預(yù)措施提供可靠依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計算機(jī)檢索英文數(shù)據(jù)庫PubMed、the Cochrane Library、Web of Science、CINAHL、EMbase、PsycINFO及中文數(shù)據(jù)庫中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(CBM)、萬方數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)(CNKI)和維普數(shù)據(jù)庫(VIP),檢索時限均從建庫至2022年2月15日。以防遺漏相關(guān)主題的文獻(xiàn),以手工檢索的方式對納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行追溯。以主題詞與自由詞相結(jié)合形式檢索關(guān)于THA病人真實體驗與需求的質(zhì)性研究。中文檢索詞為:全髖關(guān)節(jié)成形術(shù)/全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)/髖關(guān)節(jié)假體植入/體驗/期望/需求/感受/態(tài)度/質(zhì)性研究/扎根理論等;英文檢索詞為:total hip arthroplasty/total hip replacement/hip prosthesis implantation/feeling/experience/attitude/expectation/cognition/needs/qualitative research/grounded theory等。

1.2 文獻(xiàn)納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)研究對象(population,P):初次接受THA病人,手術(shù)后未超過6個月者。2)研究內(nèi)容(interest of phenomenon,I):THA病人術(shù)前、術(shù)后內(nèi)心需求及心理體驗。3)情景(context,C):THA病人在住院期間或出院后于家中。4)研究類型(study design,S):包括現(xiàn)象學(xué)、扎根理論、民族志等各類質(zhì)性研究方法的論文。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)僅探討THA病人體驗的影響因素而不涉及具體的病人體驗;2)無法獲取全文、重復(fù)發(fā)表或數(shù)據(jù)信息不全的文獻(xiàn);3)非中英文語言發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 文獻(xiàn)篩選和資料提取

文獻(xiàn)篩選和資料提取由2名研究者嚴(yán)格按照文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)獨(dú)立進(jìn)行,當(dāng)遇到分歧時,由第3名研究者協(xié)調(diào)裁決。借助NoteExpress文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)行去重,然后閱讀標(biāo)題和摘要進(jìn)行初篩,閱讀全文復(fù)篩,確定最終納入文獻(xiàn)。資料提取的主要內(nèi)容包括作者、年份、國家、研究方法、研究對象、感興趣的現(xiàn)象和主要結(jié)果等。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評價

由2名經(jīng)過循證相關(guān)課程培訓(xùn)的研究人員分別采用澳大利亞Joanna Briggs Institute(JBI)循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)[5],對納入的文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價。此評價標(biāo)準(zhǔn)共包括10項內(nèi)容。每項內(nèi)容以“是”“否”“不清楚”“不適用”來評價,A級為滿足所有評價標(biāo)準(zhǔn),B級為滿足部分標(biāo)準(zhǔn),C級為不滿足所有標(biāo)準(zhǔn)。當(dāng)對評價結(jié)果出現(xiàn)分歧時,請第3名研究者協(xié)助判斷。本研究最終剔除C級文獻(xiàn),納入質(zhì)量等級為A級和B級的文獻(xiàn)。

1.5 資料分析方法

本研究應(yīng)用匯集性整合的方法[6],并基于時機(jī)理論[7]對原始研究的結(jié)果進(jìn)行整合,通過反復(fù)閱讀最終納入文獻(xiàn)的原始研究結(jié)果,將相似的結(jié)果進(jìn)行整理歸類,形成新的類別,最終將類別歸納形成匯集性結(jié)果。

1.6 Meta整合證據(jù)體的質(zhì)量等級評價

由2名研究者根據(jù)ConQual系統(tǒng)[6],分別從可靠度(dependability)5個條目和可信度(credibility)3個條目進(jìn)行評價,判斷整合形成證據(jù)體的質(zhì)量等級(quality of evidence)是否降低。該系統(tǒng)將Meta整合的證據(jù)體質(zhì)量分為高級、中級、低級和極低級4個級別。

1.7 時機(jī)理論

國外學(xué)者Cameron等[7]于2007年基于腦卒中疾病提出時機(jī)理論。該理論將疾病過程分為診斷期、穩(wěn)定期、準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期5個時期,強(qiáng)調(diào)適時干預(yù),臨床實踐證明基于此理論制定的支持計劃可以滿足病人階段性的具體體驗和需求,幫助其緩解出院過渡問題[8-9]。本研究結(jié)合THA的疾病特點(diǎn),經(jīng)查閱相關(guān)文獻(xiàn)及咨詢相關(guān)專家將疾病劃分為診斷期、圍術(shù)期、出院準(zhǔn)備期、調(diào)整期及適應(yīng)期。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果

初步檢索獲得相關(guān)文獻(xiàn)2 741篇,最終納入13項研究,其中3篇為扎根理論研究,4篇為現(xiàn)象學(xué)研究,1篇為描述性質(zhì)性研究。5篇研究只說明采用定性研究方法。文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果見圖1。

圖1 文獻(xiàn)篩選流程及結(jié)果

2.2 納入研究的基本特征與方法學(xué)質(zhì)量評價

納入研究的基本特征見表1。方法學(xué)質(zhì)量評價結(jié)果見表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的方法學(xué)質(zhì)量評價

2.3 Meta整合結(jié)果

研究者通過反復(fù)閱讀和理解納入的文獻(xiàn),最終提煉出54個研究結(jié)果,由相似結(jié)果組合形成16個新的類別,最后綜合得到5個整合結(jié)果。

2.3.1 整合結(jié)果1——診斷期:手術(shù)決策經(jīng)歷

2.3.1.1 類別1:病人選擇手術(shù)的原因

THA病人因為逐漸加重的疼痛和殘疾(“我曾經(jīng)因為疼痛在半夜醒來。我在床上不容易翻身。我一直在揉我的腿”[13];“我走路跛才來開刀的,家里人覺得太明顯”[20])、進(jìn)行日常活動困難(“我不能再站或走樓梯……我?guī)缀鯚o法移動了”[21])、影響社會交往(“朋友啊,看我痛得這么厲害,也不會叫我出去(玩)”[19])以及在嘗試多種替代療法效果不佳后(“我嘗試過穿刺、艾灸、各種器具,但都是徒勞”[13])會選擇手術(shù)治療。

2.3.1.2 類別2:病人術(shù)前決策困難

由于缺乏相關(guān)治療信息而出現(xiàn)不同程度的決策迷茫(“我感到很沮喪,因為我不知道接下來需要做什么”[21]),使得病人不得不主動通過各種途徑尋求相關(guān)信息,但從網(wǎng)絡(luò)等渠道難以找到真正想要了解的信息(“有太多的相關(guān)信息……但我在網(wǎng)上并沒有找到想要了解的”[21])。病人從醫(yī)護(hù)人員方獲得的信息不一致,導(dǎo)致病人產(chǎn)生不確定感(“關(guān)于住院天數(shù),醫(yī)生和護(hù)士告訴我不一致,我不知道手術(shù)到底會怎樣”[17]),同時病人自主決策的缺失,會進(jìn)一步加重病人的不安全感(“他們并沒有告訴我很多關(guān)于手術(shù)的信息……也沒有讓我參與手術(shù)決策,他們自己決定了”[21])。

2.3.2 整合結(jié)果2——圍術(shù)期:身心準(zhǔn)備與變化

2.3.2.1 類別3:術(shù)前準(zhǔn)備

病人術(shù)前積極調(diào)整身體狀態(tài)迎接手術(shù)(“我一直在服用維生素和營養(yǎng)補(bǔ)充劑”[21]),做好手術(shù)相關(guān)物品的準(zhǔn)備(“丈夫和我一起聽了術(shù)前指導(dǎo)……準(zhǔn)備好所有手術(shù)前需要的東西,如助行器、升降馬桶、拐杖、需要的食物等”[21])。

2.3.2.2 類別4:手術(shù)后的身體變化

術(shù)后早期會面臨傷口疼痛(“被窩里夾枕頭,睡覺不敢翻身,刀口疼,睡眠不好”[20])。多數(shù)病人表示術(shù)后患肢的疼痛和運(yùn)動能力得到明顯改善(“在術(shù)后即刻,我沒有任何疼痛,我真的很感激手術(shù)?，F(xiàn)在我能夠平穩(wěn)地行走,而且變得開朗起來”[13])。

2.3.2.3 類別5:手術(shù)后的心理變化

即使術(shù)前被告知假體相關(guān)風(fēng)險,但仍會產(chǎn)生不同程度焦慮(“我擔(dān)心這個關(guān)節(jié)可以用多久,術(shù)前醫(yī)生給我講了很多關(guān)于髖關(guān)節(jié)假體的相關(guān)知識,但是我現(xiàn)在還是很害怕,不敢翻身”[16])。對人工假體關(guān)節(jié)存在不適應(yīng)(“雖然我的腿不好,但我的身體里有人造的東西,這讓我很困擾”[19])。對自身術(shù)后的身體形象仍感到苦惱(“感覺手術(shù)效果不佳,走路仍有點(diǎn)跛,影響形象”[20])。非常有動力參與康復(fù)治療(“我開始覺得想嘗試一切康復(fù)治療,我想快點(diǎn)好起來”[13])。

2.3.3 整合結(jié)果3——出院準(zhǔn)備期:渴望回歸與信心不足的矛盾

2.3.3.1 類別6:生理體驗

身體活動能力在逐漸恢復(fù)(“我發(fā)現(xiàn)我可以屈膝,彎腰撿起地上東西了”[11]),但身體功能尚未完全恢復(fù)到預(yù)期狀態(tài)(“我和醫(yī)生談到了髖關(guān)節(jié)的僵硬。我不能像我希望的那樣做得很好,但他說這需要時間”[11]“我現(xiàn)在還不能很好地控制我的腿”[14])。

2.3.3.2 類別7:心理體驗

出院前THA病人的心理體驗有積極和消極兩方面的體驗。對部分病人來說,出院回家表明康復(fù)、自我獨(dú)立和控制(“我很高興回到家,我擁有了一切。我可以決定我想做的,何時做,如何做”[18]),表現(xiàn)出積極的體驗。但是也有病人認(rèn)為尚未做好出院準(zhǔn)備,希望能延長住院時間(“我明天可能要回家了,但我想再住一段時間”[14]);感到被醫(yī)護(hù)人員忽視(“我覺得要出院了,護(hù)士忽視我,我希望他們能來指導(dǎo)我點(diǎn)什么”[21]);還有病人擔(dān)憂不能應(yīng)對居家康復(fù)中遇到的問題如跌倒、脫位、傷口感染等并發(fā)癥發(fā)生(“我擔(dān)心……如果我摔倒了怎么辦?我擔(dān)心我會做錯事,造成不好的后果”[12])或擔(dān)心成為家人的負(fù)擔(dān)(“不能出門,不能開車,不得不依靠那些過著忙碌生活的人。我很獨(dú)立,不喜歡依賴別人”[18])。

2.3.3.3 類別8:對醫(yī)護(hù)專業(yè)人員支持的需求

THA病人希望出院前醫(yī)護(hù)人員能提供居家康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)(“我和我老伴年紀(jì)大了,總覺得我們倆還是不知道怎么護(hù)理,回家后我該注意什么”[22]),希望護(hù)士能幫助回顧和列一張簡單的出院清單(“我希望護(hù)士在我回家前幾個小時再幫我回顧和列一個簡單的清單告訴我出院后需要做什么、為什么做以及如何做。這樣我的思路就清晰了,我可以在家更好地管理自己”[11])。同時希望能得到個性化評估和指導(dǎo)(“這似乎是一種普遍化的說法,你應(yīng)該這樣做:枕著枕頭睡覺,不要交叉雙腿,需要6個星期,使用你的拐杖。但這不是個性化指導(dǎo)”[11])。還提出出院后延續(xù)性指導(dǎo)和隨訪的需求(“我希望能幫我制定家庭康復(fù)計劃,并進(jìn)行出院后隨訪,告訴康復(fù)鍛煉的時機(jī)、方式、方法的選擇以及康復(fù)鍛煉中的注意事項,出現(xiàn)問題如何處理”[16]),希望能提供出院后溝通渠道(“出院后溝通渠道消失了?，F(xiàn)在不是有微信公眾號嗎,希望針對我們這種病種有相關(guān)的一些資料”[22]),而且希望出院前醫(yī)護(hù)人員能為家人提供照護(hù)指導(dǎo)(“我臥床那么久,得靠老伴照顧。你們醫(yī)院有什么講座之類的可以培訓(xùn)他,他感覺有些迷?！盵22])。

2.3.3.4 類別9:對家庭支持的需求

病人渴求出院后能獲得家庭支持(“我的意思是,一個人回家,很有可能會陷入悲傷。獨(dú)自生活,你會做很多傻事”[13])。

2.3.4 整合結(jié)果4——調(diào)整期:身心挑戰(zhàn)與應(yīng)對

2.3.4.1 類別10:日?；顒訄?zhí)行困難與應(yīng)對

THA病人出院初期,身體功能尚處于康復(fù)初期,日?；顒尤杂幸欢ㄊ芟?“我相當(dāng)于是殘疾人,穿不了鞋襪、坐不了沙發(fā)、走不遠(yuǎn)”[20])。害怕跌倒的心理導(dǎo)致病人日?；顒訙p少(“尤其是當(dāng)你拄著拐杖,試圖四處走動時,你會感到有點(diǎn)畏縮”[17])。此外,出院后因居家環(huán)境雜亂,以及缺乏輔助設(shè)備使用指導(dǎo),嚴(yán)重影響日常活動(“家里比較亂,就怕脫位”[20]“助行器買了不會用,也不敢在家洗澡,去浴室又怕摔倒”[20])。因此,病人不得不試圖通過反復(fù)嘗試各種方式來應(yīng)對日常活動中的困難(我學(xué)著用手杖。在丈夫的幫助下做家務(wù)”[11])。

2.3.4.2 類別11:康復(fù)過程的情緒變化

THA病人常因無能為力而感到痛苦(“不能做一些事情,覺得自己殘疾了。我不能撿起東西。我插不上電熨斗來熨衣服”[17]),由于康復(fù)進(jìn)展緩慢而沮喪(“我以為漸漸地就能恢復(fù)正常了,但是發(fā)生得不夠快……有一種可怕的感覺,我再也不能正常生活了”[17])。隨著康復(fù)的推進(jìn),病人會為其康復(fù)取得的進(jìn)步而開心(“每個星期,幾乎每隔一天,我都感覺好多了,我可以做得更多,我可以從椅子上站起來”[15])。通過同伴交流和了解身邊成功案例,增強(qiáng)康復(fù)信心,(“我在網(wǎng)上看到很多成功的案例,以及和有經(jīng)驗的人交談,給了我很大的信心”[17])。

2.3.4.3 類別12:缺乏延續(xù)性護(hù)理

出院后缺乏專業(yè)人員指導(dǎo)康復(fù)鍛煉(“平時只散步,不知道怎么鍛煉”[20])。也沒有人可以咨詢一些康復(fù)中疑問(“以前住院的時候,有什么事就可以問醫(yī)生,現(xiàn)在碰到一些事都不知道怎么辦。就像我現(xiàn)在拿著拐杖都不知道怎么上下樓梯,怎么走都感覺不是很對”[19])。

2.3.4.4 類別13:感謝支持和接受支持的困難

感謝醫(yī)護(hù)人員支持和來自家人、朋友、同伴等社會支持(“醫(yī)生和護(hù)士給了我很大的心理支持”[18];“如果沒有兒子和丈夫,我肯定不會像現(xiàn)在這樣應(yīng)付自如”[17];“我們的鄰居都很好,他們幫我們搬垃圾桶,把垃圾桶拿到街上,然后再搬上來”[18])。照顧者因缺乏照護(hù)經(jīng)驗而有照護(hù)的壓力(“丈夫因為照顧我而感到壓力很大”[21])。也有病人出院后沒有人可以提供有效支持(“我丈夫患有老年癡呆癥,不能做很多事情……我一連3個晚上都沒有睡覺,我不能上下床,只是坐在椅子上”[18])。

2.3.4.5 類別14:交通出行挑戰(zhàn)

病人缺少交通工具(“我本應(yīng)該昨天就去復(fù)診的,我妻子不能一路開車去那里,但是也沒有適合的交通工具”[18])或存在駕駛存在困難(“我發(fā)現(xiàn)上車很難,盡管我一直在學(xué)如何上車”[11])。有些病人不愿意在交通上依賴別人(“因為不能開車,不得不依賴其他忙碌的人。我非常獨(dú)立,不喜歡依賴他人”[18]),甚至在沒有康復(fù)的前提下駕車(“不能出門讓我很沮喪,一周后我開了一輛自動擋的車,但是我的左髖部還未恢復(fù),我知道我不應(yīng)該開車”[18])。由于活動能力降低和缺乏交通工具導(dǎo)致了社會交際受限(“在手術(shù)之前,我一直在外面,可以拜訪別人,購物,照顧孫子,現(xiàn)在這些都做不了”[18])。

2.3.5 整合結(jié)果5——適應(yīng)期:身心適應(yīng)

2.3.5.1 類別15:適應(yīng)假體生活

THA病人逐漸回歸社會,繼續(xù)做家務(wù)或回到原先工作崗位(“我丈夫是個牙醫(yī),他忙的時候叫我?guī)退?。我過去常常站不穩(wěn),對他幫助不大。手術(shù)后,我可以輕松地做家務(wù),也能幫得上我的丈夫”[13])。沒有了疼痛和活動限制,病人重新建立角色和社會關(guān)系,通過外出拓寬視野,并恢復(fù)了手術(shù)前放棄的活動(“我會再次出去享受生活。我喜歡喝酒、吃飯,我打算再去看電影”[13])。

2.3.5.2 類別16:調(diào)整自我

隨著術(shù)后康復(fù)的發(fā)展,THA病人逐漸意識到他們的肢體功能不可能完全恢復(fù)正常,則開始接受現(xiàn)實,建立良好的生活心態(tài)(“我想再跳日本舞,但我不得不放棄它,因為我不能彎曲我的腿或迅速站起來。所以我選擇跳日本民族舞蹈”[13])。

2.4 Meta整合證據(jù)體的質(zhì)量等級評價結(jié)果

證據(jù)體的質(zhì)量等級評價結(jié)果見表3。5個整合結(jié)果的可靠度較低。發(fā)現(xiàn)納入的原始研究中,方法學(xué)與研究問題、研究目標(biāo)、數(shù)據(jù)收集方法、數(shù)據(jù)分析和呈現(xiàn)方法有很好的一致性,只有1項研究[18]從文化及理論的角度說明研究者的立足點(diǎn),沒有研究描述研究者對研究的影響?？煽慷戎贿_(dá)到了關(guān)鍵評估標(biāo)準(zhǔn)的60%,因此質(zhì)量等級降一級?？尚哦确治鲲@示整合證據(jù)體的質(zhì)量高,整合結(jié)論均來自多項明確的研究結(jié)果。

表3 整合證據(jù)體的質(zhì)量等級評價

3 討論

3.1 Meta整合的方法學(xué)分析

Meta整合是在理解各類原始質(zhì)性研究的哲學(xué)思想及其方法學(xué)的前提下,對某個現(xiàn)象進(jìn)行充分了解、解釋、歸納,形成新的概括性的見解,以達(dá)到從不同側(cè)面、更高層次的概念發(fā)展和現(xiàn)象詮釋的目的[6]。本研究團(tuán)隊由經(jīng)過系統(tǒng)的專業(yè)循證方法學(xué)培訓(xùn)人員構(gòu)成,通過系統(tǒng)地檢索有關(guān)初次經(jīng)歷THA病人手術(shù)前后的真實體驗與感受的質(zhì)性研究,在進(jìn)行嚴(yán)格的質(zhì)量評價后,對納入的文獻(xiàn)中的研究結(jié)果進(jìn)行分析、歸納和整合,最終綜合成5個整合結(jié)果。本研究采用ConQual系統(tǒng)對本研究整合的證據(jù)體進(jìn)行可靠性和可信度分析,等級均為中級,因此,未來在該領(lǐng)域研究中,還需要進(jìn)一步規(guī)范質(zhì)性研究方法的應(yīng)用,提高結(jié)果的可信度。

3.2 關(guān)注病人康復(fù)過程中的心理變化,引導(dǎo)其積極應(yīng)對

THA病人的心理健康狀態(tài)與其髖關(guān)節(jié)功能的康復(fù)、生活質(zhì)量具有相關(guān)性[23]。本研究結(jié)果表明THA病人在不同疾病階段都有可能出現(xiàn)一系列負(fù)性心理體驗,包括焦慮、抑郁、孤獨(dú)、恐懼、害怕跌倒等。究其原因,THA手術(shù)創(chuàng)傷大、康復(fù)時間長,在不同的疾病階段會出現(xiàn)不同的不適癥狀和護(hù)理需求,如診斷期:疼痛、日?；顒永щy和缺乏疾病相關(guān)知識等;圍術(shù)期:手術(shù)應(yīng)激、擔(dān)心手術(shù)康復(fù)預(yù)后等;出院準(zhǔn)備期:出院準(zhǔn)備不足,居家康復(fù)過程中的不確定性;調(diào)整期:日?；顒訄?zhí)行困難、漫長的康復(fù)過程和挑戰(zhàn)、缺乏專業(yè)人員和社會支持、社會交往限制等;適應(yīng)期:不能適應(yīng)假體生活等。需求是人類行為的原動力,需求能否被滿足,會影響人的情緒和行為[24]。因此,若病人的內(nèi)心需求未能得到及時滿足,就很容易產(chǎn)生各種各樣的心理問題,最終不僅會影響病人的心理健康,還會降低其術(shù)后康復(fù)的參與度,影響術(shù)后功能恢復(fù)[25]。提示整個疾病治療過程中,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)密切關(guān)注病人的心理變化、現(xiàn)存問題和需求,及時提供針對性的疏導(dǎo)和干預(yù),以達(dá)到幫助病人重拾戰(zhàn)勝疾病的信心,積極應(yīng)對康復(fù)過程中的困難,促進(jìn)身體機(jī)能恢復(fù)的目的。

3.3 加強(qiáng)個體化精準(zhǔn)健康教育,切實滿足病人康復(fù)治療各階段的真實需求

本研究結(jié)果顯示,病人對健康教育需求的主要內(nèi)容會隨著疾病發(fā)展而不斷調(diào)整,這與俞鳳彬等[26]研究一致。整合結(jié)果中提到病人希望出院前能對家屬提供照護(hù)知識和技能培訓(xùn),家屬對于疾病的認(rèn)知程度與病人的遵醫(yī)行為有著直接的影響[27]。故健康教育的對象應(yīng)將家屬納入其中。病人年齡、收入和文化程度、健康信息素養(yǎng)及社會支持狀況等個體因素會影響病人對健康教育的理解。有研究指出,病人接受相關(guān)健康教育后,有40%～80%的內(nèi)容會被立刻遺忘,記住的內(nèi)容還有50%是錯誤的[28]。顯然一概而論的空洞教條式健康指導(dǎo)并不能有效滿足病人個性化需求。另外,本研究顯示病人從醫(yī)護(hù)雙方獲得信息存在不一致的情況,這在一定程度上會影響病人對醫(yī)護(hù)人員的信任感和康復(fù)治療依從性。針對以上情況,應(yīng)加強(qiáng)多學(xué)科團(tuán)隊溝通合作,為THA病人實施科學(xué)規(guī)范化的健康教育,并且應(yīng)貫穿于病人疾病治療及出院康復(fù)的全過程。同時醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時了解病人當(dāng)下存在的問題和需求,結(jié)合病人年齡、知識接受水平,根據(jù)疾病特點(diǎn)分階段、有目標(biāo)、有計劃地為病人提供個性化健康教育指導(dǎo)?？刹捎锰釂柣蚍磫柺降姆绞?對病人掌握程度進(jìn)行評價和反饋。在出院準(zhǔn)備期,為病人制定個性化的出院指導(dǎo)計劃,將其容易遺漏和遺忘的知識點(diǎn)納入出院指導(dǎo)的主要內(nèi)容中。出院后可利用互聯(lián)網(wǎng)新技術(shù),如微信群、手機(jī)APP、公眾號等線上互動方式作為健康教育的輔助手段。

3.4 制定個體化的康復(fù)鍛煉計劃,提供全面指導(dǎo)

THA病人的康復(fù)治療是一個長期的過程,術(shù)前預(yù)康復(fù)鍛煉可以保證病人具備應(yīng)激手術(shù)的機(jī)體狀況,促進(jìn)病人術(shù)后能盡早參與康復(fù)鍛煉[29]。術(shù)后及時有效進(jìn)行康復(fù)鍛煉,更是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。但THA病人多為老年人,其理解能力和認(rèn)知能力相對較差,康復(fù)過程中往往會因為康復(fù)鍛煉內(nèi)容復(fù)雜、進(jìn)展緩慢等原因而出現(xiàn)厭倦及參與度下降等[30]。家人的支持和幫助能夠提高病人康復(fù)鍛煉期間的韌性水平,從而使病人能夠堅持康復(fù)鍛煉,促進(jìn)早日康復(fù)[31]。由于病人的身體素質(zhì)、疾病程度、心理需求等都有一定的差異,故醫(yī)護(hù)人員有必要根據(jù)病人的自身情況制定鍛煉的時間、強(qiáng)度、項目,并取得家屬的配合。康復(fù)鍛煉強(qiáng)度應(yīng)以病人身體素質(zhì)、接受性和依從性靈活調(diào)整為宜,內(nèi)容應(yīng)科學(xué)、易學(xué)、好學(xué),可對其進(jìn)行分解,確定各階段性鍛煉內(nèi)容和目標(biāo),避免病人鍛煉盲目性,使病人配合的目標(biāo)更加明確,能在不斷實現(xiàn)目標(biāo)的過程中獲得成就感,對病人取得的進(jìn)步,及時給予鼓勵,對康復(fù)過程中出現(xiàn)的問題,及時分析原因進(jìn)行整改,提高其康復(fù)鍛煉依從性,促進(jìn)病人能夠早日康復(fù),回歸社會。

3.5 落實出院準(zhǔn)備度評估,完善病人出院計劃

由于平均住院日大幅度的縮短,多數(shù)病人出院時身心狀態(tài)尚處于恢復(fù)階段。本研究整合結(jié)果顯示,病人出院時并未做好充分的出院準(zhǔn)備,出院時和出院后仍存在多方面的負(fù)擔(dān)與需求。因此,準(zhǔn)確評估病人出院準(zhǔn)備情況和制訂出院計劃成了出院過程中的重要環(huán)節(jié),這也成為近年來國內(nèi)外學(xué)者共同關(guān)注的熱點(diǎn)問題。我國發(fā)布的《老年患者出院準(zhǔn)備服務(wù)專家共識(2019版)》[32]中,明確提出在病人入院時應(yīng)及時評估并篩選出有后續(xù)照護(hù)需求或有延遲出院風(fēng)險病人,組建多學(xué)科團(tuán)隊,協(xié)同病人和家屬,提供以病人為中心的照護(hù)計劃,實現(xiàn)病人順利從醫(yī)院過渡回家繼續(xù)康復(fù),減少出院后不良事件的發(fā)生。出院準(zhǔn)備度則是反映病人出院之前狀態(tài)的重要指標(biāo),是判斷病人是否有足夠的知識儲備和心理承受能力來應(yīng)對離開醫(yī)院后面臨的常見問題[33],也是出院計劃中的核心組成部分[34]。有研究顯示,出院時能準(zhǔn)確評估THA病人出院準(zhǔn)備度,可有效避免病人過早出院,促進(jìn)病人康復(fù)和減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[35]。因此,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)在病人出院時選擇合適的評估工具評估病人的出院準(zhǔn)備情況,并納入到出院評估和決策中。識別出院準(zhǔn)備度不足的風(fēng)險病人,針對其存在的問題及風(fēng)險因素,指導(dǎo)臨床醫(yī)護(hù)人員調(diào)整和完善出院計劃,確保病人出院無憂,實現(xiàn)醫(yī)院和社區(qū)之間優(yōu)質(zhì)護(hù)理的連續(xù)性。

4 小結(jié)及展望

本研究旨在探討THA病人的真實體驗,為醫(yī)護(hù)人員深入了解THA內(nèi)心世界提供循證支持,研究結(jié)果系統(tǒng)地詮釋了THA病人從入院決定手術(shù)到出院后康復(fù)過程中經(jīng)歷的一系列生理、心理、社會體驗和需求的轉(zhuǎn)變。雖然本研究納入的病人在年齡、術(shù)前功能狀態(tài)、經(jīng)濟(jì)狀況、手術(shù)時間、住院時間上有一定差異,研究者的文化背景各不相同,但從一定程度上代表了國內(nèi)外不同醫(yī)療背景下的研究結(jié)果,能夠較真實反映THA病人的心理體驗。建議在后續(xù)的研究中,醫(yī)護(hù)人員更應(yīng)該關(guān)注和滿足病人不同階段的動態(tài)需求,對病人開展生理、心理、社會多維度的治療,以及醫(yī)院-社區(qū)-家庭全方位的照護(hù),促進(jìn)病人整體康復(fù),提高生活質(zhì)量。