王暢，金光玉

本研究為回顧性研究，遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)延邊大學(xué)附屬醫(yī)院（延邊醫(yī)院）倫理委員會批準(zhǔn)，免除受試者知情同意，批準(zhǔn)文號：2023121。

患者女，62 歲，無明顯誘因出現(xiàn)乏力、納差1 個(gè)月，于2022 年10 月6 日入院。既往丙型肝炎病史8 年，糖尿病病史10 年。查體：神清，慢性病容，無黃染，無肝掌，前胸壁可見蜘蛛痣，右上腹輕壓痛、無反跳痛。入院后查腫瘤標(biāo)志物AFP、CEA、CA125、CA199均正常，谷草轉(zhuǎn)氨酶29 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶17 U/L，堿性磷酸酶95 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶94 U/L，總膽汁酸133.8 μmol/L，總膽紅素9.8 μmol/L，膽堿酯酶5445 U/L。2022年2月21日腹部增強(qiáng)CT示肝葉比例失調(diào)，信號不均勻，肝裂增寬，表面凹凸不平，肝S8段1.3 cm×1.0 cm 不規(guī)則結(jié)節(jié)影，動脈期明顯強(qiáng)化（圖1A），門脈期、延遲期強(qiáng)化消退，呈稍低密度影；脾大，腹水，食管胃底靜脈曲張；未行特殊治療。2022 年10 月9 日復(fù)查，腹部CT 平掃示肝S8 段見團(tuán)塊狀稍低密度影（圖1B），邊緣模糊，病灶較前明顯增大；肝特異性MR 增強(qiáng)示：肝S8 段團(tuán)塊狀異常信號，大小約3.7 cm×3.5 cm，T1WI以低信號為主，同反相位均可見瘤灶內(nèi)稍高信號影（圖1C、1D），T2WI呈以高信號為主的高、低混雜信號，外周見“雙邊征”，即低信號環(huán)外高信號環(huán)（圖1E），DWI 以高信號為主的高、低混雜信號（圖1F），ADC 呈中心高信號邊緣低信號（圖1G）。增強(qiáng)掃描動脈期病灶邊緣輕度強(qiáng)化（圖1H），門脈期病灶強(qiáng)化范圍較動脈期稍增大，移行期病灶邊緣及其內(nèi)分隔呈持續(xù)強(qiáng)化（圖1I），中心區(qū)未見強(qiáng)化，肝膽期病灶中心呈低攝?。▓D1J）；影像診斷：肝臟惡性腫瘤伴出血。

圖1 女，62歲，肝臟纖維肉瘤。1A：腹部CT增強(qiáng)示肝S8段見1.3 cm×1.0 cm不規(guī)則結(jié)節(jié)影，動脈期明顯強(qiáng)化；1B：腹部CT平掃示肝臟S8段團(tuán)塊狀稍低密度影，邊緣模糊；1C～1D：MRI平掃軸位T1WI以低信號為主，同反相位均可見瘤內(nèi)及瘤周高信號影，提示腫瘤出血；1E：MRI平掃冠狀位T2WI呈以高信號為主的高、低混雜信號，外周見“雙邊征”；1F：MRI平掃軸位DWI呈以高信號為主的高、低混雜信號；1G：MRI平掃軸位ADC 圖呈中心高信號邊緣低信號；1H：增強(qiáng)動脈期軸位MRI示病灶邊緣輕度強(qiáng)化；1I：增強(qiáng)移行期軸位MRI示病灶邊緣及其內(nèi)分隔呈持續(xù)強(qiáng)化；1J：增強(qiáng)肝膽期軸位MRI示病灶中心呈低攝??；1K：病理圖（HE ×10），鏡下見梭形腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞核異型性明顯，可見病理性核分裂；1L：免疫組化圖（SP ×10），腫瘤細(xì)胞Vimentin陽性。Fig.1 Famle, 62 years old, hepatic fibrosarcoma.1A: Abdominal CT enhancement shows 1.3 cm×1.0 cm irregular nodular shadow in the S8 segment of the liver with significant enhancement in the arterial phase; 1B: Abdominal CT plain scan shows a mass-like slightly hypointense shadow in the S8 segment of the liver with blurred edges; 1C-1D: Axial MRI T1WI with predominantly low signal, with intra-tumor and peritumor high signal shadows seen in the same antiphase, suggesting tumor bleeding; 1E: Coronal MRI T2WI with predominantly high signal and mixed high and low signal, with ＂bilateral signs＂ seen in the periphery; 1F: Axial DWI with predominantly high signal and mixed high and low signal; 1G: Axial ADC shows high signal at the center and low signal at the edge; 1H: Enhanced arterial MRI shows mild enhancement at the edge of the lesion; 1I: Enhanced metastatic axial MRI shows continuous enhancement at the edge of the lesion and its internal separation; 1J: Enhanced hepatobiliary axial MRI shows low uptake at the center of the lesion; 1K: Pathological map (HE ×10), spindle tumor cells were observed under microscope, with obvious nuclear atypia and pathological mitosis; 1L: Immunohistochemical images (SP ×10) shows Vimentin positive tumor cells.

2022 年10 月18 日行肝穿刺活檢術(shù)，病理結(jié)果（圖1K）示光鏡下見梭形腫瘤細(xì)胞，細(xì)胞核異型性明顯，可見病理性核分裂；免疫組織化學(xué)（圖1L）：Vimentin（+），CK（部 分+），CK8/18（-），Hep Par-1（-），GPC-3（-），CK19（-），Desmin（-），SMA（-），HMB45（-），CD34（-），Ki-67（約60%+）。病理診斷：肝臟纖維肉瘤（hepatic fibrosarcoma, HF）。

討論纖維肉瘤是來源于成纖維細(xì)胞的惡性間葉組織腫瘤，通常發(fā)生于四肢、軀干及頭頸部軟組織[1]，罕見于肝臟。HF 發(fā)病年齡范圍較廣，腫瘤血清學(xué)檢查及臨床表現(xiàn)均無特征，易與其他肝臟腫瘤混淆[2]。既往報(bào)道HF約占肝原發(fā)惡性腫瘤的1%～2%，常單發(fā)，瘤體長徑＞5 cm，約占87.5%，惡性程度高，生長快速，預(yù)后差，多見于肺及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)無特異性，患者常主訴腹部疼痛、納差、消瘦、乏力、上腹部包塊等，晚期可出現(xiàn)腹水、黃疸。實(shí)驗(yàn)室檢查血WBC 可升高，而分類正常，轉(zhuǎn)氨酶可正常或升高，AFP、CEA、CA199 和CA125 多為陰性；部分患者可出現(xiàn)肝功檢查異常[3]。

HF 術(shù)前影像學(xué)診斷較困難，表現(xiàn)缺乏特異性。YU 等[4]報(bào)道HF影像學(xué)可表現(xiàn)為巨大囊性腫塊；DAS等[5]報(bào)道1 例術(shù)前誤診為肝囊腫；廖偉敏等[6]報(bào)道1 例肝巨大囊實(shí)性腫塊，以囊性為主，且為多房性，誤診為肝囊腺瘤。本例患者腹部增強(qiáng)CT示動脈期明顯強(qiáng)化結(jié)節(jié)影，瘤灶較小，7個(gè)月后行肝特異性MRI增強(qiáng)檢查示瘤灶明顯增大，T1WI 同反相位瘤灶內(nèi)可見高信號影，提示瘤內(nèi)出血，包膜T2WI 呈“雙邊征”，即在T2WI內(nèi)層為低信號環(huán)、邊緣為高信號環(huán)所形成的雙包膜征象，筆者考慮內(nèi)層低信號環(huán)主要由纖維組織構(gòu)成，增強(qiáng)后動脈期瘤灶邊緣輕度強(qiáng)化，門脈期及移行期邊緣及實(shí)性成分持續(xù)強(qiáng)化，中央?yún)^(qū)未見明顯強(qiáng)化，肝膽期瘤灶呈低攝取。術(shù)后3 個(gè)月復(fù)查胸部CT 提示雙肺多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤，腹部增強(qiáng)CT示肝臟多發(fā)轉(zhuǎn)移瘤、肝門及盆腔淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。筆者分析本例患者影像資料可以得知HF 生長迅速，呈浸潤性生長，伴出血壞死，惡性程度高，患者預(yù)后差；本例患者瘤灶強(qiáng)化特點(diǎn)由動脈期強(qiáng)化轉(zhuǎn)變?yōu)檠舆t邊緣強(qiáng)化，筆者考慮可能與瘤灶短期內(nèi)迅速生長及瘤灶出血、壞死有關(guān)。

病理及免疫組化是HF 診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，腫瘤在肉眼觀察時(shí)常呈單結(jié)節(jié)狀，切面灰白，腫瘤與周圍組織分界欠清，向周圍肝組織浸潤生長[7]，可伴出血、壞死及囊腔形成，通常無鈣化。鏡下見腫瘤由梭形成纖維細(xì)胞組成，且夾雜膠原纖維及網(wǎng)狀纖維，瘤細(xì)胞呈束狀及編織狀排列[8]，呈“魚骨樣”或“人字形”，細(xì)胞核深染，組織異型性因腫瘤分化程度不同而差異；免疫組化結(jié)果對HF 的診斷及鑒別診斷有重要意義，Vimentin、P53 呈陽性反應(yīng)，SMA、CK10、EMA、CD34 及神經(jīng)組織原性標(biāo)志抗體呈陰性反應(yīng)[8]。本例HE 染色示瘤細(xì)胞呈梭形，細(xì)胞核異型性明顯，且見病理性核分裂，免疫組織化學(xué)示瘤細(xì)胞Vimentin陽性，鏡下表現(xiàn)及免疫組化結(jié)果與HF 高度相符，且根據(jù)免疫組化結(jié)果與其他肝肉瘤鑒別后確診。

HF 易復(fù)發(fā)及轉(zhuǎn)移，轉(zhuǎn)移好發(fā)于肺及淋巴結(jié)，五年生存率約14%[9]。根治性切除腫瘤是最主要且有效的治療方法[10]，若手術(shù)切緣處見腫瘤組織，則考慮術(shù)后輔助放療，但ZHOU 等[11]發(fā)現(xiàn)術(shù)后放化療的敏感性較低；若腫瘤無法切除，可行肝動脈栓塞術(shù)[12]。本例患者拒行外科手術(shù)治療，多學(xué)科會診后行肝動脈栓塞術(shù)結(jié)合射頻消融術(shù)，患者術(shù)后3個(gè)月余出現(xiàn)納差伴腹脹，且近1個(gè)月體質(zhì)量下降3 kg，呈慢性病容，全身皮膚黏膜黃染，鞏膜黃染，腹部膨隆，上腹部壓痛，雙下肢輕度水腫，出現(xiàn)肺、肝臟及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，糖類抗原CA125 1931.7 U/ml，糖類抗原CA199 342.9 U/ml，谷草轉(zhuǎn)氨酶150 U/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶47 U/L，堿性磷酸酶270 U/L，γ-谷氨酰轉(zhuǎn)肽酶1157 U/L，總膽汁酸152.2 μmol/L，總膽紅素260.1 μmol/L，膽堿酯酶2230 U/L；膽紅素呈持續(xù)性升高，膽堿酯酶逐漸降低，提示肝功能極差，不耐受進(jìn)一步抗腫瘤治療，于術(shù)后4個(gè)月余死亡。

本病需與以下疾病相鑒別：（1）肝膿腫，可有寒戰(zhàn)、高熱、惡心、嘔吐、血象升高等臨床表現(xiàn)[13]，增強(qiáng)后膿腫壁環(huán)形強(qiáng)化，邊界模糊，典型者強(qiáng)化后見“雙環(huán)征”[14]及氣液平面，部分膿腫內(nèi)部可以看見分隔或者蜂窩狀的強(qiáng)化；抗生素治療后膿腫形態(tài)及大小可變化，本例患者無感染等臨床表現(xiàn)。（2）原發(fā)性肝細(xì)胞癌，AFP 升高，腫瘤中心常伴出血和壞死，強(qiáng)化方式呈“快進(jìn)快出”；本例患者既往有丙肝病史，且初次腹部增強(qiáng)CT 強(qiáng)化特點(diǎn)呈“快進(jìn)快出”，與肝細(xì)胞癌較難鑒別。（3）肝臟原發(fā)性血管肉瘤，常多發(fā)[15]，境界不清，常伴鈣化，增強(qiáng)后可呈向心性或離心性強(qiáng)化[16]。（4）膽管細(xì)胞囊腺癌，腫瘤邊界模糊，可伴肝內(nèi)膽管擴(kuò)張，囊壁見乳頭狀軟組織影，增強(qiáng)后囊壁及壁結(jié)節(jié)明顯強(qiáng)化。（5）轉(zhuǎn)移瘤，患者有原發(fā)腫瘤史，肝內(nèi)病灶多為多發(fā)，增強(qiáng)可出現(xiàn)“牛眼征”“靶環(huán)征”，本例患者既往無其他腫瘤，且腫瘤標(biāo)記物為陰性，可與之鑒別。

結(jié)合病例及文獻(xiàn)分析，HF 發(fā)病率低，可有或無肝炎、肝硬化病史[17-18]，其惡性程度高，瘤灶生長迅速，易侵犯周圍器官，預(yù)后差，缺乏特異性臨床表現(xiàn)，影像學(xué)表現(xiàn)有助于診斷及術(shù)前評估，增強(qiáng)后實(shí)性部分持續(xù)強(qiáng)化，MRI 信號特點(diǎn)有助于其鑒別診斷。至今尚無HF 的特異性腫瘤標(biāo)記物，最終診斷仍需靠病理及免疫組化，Vimentin（+）在其診斷中有重要價(jià)值，手術(shù)切除是目前治療HF的主要手段。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：金光玉設(shè)計(jì)本研究的方案，對稿件重要內(nèi)容進(jìn)行了修改，獲得了國家自然科學(xué)基金面上項(xiàng)目資助；王暢起草和撰寫稿件，獲取、分析本研究的數(shù)據(jù)；全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。