劉騰，肖磊，韋波，廖海

0 前言

鼻咽癌是起源于鼻咽黏膜上皮的惡性腫瘤，具有對放化療敏感的特性，但仍有10%～15%的患者發(fā)生局部區(qū)域復(fù)發(fā)的風(fēng)險，是臨床中所要面臨的重要挑戰(zhàn)[1]。復(fù)發(fā)性鼻咽癌由于既往已接受過放化療，局部出現(xiàn)壞死、纖維化等乏氧改變，使得再放化療敏感性降低，最終導(dǎo)致治療失敗。近年來，隨著免疫治療的興起和應(yīng)用，在復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者中取得了較好的緩解率[2-3]，但仍有部分患者由于腫瘤內(nèi)部乏氧微環(huán)境而導(dǎo)致治療抗拒。因此，治療前早期、精準(zhǔn)地評估復(fù)發(fā)性鼻咽癌乏氧狀態(tài)，有利于識別低敏感性的患者，并通過前期更為積極的個體化干預(yù)和治療方案調(diào)整對于改善患者預(yù)后具有重大意義。

功能MRI（functional MRI, fMRI）可以從微觀層面深度挖掘病灶內(nèi)部病理生理、血流動力學(xué)及功能代謝等變化情況，在鼻咽癌分期、鑒別診斷、療效評估及預(yù)測預(yù)后等方面具有一定的臨床應(yīng)用價值[4-8]。擴(kuò)散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging, DWI）通過測定水分子擴(kuò)散的方向和速度來推測組織內(nèi)部變化，當(dāng)腫瘤發(fā)生壞死、缺血等乏氧改變后，細(xì)胞密度降低，ADC 值升高[9]。因此，ADC 值的升高間接提示了腫瘤乏氧程度加重，進(jìn)而影響療效。體素內(nèi)不相干運(yùn)動（introvoxel incoherent motion, IVIM）利用多b值和雙指數(shù)衰減模型將組織擴(kuò)散和灌注分離，較傳統(tǒng)DWI 更為真實地反映水分子擴(kuò)散情況，已有學(xué)者利用IVIM 預(yù)測頭頸部鱗癌、直腸癌等療效[10-11]。三維偽連續(xù)動脈自旋標(biāo)記（three dimensional pseudo-continuous arterial spin labeling,3DpCASL）因不需注射對比劑的優(yōu)勢在臨床應(yīng)用廣泛，既往研究多集中在中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變[12-13]，近年來在鼻咽癌療效預(yù)測方面取得了一定成果，其參數(shù)值血流量可作為無創(chuàng)性生物標(biāo)記物預(yù)測鼻咽癌治療反應(yīng)[14-15]。然而，既往研究多集中在鼻咽癌原發(fā)灶，復(fù)發(fā)性鼻咽癌經(jīng)歷了原發(fā)灶治療消失后腫物復(fù)現(xiàn)的過程，因此與原發(fā)灶相比有著不同的病理生理基礎(chǔ)。單一模態(tài)MRI所提供的信息量有限，多模態(tài)fMRI技術(shù)可反映更多功能學(xué)信息，有研究報道IVIM 聯(lián)合3DpCASL 預(yù)測鼻咽癌同步放化療近期療效，且相應(yīng)研究表明多模態(tài)fMRI 聯(lián)合應(yīng)用有助于鼻咽癌療效評估[16]。目前國內(nèi)外就單、雙指數(shù)模型DWI聯(lián)合3DpCASL技術(shù)在復(fù)發(fā)性鼻咽癌療效預(yù)測的研究尚處于空白階段。因此，本研究旨在探討單、雙指數(shù)模型DWI 和3DpCASL 技術(shù)相關(guān)參數(shù)特征與復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期臨床療效的關(guān)系，探索復(fù)發(fā)性鼻咽癌乏氧敏感指標(biāo)，將為復(fù)發(fā)性鼻咽癌療效早期、精準(zhǔn)預(yù)測提供無創(chuàng)的技術(shù)手段。

1 材料與方法

1.1 研究對象

本研究前瞻性收集2021 年3 月至2022 年12 月于我院診治的復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者，所有患者均簽署知情同意書，本研究遵守《赫爾辛基宣言》，并經(jīng)過廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)（批準(zhǔn)文號：LW2023037）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）鼻咽癌原發(fā)病灶治療結(jié)束后消失，6個月后MRI復(fù)查發(fā)現(xiàn)鼻咽腫物復(fù)現(xiàn)，并經(jīng)病理證實為復(fù)發(fā)；（2）卡氏評分≥70，對治療耐受；（3）所有患者均行免疫治療聯(lián)合同步放化療治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者未完成完整治療周期；（2）圖像偽影過重；（3）并發(fā)其他部位第二原發(fā)腫瘤。最終納入34例患者，男25例，女9例，年齡26～61（49.1±9.1）歲。臨床分期中Ⅱ期2例，Ⅲ期9例，Ⅳ期23例。

1.2 MRI掃描

所有患者均在3.0 T MRI（Discovery 750w, GE,USA）上掃描，配備8通道頭頸聯(lián)合線圈。治療前行平掃+增強(qiáng)、DWI、IVIM 及3DpCASL 掃描，治療后行平掃+增強(qiáng)掃描。軸位T1WI：TR/TE 848.0 ms/11.7 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，層厚5 mm，層間距2 mm，矩陣320×224，激勵次數(shù)2；軸位T2WI抑脂（fat suppression,FS）：TR/TE 4507.0 ms /65.1 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，層厚5 mm，層間距2 mm，矩陣320×192，激勵次數(shù)3；增強(qiáng)掃描包括冠、矢、軸位：TR/TE 528.0 ms/9.0 ms，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，層厚4 mm，層間距0 mm，矩陣270×289，激勵次數(shù)3，手動靜脈注射釓噴酸葡胺（Magnevist，Bayer schering pharma，Germany），劑量0.2 mL/kg，流速2 mL/s；DWI序列：TR/TE 4880.0 ms/73.5 ms，F(xiàn)OV 24 cm×24 cm，層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣130×160，激勵次數(shù)2，b值取0、800 s/mm2；IVIM 序列：使用11 個b 值（0、30、50、80、100、150、200、400、600、800、1000 s/mm2），TR/TE 4000.0 ms/30.3 ms，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，層厚5 mm，層間距1 mm，矩陣128×128，各b值對應(yīng)激勵次數(shù)2、2、3、3、3、4、4、4、2、3、2；3DpCASL 序列：TR/TE 4640.0 ms/10.7 ms，F(xiàn)OV 22 cm×22 cm，層厚4 mm，層間距0 mm，矩陣512×8，激勵次數(shù)3。標(biāo)記后延遲時間為1525 ms。

1.3 治療方案

所有患者均在我院放療科治療，治療方案為特瑞普利單抗+同期放化療。特瑞普利單抗240 mg（每周期第1天），21天一個周期，共2～4周期。采用三維適形調(diào)強(qiáng)放療（intensity modulated radiotherapy,IMRT）技術(shù)，IMRT 期間的同步化療藥物為順鉑，劑量為80～100 mg/m2（每周期第1 天），共2～3 個周期，21 天為一個周期。原發(fā)腫瘤總體積的計劃目標(biāo)劑量為70.0～79.5 Gy，淋巴結(jié)總腫瘤體積的總劑量為60.0～73.6 Gy，1次/天，5次/周。

1.4 療效評估

患者經(jīng)免疫治療及同步放化療治療結(jié)束后3 個月行MRI 復(fù)查，根據(jù)實體瘤療效評估標(biāo)準(zhǔn)（Response Evaluation Criteria in Solid Tumors, RECIST）1.1[17]確定復(fù)發(fā)瘤灶、最大病理淋巴結(jié)和最大轉(zhuǎn)移灶為需要評估的靶病灶。本研究根據(jù)靶病灶消退情況分為應(yīng)答組和無應(yīng)答組，腫瘤消退率=（治療前靶病灶直徑-治療結(jié)束后靶病灶直徑）/治療前靶病灶直徑×100%。其中應(yīng)答組包括了完全緩解和部分緩解，無應(yīng)答組包括了疾病進(jìn)展和疾病穩(wěn)定。

1.5 圖像后處理與分析

所有采集的數(shù)據(jù)均傳輸至AW4.6后處理工作站，采用Functool 軟件包對圖像進(jìn)行后處理，于DWI 和IVIM原始圖上沿腫瘤每一層邊緣勾畫ROI，隨后自動獲取各參數(shù)圖像，包括了表觀擴(kuò)散系數(shù)（apparent diffusion coefficient, ADC）、慢 速 擴(kuò) 散 系 數(shù)（slow diffusion coefficient, Dslow）、快速擴(kuò)散系數(shù)（fast diffusion coefficient, Dfast）和灌注分?jǐn)?shù)（perfusion fraction, f）；利用控制像與標(biāo)記像剪影的方法獲得動脈自旋標(biāo)記（arterial spin labeling, ASL）衍生的腫瘤血流量（tumor blood flow, TBF）圖，并與T2WI-FS 融合以便定位病灶，在病灶側(cè)小腦選取兩個類圓形ROI作為參照，得到新的參數(shù)相對腫瘤血流量（relative TBF, rTBF），rTBF 為病灶與參照物血流量值的比值。以上參數(shù)均采用體積測量法，以T1WI 增強(qiáng)作為參照，避開明顯的壞死、囊變區(qū)。以上參數(shù)由兩名具有6 年以上診斷經(jīng)驗的放射科醫(yī)師（住院醫(yī)師、主任醫(yī)師）獨立進(jìn)行測量分析，取兩者平均值作為最終結(jié)果。

1.6 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 25.0 和MedCalc 15.11.4 軟件進(jìn)行分析，使用組內(nèi)相關(guān)系數(shù)（interclass correlation coefficient, ICC）評價觀察者間一致性，ICC＞0.75考慮一致性水平高。所有計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s），符合正態(tài)分布和方差齊性的計量資料采用兩獨立樣本t檢驗，對于非正態(tài)分布采用Mann-WhitneyU檢驗，采用Spearman相關(guān)分析各參數(shù)與腫瘤消退率之間的相關(guān)性。繪制ROC曲線并計算AUC以評估各定量參數(shù)的診斷效能，DeLong檢驗比較各預(yù)測因子的AUC值。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 療效評估及一致性檢驗分析

根據(jù)RECIST 1.1 標(biāo)準(zhǔn)，患者治療結(jié)束后應(yīng)答組19 例，其中完全緩解組11 例，部分緩解組8 例；無應(yīng)答組15例，疾病穩(wěn)定組15例，疾病進(jìn)展組0例。兩組患者間年齡、性別、病理類型、美國癌癥聯(lián)合會分期、瘤灶直徑、復(fù)發(fā)時間等臨床基線資料的比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）（表1）。ADC、Dslow、Dfast、f、TBF、rTBF 參數(shù)的ICC 分別為0.984（95%CI：0.967～0.992）、0.987（95%CI：0.975～0.994）、0.971（95%CI：0.942～0.985）、0.910（95%CI：0.820～0.955）、0.968（95%CI：0.934～0.984）及0.976（95%CI：0.941～0.994），P值均＜0.001。

表1 入組患者臨床特征Tab.1 Clinical characteristics of the enrolled patients

2.2 兩組間治療前各參數(shù)值的比較

治療前DWI 參數(shù)中，應(yīng)答組ADC 值明顯低于無應(yīng)答組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。治療前IVIM 各參數(shù)中，應(yīng)答組Dslow值明顯低于無應(yīng)答組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.001）。治療前Dfast及f 值組間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療前3DpCASL 相關(guān)參數(shù)中，應(yīng)答組TBF 值明顯高于無應(yīng)答組，組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.009）。應(yīng)答組rTBF 值亦明顯高于無應(yīng)答組，組間比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P=0.004）（表2、圖1～2）。

圖1 應(yīng)答組病例，男，41歲，鼻咽右側(cè)壁腫物（箭），IVa期（rT4N2M0）。1A為治療前T1WI增強(qiáng)圖；1B為治療前IVIM原始圖；1C～1E分別為ADC、Dslow、ASL/T2WI-FS 融合圖；1F 為治療后T1WI 增強(qiáng)圖。ADC 值為0.947×10-3 mm2/s，Dslow值為0.688×10-3 mm2/s，TBF 值為41.339 mL/（100 g·min），rTBF 值為3.809。治療前腫瘤最大徑為5.5 cm，治療后T1WI 增強(qiáng)示病灶大部分消失，但仍有少許病灶殘留，療效評估為PR。 圖2 無應(yīng)答組病例，男，40 歲，鼻咽左側(cè)壁腫物（箭），IVa 期（rT4N2M0）。2A 為治療前T1WI 增強(qiáng)圖；2B 為治療前IVIM 原始圖；2C～2E 分別為ADC、Dslow、ASL/T2WI-FS 融合圖；2F 為治療后T1WI 增強(qiáng)圖。ADC 值為1.24×10-3 mm2/s，Dslow值為0.904×10-3 mm2/s，TBF 值為28.430 mL/（100 g·min），rTBF 值為1.770。治療前腫瘤最大徑為5.9 cm，治療后T1WI增強(qiáng)示病灶范圍較前略縮小，侵犯周圍結(jié)構(gòu)較前變化不大，療效評估為SD。ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)；Dslow：慢速擴(kuò)散系數(shù)；ASL：動脈自旋標(biāo)記；TBF：腫瘤血流量；rTBF：相對腫瘤血流量；PR：部分緩解；SD：疾病穩(wěn)定。Fig.1 A 41-year-old male patient in the response group with a mass in the right lateral wall of the nasopharynx (arrow), stage IVa (rT4N2M0).1A is T1WI enhanced image before treatment; 1B is the original IVIM map before treatment; 1C-1E are ADC, Dslow, ASL/T2WI-FS fusion images, respectively; 1F is the enhanced T1WI image after treatment.ADC value is 0.947×10-3 mm2/s, Dslow value is 0.688×10-3 mm2/s, TBF value is 41.339 mL/(100 g·min), and rTBF value is 3.809.The maximum tumor diameter is 5.5 cm before treatment.After treatment, T1WI enhancement show that most of the lesions disappeared, but there are still a few residual lesions.The efficacy assessment is classified into PR.Fig.2 A 40-year-old male patient in the non-response group with a mass in the left lateral wall of nasopharynx (arrow), stage IVa(rT4N2M0).2A is T1WI enhanced image before treatment; 2B is the original IVIM map before treatment; 2C-2E are ADC, Dslow, ASL/ T2WI-FS fusion maps, respectively;2F is the enhanced T1WI image after treatment.ADC value is 1.240×10-3 mm2/s, Dslow value is 0.904×10-3 mm2/s, TBF value is 28.430 mL/(100 g·min), and rTBF value is 1.770.Before treatment, the maximum tumor diameter is 5.9 cm.After treatment, T1WI enhancement show that the scope of the lesion is slightly reduced, and there is little change in the surrounding structure of invasion.The efficacy assessment is classified into SD.ADC: apparent diffusion coefficient; Dslow: slow diffusion coefficient; ALS:arterial spin labeling; TBF: tumor blood flow; rTBF: relative tumor blood flow; PR: partial response; SD: stable disease.

表2 應(yīng)答組與無應(yīng)答組間各參數(shù)值的差異Tab.2 Differences in parameters between the response group and the non-response group

2.3 各參數(shù)預(yù)測復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期療效的效能情況

ROC 分析顯示，治療前ADC、Dslow值是預(yù)測復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期療效敏感性的最有效參數(shù)，兩者AUC值最大，分別為0.944、0.940；3DpCASL 相關(guān)參數(shù)TBF 及rTBF 預(yù) 測 效 能 低 于ADC 和Dslow，其AUC 值 分 別 為0.765、0.779（表3，圖3）。各有意義的參數(shù)聯(lián)合診斷的AUC值為0.944（95%CI：0.807～0.994），敏感度為86.7%，特異度為94.7%，P＜0.001，聯(lián)合指標(biāo)與ADC值的AUC 值相當(dāng)，但高于其他指標(biāo)的AUC 值。DeLong 檢驗顯示各指標(biāo)間AUC 值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

圖3 各參數(shù)預(yù)測復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期療效的ROC 曲線圖。ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)；Dslow：慢速擴(kuò)散系數(shù)；TBF：腫瘤血流量；rTBF：相對腫瘤血流量。Fig.3 ROC curve of each parameter for predicting short-term efficacy in recurrent nasopharyngeal carcinoma.ADC: apparent diffusion coefficient; Dslow:slow diffusion coefficient; TBF: tumor blood flow; rTBF: relative tumor blood flow.

表3 各參數(shù)診斷效能比較Tab.3 Comparison of diagnostic efficacy of each parameter

2.4 治療前各參數(shù)與腫瘤消退率間的相關(guān)性

應(yīng)答組腫瘤消退率為（75.53±26.99）%，無應(yīng)答組腫瘤消退率為（13.94±5.64）%。治療前ADC及Dslow值與腫瘤消退率均呈負(fù)相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為-0.692，-0.669（P值 均＜0.001）。治 療 前TBF 及rTBF值與腫瘤消退率均呈正相關(guān)，相關(guān)系數(shù)r分別為0.422（P=0.013），0.472（P=0.005）（圖4）。

圖4 治療前各參數(shù)與腫瘤消退率的相關(guān)性散點圖。ADC：表觀擴(kuò)散系數(shù)；Dslow：慢速擴(kuò)散系數(shù)；TBF：腫瘤血流量；rTBF：相對腫瘤血流量。Fig.4 Scatter diagrams of the correlation between parameters and tumor regression rate before treatment.ADC: apparent diffusion coefficient; Dslow: slow diffusion coefficient; TBF: tumor blood flow; rTBF: relative tumor blood flow.

3 討論

本研究于國內(nèi)外首次使用無創(chuàng)性多模態(tài)fMRI（DWI、IVIM、3DpCASL）技術(shù)，從微觀層面上獲取復(fù)發(fā)性鼻咽癌組織灌注、水分子擴(kuò)散運(yùn)動等豐富量化信息，進(jìn)而在治療前早期預(yù)測復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期療效。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，DWI參數(shù)ADC值、IVIM參數(shù)Dslow值及3DpCASL 參數(shù)TBF、rTBF 值均展現(xiàn)出不同程度的預(yù)測價值，其中擴(kuò)散相關(guān)參數(shù)預(yù)測性能更優(yōu)。

3.1 DWI在預(yù)測復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期療效中的價值

DWI 是一種非侵入性反映組織內(nèi)水分子擴(kuò)散的技術(shù)，在頭頸部腫瘤、腦腫瘤等[18-19]中已被證明對療效預(yù)測有重要的價值。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)答組治療前ADC 值明顯低于無應(yīng)答組，且治療前ADC 值與腫瘤退縮率呈負(fù)相關(guān)。治療前ADC 水平高的腫瘤病灶可能有更多的微壞死和炎癥，提示腫瘤存在缺氧的可能，導(dǎo)致腫瘤對電離輻射敏感性低，療效差。而低ADC 值的腫瘤細(xì)胞密集，間質(zhì)含量少，氧含量高，有利于放射線對癌細(xì)胞殺滅，較少的間質(zhì)成分則有利于化療藥物的運(yùn)輸，從而達(dá)到最好的療效。國內(nèi)外學(xué)者均發(fā)現(xiàn)ADC值低的鼻咽癌患者治療療效優(yōu)于高ADC值患者，這與本研究結(jié)果相吻合[20-23]。本研究證實了DWI參數(shù)ADC值作為早期預(yù)測復(fù)發(fā)性鼻咽癌治療療效的影像學(xué)生物標(biāo)志物具有巨大的潛力，可以通過ADC值的變化來準(zhǔn)確反映腫瘤生物學(xué)特性的差異。

3.2 IVIM在預(yù)測復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期療效中的價值

雙指數(shù)模型IVIM 與傳統(tǒng)單指數(shù)DWI 相比，可同時獲得腫瘤組織擴(kuò)散和灌注兩方面信息[24]。Dslow值代表組織內(nèi)真實擴(kuò)散情況，與細(xì)胞密度呈負(fù)相關(guān)，與組織中的壞死或囊性變呈正相關(guān)。本研究中，應(yīng)答組表現(xiàn)出較低的Dslow值，治療前Dslow值與腫瘤退縮情況呈負(fù)相關(guān)。較低的Dslow值可能提示腫瘤內(nèi)部微壞死較少、細(xì)胞密度較高及血管生成較多，這意味著更豐富的血流灌注及氧合水平高，因此治療后腫瘤組織退縮更明顯及治療反應(yīng)更好，這與既往報道[25-26]相一致。但另有學(xué)者發(fā)現(xiàn)鼻咽癌患者治療前Dslow值越高療效則越佳，CHEN 等[27]認(rèn)為細(xì)胞密度增高的同時氧分子擴(kuò)散受限，腫瘤細(xì)胞乏氧則放化療抵抗。Dfast和f 均為IVIM 中與腫瘤微血管衰減有關(guān)的灌注相關(guān)參數(shù)。本研究中發(fā)現(xiàn)Dfast和f 值不能作為可靠的預(yù)測指標(biāo)，這與以往研究一致[25,28]。有學(xué)者提出Dfast值受心動周期的影響較大，而f 值與組織T2 弛豫時間和掃描參數(shù)TE 的設(shè)置有關(guān)[29-30]。因此，Dslow值在預(yù)測復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期療效中的價值與ADC 值相當(dāng)，而Dfast和f值臨床應(yīng)用受限。

3.3 3DpCASL 在預(yù)測復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期療效中的價值

有學(xué)者發(fā)現(xiàn)ASL量化參數(shù)與腫瘤微血管密度和血管內(nèi)皮生長因子有一定相關(guān)性，此研究證明了ASL可對腫瘤灌注進(jìn)行評價[31-32]。LIN 等[33]的研究表明，動態(tài)對 比 增 強(qiáng)MRI（dynamic-contrast enhancement MRI,DCE-MRI）的容量轉(zhuǎn)移常數(shù)及速率常數(shù)與ASL 參數(shù)間存在較好的一致性，與DCE-MRI相比，ASL不需要注射螯合釓造影劑，可避免過敏反應(yīng)和腎源性纖維化的風(fēng)險。本研究顯示應(yīng)答組治療前TBF 和rTBF 均明顯高于無應(yīng)答組，且兩參數(shù)值與腫瘤退縮情況呈正相關(guān)，說明高灌注代表腫瘤血供豐富、氧合好，有利于藥物達(dá)到更高濃度以殺死癌細(xì)胞，治療后腫瘤退縮率更高，而腫瘤血流供應(yīng)不足可導(dǎo)致慢性缺氧，誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞向更為耐藥的亞型轉(zhuǎn)化，可能面臨著更高的復(fù)發(fā)風(fēng)險。本研究結(jié)果與既往研究報道相一致，但TBF 閾值明顯低于以往研究[14-15]，這種差異可能是由于本研究對象為復(fù)發(fā)鼻咽癌，復(fù)發(fā)灶由于既往接受過治療病灶乏氧情況更為顯著，導(dǎo)致腫瘤灌注減低。本研究考慮到不同患者的個體差異，將病灶一側(cè)的小腦半球作為參照物，有效消除了腦灌注對腫瘤血流灌注帶來的影響。

3.4 各參數(shù)診斷效能比較

本研究通過ROC 曲線比較各fMRI 參數(shù)在預(yù)測復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期治療反應(yīng)中的診斷效能，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，區(qū)分應(yīng)答者和非應(yīng)答者的最佳預(yù)測指標(biāo)是ADC 和Dslow。ADC 在預(yù)測療效的AUC 值達(dá)0.944，Dslow診斷效能可與ADC 相媲美，AUC 為0.940。本研究還發(fā)現(xiàn)TBF和rTBF 在預(yù)測患者療效稍顯遜色，AUC 值分別為0.765 和0.77，但TBF 的特異度高達(dá)100%，rTBF 的敏感度為93.3%，因此ASL 的預(yù)測價值仍不容小覷。另外本研究聯(lián)合上述各指標(biāo)發(fā)現(xiàn)診斷效能并未顯著提高，聯(lián)合指標(biāo)AUC與ADC值A(chǔ)UC一致，但仍然高于其他指標(biāo)的診斷效能。綜上所述，擴(kuò)散相關(guān)參數(shù)（ADC 和Dslow）及灌注相關(guān)參數(shù)（TBF 和rTBF）均為復(fù)發(fā)性鼻咽癌患者治療應(yīng)答的可靠指標(biāo)，多指標(biāo)聯(lián)合診斷在本研究中并未體現(xiàn)更高的預(yù)測價值。鑒于臨床方案制訂的可行性及效能優(yōu)越性，ADC 和Dslow在本研究中對于指導(dǎo)臨床實踐和預(yù)后更為重要。

3.5 本研究局限性

本研究也有一定的局限性：首先，樣本量較少且為單中心研究，結(jié)果可能存在偏倚；其次，隨訪時間較短，未來將對長期療效預(yù)測深入研究；最后，本研究使用的DWI 和IVIM 基于單次激發(fā)平面回波序列，成像質(zhì)量受到一定影響。

4 結(jié)論

單、雙指數(shù)模型DWI 及3DpCASL 參數(shù)能準(zhǔn)確預(yù)測復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期療效，尤其是ADC 和Dslow預(yù)測效能更優(yōu)，TBF 和rTBF 值可作為輔助預(yù)測指標(biāo)。因此，治療前DWI、IVIM 及3DpCASL 定量參數(shù)有望為復(fù)發(fā)性鼻咽癌近期療效的早期精準(zhǔn)預(yù)測提供無創(chuàng)技術(shù)手段和有效量化指標(biāo)。

作者利益沖突聲明：全體作者均聲明無利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：廖海設(shè)計本研究的方案，對稿件的重要的智力內(nèi)容進(jìn)行了修改，并獲得了廣西科技計劃項目（編號：桂科AB23026018、桂科AD20238096）和廣西自然科學(xué)基金項目的資助；劉騰起草和撰寫稿件，獲取、分析或解釋本研究的數(shù)據(jù)；肖磊、韋波獲取、分析、解釋本研究的數(shù)據(jù)，對稿件重要的智力內(nèi)容進(jìn)行了修改。全體作者都同意發(fā)表最后的修改稿，同意對本研究的所有方面負(fù)責(zé)，確保本研究的準(zhǔn)確性和誠信。