甘枝梅,盧玉林

姑息照護(hù)(palliative care,PC)是對患有威脅生命疾病的病人(成人、兒童)通過早期識別及介入、積極評估,關(guān)注病人的生理、心理、社會和精神需求,為病人控制疼痛和治療其他痛苦癥狀,預(yù)防和緩解病人的身心痛苦,從而改善和提高病人與家屬生活質(zhì)量的一種方法[1]。世界衛(wèi)生組織(WHO)提出需要向以下群體提供姑息照護(hù):成年人患癌癥以及其他慢性遷延性疾病,如心力衰竭、慢性阻塞性肺疾病等;兒童罹患生命限制性疾病、新生兒異常[2]。研究顯示,全世界每年至少有4 000萬人需要姑息照護(hù),卻只有約14%的病人能夠獲得[3],其中低和中等收入國家的獲得比例更低。

目前我國健康照顧機(jī)構(gòu)能夠提供姑息照護(hù)的覆蓋面低,服務(wù)質(zhì)量也有待提高。《全國護(hù)理事業(yè)發(fā)展規(guī)劃(2021—2025年)》提出加快安寧療護(hù)的發(fā)展,規(guī)范從業(yè)人員的臨床實(shí)踐,加快安寧療護(hù)服務(wù)人員的培養(yǎng)[4]。綜合醫(yī)院許多科室都有姑息照護(hù)需求的病人,護(hù)士的姑息照護(hù)水平直接影響到姑息照護(hù)的服務(wù)質(zhì)量。需要積極探索如何在綜合醫(yī)院實(shí)現(xiàn)初級姑息照護(hù),讓更多的護(hù)理人員掌握姑息照護(hù)的基本知識和技能需要[5]。本研究在文獻(xiàn)回顧、綜合醫(yī)院護(hù)士姑息照護(hù)認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查基礎(chǔ)上,應(yīng)用德爾菲法構(gòu)建綜合醫(yī)院護(hù)士姑息照護(hù)培訓(xùn)核心知識體系,為綜合醫(yī)院護(hù)士開展姑息照護(hù)的培訓(xùn)提供借鑒和依據(jù)。

1 研究方法

1.1 成立課題小組

課題組成員共4人,由腫瘤科護(hù)士和護(hù)理研究生組成。課題組成員的任務(wù)負(fù)責(zé)檢索文獻(xiàn)、問卷調(diào)查、遴選函詢專家、編制及發(fā)放函詢表、匯總和整理專家意見、統(tǒng)計分析等事宜。本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會的審查批準(zhǔn)。

1.2 第1輪函詢問卷的形成

本部分基于奧瑞姆的自護(hù)模式和華生的人文關(guān)懷科學(xué)理論為理論基礎(chǔ),分兩階段進(jìn)行函詢問卷構(gòu)建和調(diào)試。1)文獻(xiàn)回顧:以姑息照護(hù)、姑息護(hù)理、緩和醫(yī)療、安寧療護(hù)、臨終關(guān)懷等相應(yīng)的中英文為檢索詞,在國內(nèi)外數(shù)據(jù)庫中檢索了近10年發(fā)表的有關(guān)文獻(xiàn),并參閱安寧療護(hù)?？谱o(hù)士培訓(xùn)教材、相關(guān)書籍和國家頒布的政策文件,整理分析后形成培訓(xùn)知識體系框架。2)運(yùn)用問卷調(diào)查結(jié)果調(diào)試框架形成初稿:通過對昆明市綜合醫(yī)院護(hù)士進(jìn)行問卷調(diào)查,得出綜合醫(yī)院護(hù)士姑息照護(hù)的認(rèn)知現(xiàn)狀及影響因素。根據(jù)調(diào)查結(jié)果,對初擬的姑息照護(hù)培訓(xùn)知識體系內(nèi)容進(jìn)行調(diào)整與完善,形成第一輪函詢問卷。

1.3 編制專家函詢表

函詢問卷包括3部分內(nèi)容:致專家信、正文和專家一般資料。1)致專家信:簡單介紹研究背景,函詢目的,強(qiáng)調(diào)專家答復(fù)的重要作用;期望收到問卷回復(fù)的時間期限。2)問卷正文:涵蓋知識體系各級條目,重要性依照Likert 5分級評分法打分,各條目附有修改意見欄供專家填寫。3)專家一般資料:包括姓名、職稱、職務(wù)等,以及專家對函詢內(nèi)容的判斷依據(jù)和熟悉程度做出自我評判。

1.4 專家的遴選

主要參考中華護(hù)理學(xué)會舉辦的相關(guān)會議專家名單,以及根據(jù)姑息照護(hù)領(lǐng)域的發(fā)文量選擇專家。遴選標(biāo)準(zhǔn):本科及以上學(xué)歷,中職及以上職稱;從事安寧療護(hù)、姑息照護(hù)、心理社會、倫理、臨床護(hù)理、護(hù)理教育、護(hù)理管理、臨床醫(yī)療、醫(yī)療管理工作等專業(yè)領(lǐng)域5年以上;熟悉并自愿參與本研究。

1.5 實(shí)施專家函詢

本研究于2021年8月—2021年12月采取E-mail或微信的方式進(jìn)行問卷的發(fā)放與回收。篩選標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)條目重要性得分均值≥3.5分、標(biāo)準(zhǔn)差≤1和變異系數(shù)≤25%,必須同時滿足以上3個條件才予以保留[6]。第1輪專家函詢,問卷收回后課題組根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)對各級指標(biāo)條目進(jìn)行相應(yīng)的篩選和修改,結(jié)合專家意見,討論分析形成第2輪函詢表。第2輪專家函詢,將第1輪匯總結(jié)果反饋給專家,問卷回收后的處理方法同第1輪。通過兩輪函詢,專家意見趨于一致,因此結(jié)束函詢。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

采用Excel對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理,采用SPSS 29.0軟件對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計分析。釆用頻數(shù)、百分比對專家的一般資料進(jìn)行統(tǒng)計描述,運(yùn)用均數(shù)、標(biāo)準(zhǔn)差、變異系數(shù)對知識體系條目進(jìn)行刪選。專家的積極程度以問卷回收率表示;專家對內(nèi)容重要性的評價以重要性賦值均數(shù)表示;專家權(quán)威程度以權(quán)威系數(shù)表示;專家的協(xié)調(diào)程度以協(xié)調(diào)系數(shù)和變異系數(shù)反映。

2 結(jié)果

2.1 函詢專家一般資料

最終有23位專家參與了2輪函詢,均為女性,來自8個省份包括云南、黑龍江、北京、河北、福建、浙江、安徽、廣東的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和院校,其中有數(shù)名專家在中華護(hù)理學(xué)會及各省的安寧療護(hù)專業(yè)委員會擔(dān)任主任或副主任委員。年齡:35～40歲9人,41～50歲8人,51～60歲6人;工作年限:5～10年1人,11～20年9人,21～30年6人,31年及以上7人;本科7人,碩士或碩士在讀14人,博士或博士在讀2人;職稱:中級職稱5人,高級職稱18人;專業(yè)方向安寧療護(hù)方向20人,護(hù)理管理6人,醫(yī)學(xué)管理1人,臨床醫(yī)學(xué)6人。

2.2 專家積極系數(shù)和權(quán)威系數(shù)

專家積極性系數(shù)(Cj)用專家函詢問卷回收率表示,一般要達(dá)到50%以上[7]。本研究中專家函詢回收率第1輪為88.9%,第2輪為95.8%。說明2輪函詢專家關(guān)心與合作程度較高,積極性較高。專家權(quán)威系數(shù)(Cr)[8]是由專家熟悉程度系數(shù)(Cs)和專家判斷依據(jù)系數(shù)(Ca)構(gòu)成的,是二者的算術(shù)平均值;通過計算得出專家權(quán)威系數(shù)第1輪是0.898,第2輪是0.902。通常Cr≥0. 70 為可接受程度范圍,Cr值越大代表專家權(quán)威程度越高,結(jié)果說明本研究函詢專家的權(quán)威程度較高,結(jié)果比較可靠[9]。

2.3 專家意見的集中程度和協(xié)調(diào)程度

專家意見協(xié)調(diào)性系數(shù)(W)[8],反映的是所有專家對評價指標(biāo)意見的協(xié)調(diào)程度,其值范圍為 0～1。專家意見的協(xié)調(diào)系數(shù)第1輪是0.121(P<0.05),第2輪是0.137(P<0.05),且高于第1輪,說明2輪專家意見趨于一致,專家評價意見協(xié)調(diào)程度較高。

2.4 確立綜合醫(yī)院護(hù)士姑息照護(hù)培訓(xùn)核心知識體系

通過第1輪函詢根據(jù)專家意見、課題組討論,刪除條目22個,修改條目39個,增加條目12個。根據(jù)專家評分結(jié)果,第2輪所有指標(biāo)全部符合納入標(biāo)準(zhǔn)。第2輪函詢后專家意見趨于一致,因此課題組未增減條目,僅調(diào)整了個別指標(biāo)描述。最終構(gòu)建了包括6個一級指標(biāo)、17個二級指標(biāo)、52個三級指標(biāo)的綜合醫(yī)院護(hù)士姑息照護(hù)培訓(xùn)核心知識體系,見表1。

表1 綜合醫(yī)院護(hù)士姑息照護(hù)培訓(xùn)核心知識體系

3 討論

3.1 綜合醫(yī)院護(hù)士姑息照護(hù)培訓(xùn)核心知識體系的科學(xué)性與可靠性分析

德爾菲法在護(hù)理研究領(lǐng)域應(yīng)用特別廣泛,在護(hù)理管理學(xué)常被應(yīng)用于諸如體系構(gòu)建等方面[10]。本研究在文獻(xiàn)回顧的基礎(chǔ)上,參照綜合醫(yī)院護(hù)士姑息照護(hù)認(rèn)知現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果有針對性地對培訓(xùn)條目進(jìn)行調(diào)整與完善;再運(yùn)用德爾菲專家函詢法的標(biāo)準(zhǔn)程序進(jìn)行兩輪專家函詢,最終構(gòu)建培訓(xùn)核心知識體系。參與函詢的專家涵蓋了安寧療護(hù)、姑息醫(yī)學(xué)、護(hù)理管理、教育等多個領(lǐng)域,當(dāng)中有數(shù)名是各級護(hù)理學(xué)會專家,能從多角度、全方位對函詢內(nèi)容提出比較詳細(xì)全面的意見和建議。專家的權(quán)威系數(shù)、積極系數(shù)均較高,說明專家權(quán)威性較高,對該研究的關(guān)心合作程度較高。2輪專家的意見協(xié)調(diào)性系數(shù)顯著性檢驗(yàn)均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),表明專家對各條目的意見較為統(tǒng)一、協(xié)調(diào)性較好。綜上所述,本研究結(jié)果具有一定的科學(xué)性和較高的可信度。

3.2 構(gòu)建綜合醫(yī)院護(hù)士姑息照護(hù)培訓(xùn)核心知識體系的必要性和適用性

據(jù)統(tǒng)計中國新發(fā)的癌癥人數(shù)和癌癥死亡人數(shù)二者均為全球第一位,中國癌癥發(fā)病率、死亡率逐年升高[11]。第七次全國人口普查數(shù)據(jù)顯示,我國大于59歲的老年人口占總?cè)丝诩s18.7%[12]。伴隨著人口老齡化進(jìn)程加快,老年人多重慢性病共存問題越發(fā)突出,家庭結(jié)構(gòu)改變、空巢化、失能化的問題凸顯。以上因素都將導(dǎo)致姑息照護(hù)的需求日益增長[13]。

隨著醫(yī)學(xué)模式的轉(zhuǎn)變,姑息照護(hù)已經(jīng)逐漸整合到疾病的整個治療過程當(dāng)中,并在病人的臨終階段得到加強(qiáng)。病人就診一般優(yōu)先選擇擁有先進(jìn)設(shè)備、高超醫(yī)術(shù)的大型綜合醫(yī)院;多數(shù)癌癥以及其他慢性遷延性疾病病人的確診及臨終地點(diǎn)均在大型綜合醫(yī)院;綜合醫(yī)院許多科室有姑息照護(hù)需求的病人,因此綜合醫(yī)院護(hù)士的姑息照護(hù)水平將直接影響姑息照護(hù)的服務(wù)質(zhì)量[14]。研究顯示,綜合醫(yī)院護(hù)士的姑息照護(hù)知識、態(tài)度、行為得分較腫瘤?？漆t(yī)院護(hù)士的低,原因可能是腫瘤專科醫(yī)院護(hù)士有更多機(jī)會參加姑息照護(hù)的相關(guān)培訓(xùn)[15]。

世界衛(wèi)生組織提出姑息照護(hù)教育分3個層次:初級、高級和專家級,其中初級層次包含姑息照護(hù)的核心內(nèi)容,教育對象為所有醫(yī)護(hù)人員;并建議應(yīng)根據(jù)姑息照護(hù)的發(fā)展水平來推動不同層次的教育[16]。目前?？谱o(hù)士培訓(xùn)主要由各級護(hù)理學(xué)會來推動,這種?？谱o(hù)士培訓(xùn)班一般需要脫產(chǎn)2個月的時間,參加培訓(xùn)的護(hù)士人數(shù)有限,許多從事姑息照護(hù)的護(hù)士沒有機(jī)會參加。另一方面,要提高護(hù)理人員在姑息照護(hù)方面的能力,需要關(guān)注多樣化的教育需求,并探索更多適合不同層次護(hù)士的姑息照護(hù)教育項目[17]。因此,本研究構(gòu)建的核心知識體系應(yīng)用于綜合醫(yī)院護(hù)士的初級姑息照護(hù)培訓(xùn),可以有助于增加姑息照護(hù)護(hù)士培訓(xùn)的覆蓋面,從而提高病人獲得姑息照護(hù)的可及性。

3.3 核心知識體系內(nèi)容的特點(diǎn)

核心知識體系的構(gòu)建以奧瑞姆的自護(hù)模式[18]和華生的人文關(guān)懷科學(xué)理論[18]為理論基礎(chǔ),內(nèi)容包括姑息照護(hù)概述、溝通與合作、照護(hù)實(shí)踐、人文關(guān)懷、姑息領(lǐng)域倫理道德與法律、護(hù)士自我照護(hù)。在構(gòu)建過程中參考了安寧療護(hù)?？谱o(hù)理[19]和腫瘤姑息護(hù)理實(shí)踐指導(dǎo)[20]這些教材的相關(guān)內(nèi)容,同時彌補(bǔ)了慢性遷延性疾病病人群體姑息照護(hù)未得到充分認(rèn)識的不足,突出了姑息照護(hù)的理念和適用范圍向疾病早期不斷推進(jìn)并與疾病治愈措施同時使用的特點(diǎn)。核心知識體系內(nèi)容是定位疾病全程的姑息照護(hù),并不局限于臨終照護(hù),適用于綜合醫(yī)院護(hù)士培訓(xùn)。

4 小結(jié)

中國內(nèi)地姑息照護(hù)發(fā)展仍處在起步階段,且地域發(fā)展多不平衡。在姑息照護(hù)理念普及教育不到位的情況下,現(xiàn)有的姑息照護(hù)從業(yè)人員數(shù)量難以滿足臨床需求。由于綜合醫(yī)院護(hù)士接受姑息照護(hù)的教育培訓(xùn)有限導(dǎo)致護(hù)士缺乏姑息照護(hù)相關(guān)的認(rèn)知和能力,而難以向更多的病人及家屬提供姑息照護(hù)服務(wù)。因此,要加深綜合醫(yī)院護(hù)士初級姑息照護(hù)的理念,學(xué)習(xí)運(yùn)用基本的姑息照護(hù)知識和技能。本研究基于文獻(xiàn)回顧法、問卷調(diào)查法、德爾菲專家函詢法構(gòu)建的綜合醫(yī)院護(hù)士姑息照護(hù)培訓(xùn)核心知識體系,其構(gòu)建方法及過程科學(xué)合理,內(nèi)容相對完善,今后可通過對綜合醫(yī)院護(hù)士開展姑息照護(hù)培訓(xùn),對方案的可行性及實(shí)用性進(jìn)行檢驗(yàn),并在具體實(shí)踐中進(jìn)一步完善。