楊 蓉,顧 媛,鄭燕燕,趙雯婧,楊春梅

中國醫(yī)院協(xié)會在2022版《病人安全目標》中強調(diào)要“建立醫(yī)務(wù)人員間有效溝通機制,規(guī)范信息交接流程,保障相關(guān)醫(yī)療照護措施落實到位”[1]。護理交接班(nursing handover,NH)是指在病人照護過程中,個體或團隊護理人員之間的信息、健康責(zé)任和權(quán)利的轉(zhuǎn)移[2]。目的是通過護理團隊之間有效溝通,使各班相關(guān)病人的信息得到及時共享,保證護理工作動態(tài)延續(xù),保障病人安全[3]。神經(jīng)外科病人急危重癥多、病情變化快,護理工作難度大,微小疏漏就可能導(dǎo)致嚴重后果[4-6]。因此,有必要改進護士床旁交接班模式,確保兩班之間有效溝通[7-9]。ISBAR溝通模式即身份(identification)、現(xiàn)狀(situation)、背景(background)、評估(assessment)、建議(recommendation)的簡稱。該模式有結(jié)構(gòu)化特點,可在交接過程中高效傳遞信息并防止遺漏,從而規(guī)避風(fēng)險減少醫(yī)療差錯。目前該模式已被世界衛(wèi)生組織(WHO)、美國醫(yī)療機構(gòu)評審聯(lián)合委員會(JCI)推薦使用[10-11]。近年來,國內(nèi)神經(jīng)外科護士結(jié)構(gòu)化交接班研究主要聚焦SBAR模式[12-14],在此基礎(chǔ)上設(shè)計符合?？铺攸c的模式。本研究根據(jù)ISBAR結(jié)構(gòu)化溝通模版改良神經(jīng)外科護士床旁交接班流程和表單,其中身份和現(xiàn)狀兩個版塊使用移動護理PDA查詢功能,將床旁交接班與信息化系統(tǒng)相結(jié)合;評估版塊按病人生理系統(tǒng)分類歸納,遵循從上到下順序原則,有利于規(guī)范護士床旁交接行為;設(shè)計配套流程特殊情況記錄單,方便護士交接使用且收效良好?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將病區(qū)18名護士作為研究對象。護士納入標準:取得護士執(zhí)業(yè)執(zhí)照;神經(jīng)外科護理工作時間≥1年;愿意參加本項研究。排除標準:在職不在責(zé)任崗護士。納入研究的18名護士均為女性,年齡(33.06±4.41)歲;均為本科學(xué)歷;職稱結(jié)構(gòu):主管護師7人,護師11人;護士層級:N1級護士8人,N2 級護士7人,N3級護士3人。

1.2 方法

2020年10月—2020年12月,18名護士實施傳統(tǒng)口頭床旁交接班300次。具體流程為接班護士提前到崗,交班護士按交班報道向接班護士匯報病區(qū)動態(tài),包括新入、手術(shù)、危重、病情變化病人。然后兩班護士準備用物攜至床邊,由交班者口頭陳述班內(nèi)病人情況,包括意識、瞳孔、生命體征、管道、護理治療等,接班者依次查看,最后兩班共同檢查病人皮膚。2021年3月—2021年6月,同組護士采用改良ISBAR溝通模式床旁交接班300次,具體方法如下。

1.2.1 改良 ISBAR溝通模式床旁交接班流程設(shè)計

成立護理床旁交接班質(zhì)量改進小組,由6人組成,1名護士長,2名護士組長,3名骨干護士,均為護師及以上職稱。小組通過文獻學(xué)習(xí)[15-16],并在本院高級職稱護師和醫(yī)師指導(dǎo)下,結(jié)合科室實際情況,制定改良ISBAR溝通模式床旁交接班流程?？紤]到交接過程中病人隱私信息保護、檢查陽性結(jié)果容易遺漏、醫(yī)囑治療床旁交接不清等問題,小組提出使用移動護理設(shè)備(PDA)功能優(yōu)化流程,最終形成神經(jīng)外科ISABR溝通模式床旁交接流程。其中,I (identification)為病人身份信息確認,包括交接前向病人告知、使用PDA掃碼確認;S (situation)為病人目前治療現(xiàn)狀,兩班護士查看PDA中信息,包括診斷、主要治療、檢查陽性結(jié)果等;B (background) 為病人過敏史、入院各項風(fēng)險評分;A (assessment)為病人各系統(tǒng)評估,包括神經(jīng)、循環(huán)、呼吸等6個系統(tǒng)。R (recommendation) 為交班者對下一班建議,包括護理措施延續(xù)、重點指標觀察、醫(yī)護溝通等。由于神經(jīng)外科病人病情變化快,需動態(tài)評估內(nèi)容多,每名病人建立交接表單將增加護士工作量。因此,小組進一步設(shè)計與流程配套的ISBAR床旁交接班特殊情況記錄表附于流程背面,只記錄特殊及異常情況。

1.2.2 改良ISBAR溝通模式床旁交接班流程培訓(xùn)

2021年1月—2021年2月為培訓(xùn)期。質(zhì)量改進小組按培訓(xùn)計劃,分別完成全員理論授課3次和床旁培訓(xùn)4次,錄制1個教學(xué)視頻供護士日常學(xué)習(xí)。理論授課由護士長和2名護士組長完成。內(nèi)容包括ISBAR溝通模式概念、運用領(lǐng)域、交接流程與表單設(shè)計、如何使用等;床旁培訓(xùn)時將流程表單發(fā)給每位護士,2名小組成員選擇重癥病人進行交接班演示,全體護士對照表單觀摩學(xué)習(xí);教學(xué)視頻由2名小組成員出鏡,從用物準備開始,記錄整個交接班流程。視頻發(fā)送給所有護士學(xué)習(xí)。培訓(xùn)期間,鼓勵護士積極思考提出問題,小組成員給予指導(dǎo)共完成30余次。培訓(xùn)階段結(jié)束后理論考核交接流程。

1.2.3 改良ISBAR溝通模式床旁交接班實施

2021年3月—2021年6月正式采用改良ISBAR溝通模式完成床旁交接班。交接時兩班護士攜帶表單和用物至床旁按流程進行,有異常和特殊情況記錄于背面表單中。白班護士用黑色筆,夜班護士用紅色筆,方便區(qū)分。每班交接完畢,表單由接班者繼續(xù)使用,至次日08:00交接時白班責(zé)任護士更換新表單。

1.3 評價指標

1.3.1 交接班缺陷

研究開始前護士長及2名護士組長梳理交接班存在問題并制作缺陷觀察清單,包括患方溝通、交接順序、交接主體、病情動態(tài)、?？企w征、交接內(nèi)容、攜帶工具、隱私保護和手衛(wèi)生9個條目,每次交接班中發(fā)生1個缺陷即在相應(yīng)條目中記1次。由護士長及2名護士組長攜帶清單參與床旁交接班,分別收集實施前和實施后交接班缺陷。

1.3.2 交接班質(zhì)量

實施前后向護士發(fā)放由劉璟瑩等[17]漢化的護理交接班評價量表(NHS)進行自評。中文版HES Cronbach′s α系數(shù)為0.907,量表重測信度為0.910,內(nèi)容效度為0.917,具有較好信效度。量表包含13個條目,分別為信息質(zhì)量6個條目、互動和支持4個條目、效率3個條目。采用Likert 7級評分法,從非常不同意到非常同意計1～7分,正向計分,得分越高表明交接班質(zhì)量水平越高。

1.3.3 護士掌握病人病情

實施前后,護士長采用本院護理部質(zhì)量控制標準界定的“十知道”內(nèi)容考核護士對病人病情掌握程度。包括床號、姓名、年齡、診斷、陽性結(jié)果、病情、主要治療用藥、護理、心理、睡眠、飲食及排泄。每項10分,滿分100分,得分越高表明護士對分管病人病情掌握程度越高。

2 結(jié)果

表1 實施前后床旁交接班缺陷情況比較(n=2 700) 單位: 條(%)

表2 床旁交接班缺陷條目比較(n=300) 單位: 次(%)

表3 護士“十知道”得分比較 單位:分

表4 護士交接班質(zhì)量評價得分比較 單位:分

表5 護士交接班質(zhì)量評價具體得分比較 單位:分

3 討論

3.1 設(shè)計改良ISBAR溝通模式床旁交接班流程的意義

無效交接導(dǎo)致的不良事件和不必要醫(yī)療支出是全球可預(yù)防的五大安全問題[18]國外有研究顯示,近80%嚴重的醫(yī)療錯誤發(fā)生在交接班之間[19]。SBAR溝通模式最初來自美國海軍核潛艇和航空業(yè),后運用于醫(yī)療行業(yè)并被證實能有效降低差錯事故,提高醫(yī)療質(zhì)量[20],由此開始在全世界范圍推廣[21]。溝通模式中的“I”源于新英格蘭地區(qū)臨床研究,即在溝通前加入病人身份識別和醫(yī)務(wù)人員自我介紹,這一改進得到迅速推廣[22]。本模式設(shè)計的意義有兩點:第一,床旁交接班貫穿病人整個圍術(shù)期,護理質(zhì)量與安全管理必須從過程環(huán)節(jié)入手。第二,神經(jīng)外科病人多為急危重癥,顱腦病變可影響全身各個系統(tǒng)[23],護理工作難度大且繁雜細碎,極易產(chǎn)生疏漏,尤其在交接班環(huán)節(jié)。本研究運用ISBAR溝通模式框架,改良床旁交接班流程,細化交接步驟,規(guī)范護士行為,提高關(guān)鍵環(huán)節(jié)管理效能。同時重視病人整體性,按系統(tǒng)劃分評估內(nèi)容方便護士操作,減少交接疏漏。

3.2 改良ISBAR溝通模式床旁交接班有利于降低交接班缺陷率

本研究結(jié)果表明,實施后床旁交接班缺陷率低于實施前。以往神經(jīng)外科護士床旁交接班雖有流程,但缺乏結(jié)構(gòu)化模板,護士大多采用口頭陳述與提問相結(jié)合方式,交接過程經(jīng)常被打斷,導(dǎo)致內(nèi)容遺漏、交接不清等問題;而且護士隨意性較大,體現(xiàn)在交接工具不帶,交接主體不分,交接順序顛倒等。本研究采用ISBAR溝通結(jié)構(gòu)化模板,細化床旁交接班內(nèi)容與流程,配套設(shè)計特殊情況記錄表,便于護士按模塊交接并記錄。另外,使用PDA查詢功能查看病人醫(yī)囑、檢查結(jié)果等信息,減少交接內(nèi)容遺漏。

3.3 改良ISBAR溝通模式交接班有利于護士掌握病人病情

本研究結(jié)果顯示,實施后護士“十知道”得分高于實施前。“十知道”反映護士對分管病人病情掌握程度。神經(jīng)外科護理交班信息量大,傳統(tǒng)模式無法讓護士全面掌握病人病情,影響整體護理推進。本研究配套設(shè)計特殊情況記錄表,方便護士記錄異常和特殊情況并可隨時查看,有利于護士全面且動態(tài)掌握分管病人病情。

3.4 改良ISBAR溝通模式交接班有利于提高交接班質(zhì)量

以往護理交接班質(zhì)量評價由護士長現(xiàn)場查看并點評,其弊端在于不夠客觀,尤其是無法獲得交接主體護士們對交接班的看法。本研究采用護理交接班評價量表進行對比分析,實施后評價得分高于實施前。其中兩個反映交接效率條目分數(shù)差異最大,這說明結(jié)構(gòu)化流程可提高交接效率。同時我們也發(fā)現(xiàn),得分差異較小的是互動支持和時間消耗。這是由于科室護理團隊一貫主張相互協(xié)作,因此實施前后差別較小;時間消耗得分前后差異不大,說明改良交接模式不只是流程改造,更需要提高護士?？颇芰εc臨床思維,尤其對于低年資護士要加強培訓(xùn)及運用指導(dǎo),幫助其提高業(yè)務(wù)能力減少交接班耗時。

4 小結(jié)

神經(jīng)外科護理工作量大,病人病情變化快,采用改良ISBAR溝通模式床旁交接班可有效降低交接班缺陷率,提高交接班質(zhì)量,有利于護士全面掌握分管病人病情,確保護理工作連續(xù)性,進一步保證護理安全并提高護理質(zhì)量。但由于本研究護士群體樣本量小,評價指標較單一,結(jié)果可能存在偏倚,可在今后研究中增加樣本量,進一步探討該交接班模式有效性。