楊慢慢,葛 媛,李 霞

糖尿病足潰瘍(diabetic foot ulcer,DFU)主要是由于糖尿病基礎疾病引發(fā)了神經和血管病變,導致皮膚組織缺血壞死或者皮膚組織感染[1]。臨床上針對DFU病人多應用常規(guī)足部護理,可降低足部感染風險,但遠期效果尚不顯著。而研究指出,負壓封閉引流技術(vacuum sealing drainage,VSD)可增加慢性難愈性創(chuàng)面的局部血運[2]。相關共識指出,VSD可應用于DFU病人,可促進創(chuàng)面愈合,但需關注引流狀態(tài),加重護理干預負擔[3]。相關研究證實,中藥灌洗負壓可縮短DFU病人創(chuàng)面愈合時間,提高愈合率[4]。本研究旨在探索中藥灌洗負壓干預對DFU病人的應用效果,現(xiàn)探討如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取本院2020年8月—2022年2月收治的93例DFU病人為研究對象,依據(jù)干預方式不同分為常規(guī)組和灌洗組。常規(guī)組46例,男25例,女21例;年齡38～70(53.67±9.28)歲;糖尿病足Wagner分級為Ⅱ級16例,Ⅲ級20例,Ⅳ級10例;潰瘍時間3～24(13.48±6.15)d。灌洗組47例,男27例,女20例;年齡36～71(54.02±9.72)歲;糖尿病足Wagner分級為Ⅱ級14例,Ⅲ級22例,Ⅳ級11例;潰瘍時間2～26(13.51±6.43)d。兩組基線資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。納入標準:納入DFU診斷標準[5];糖尿病足Wagner分級在Ⅱ～Ⅳ級;病人與家屬簽署知情同意書。排除標準:腎、心、肺等疾病;血液系統(tǒng)疾病;惡性腫瘤;精神疾病。本研究經本院醫(yī)學倫理委員會審核批準(倫理批號:2020-01-013)。

1.2 方法

兩組均行降糖、營養(yǎng)神經、改善微循環(huán)等常規(guī)治療。兩組持續(xù)干預1個月。

1.2.1 常規(guī)組

予常規(guī)創(chuàng)面護理及VSD干預。1)常規(guī)創(chuàng)面護理:取碘伏對足部創(chuàng)面予以常規(guī)清潔,生理鹽水清洗足部創(chuàng)面,若出現(xiàn)感染,行抗感染干預,必要時遵醫(yī)囑行鎮(zhèn)痛干預。2)VSD干預:清理創(chuàng)面,按照創(chuàng)面大小形狀,剪裁適宜大小的生物泡沫并予以覆蓋,生物泡沫充分接觸創(chuàng)面,盡可能地避免無效腔,同時將引流管位置預留,將至少2 cm以上的創(chuàng)緣皮膚應用生物半透膜覆蓋,封閉創(chuàng)面,引流管與負壓吸引裝置連接。設定300～400 mmHg左右的負壓壓力范圍。行持續(xù)負壓吸引,7 d左右更換裝置,14 d后拆除裝置。

1.2.2 灌洗組

聯(lián)合中藥灌洗負壓干預。中藥洗劑具體為蒲公英30 g,紫花地丁、大黃、赤芍各20 g,苦參、木鱉子、黃柏、連翹、白芨、白芷、牡丹皮、黃連、金銀花各12 g,甘草9 g。將適量純化水加至上述方藥中,每次煎煮40 min,共煎煮2次,將煎煮液混合,并過濾濃縮至所需量,待放冷后,將適量75%乙醇,待靜置1 d后進行再次濾過;將純化水加至全量,并調整液體pH值,攪勻;予以精濾,灌封,每瓶250 mL,進行100 ℃滅菌,持續(xù)滅菌45 min。采用一次性使用負壓引流裝置,結合中藥洗劑,予中藥灌洗負壓干預:取中藥洗劑500 mL,調整為12.5 kPa的負壓值,每分鐘30～40滴,每次4 h,每天灌注2次,行連續(xù)負壓干預。更換PU海綿,每天1次,中間間歇2 d,應用經中藥洗劑浸泡過的無菌紗布塊換藥。

1.3 觀察指標

1.3.1 創(chuàng)面愈合情況

1)網(wǎng)格法測定干預前、干預1個月末創(chuàng)面面積,于創(chuàng)面敷一無菌網(wǎng)格薄膜,每個空格面積為0.25 cm2,統(tǒng)計總數(shù)量,每空格面積與總數(shù)量的乘積即為創(chuàng)面面積;2)CD34標記法測定創(chuàng)面肉芽組織微血管計數(shù)(MVD),選取微血管數(shù)相對多的區(qū)域,共3個,于每區(qū)域中對微血管數(shù)進行統(tǒng)計,此3個區(qū)域的平均值即為創(chuàng)面肉芽組織MVD;3)統(tǒng)計兩組于清創(chuàng)、肉芽、上皮形成階段的平均痊愈時間。

1.3.2 炎癥因子水平

于干預前、干預1個月末抽取病人清晨空腹肘靜脈血4 mL,3 500 r/min離心7 min,取上清液,酶聯(lián)免疫吸附法測定C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)。

1.3.3 血管生長因子

于干預前、干預1個月末取適量創(chuàng)面肉芽組織標本,蘇木素-伊紅染色法測定血管內皮生長因子(VEGF)和堿性成纖維細胞生長因子(bFGF)。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

表1 兩組病人創(chuàng)面愈合情況比較

表2 兩組病人炎癥因子水平比較

表3 兩組病人血管生長因子比較 單位:個/mm

3 討論

3.1 中藥灌洗負壓在改善DFU病人創(chuàng)面愈合情況中的應用

因機體的前腳掌和足趾部承受自身重量所占比例較高,而DFU病人發(fā)生神經病變后可出現(xiàn)感覺障礙,若不及時發(fā)現(xiàn),在受壓部位逐漸形成胼胝,胼胝受壓導致血供不良、缺血,甚至壞死[6-11]。VSD干預通過引流管引出壞死組織碎屑,且醫(yī)用泡沫材料表面可吸附塊狀的壞死組織,配合適度的清創(chuàng),確保引流區(qū)徹底開放,避免遺留無效腔,保證引流徹底,可一定程度改善創(chuàng)面愈合情況[12-13]。本研究采用中藥灌洗負壓干預,牡丹皮可促進外周組織對葡萄糖的利用,提高機體對胰島素的敏感性,降低高糖對神經的破壞,減輕DFU足部潰瘍程度;赤芍中的赤芍苷抑制細胞內Ca2+超載的表達,阻斷鈉通道,抑制細胞凋亡,保護神經細胞;且赤芍可清除機體內多余自由基,提高血流速度,調節(jié)機體的缺血缺氧狀態(tài),增加機體神經血管的營養(yǎng)供應;蒲公英、紫花地丁等具有抗菌作用,可促進創(chuàng)面收斂,促使創(chuàng)面滲出減少,避免創(chuàng)面新生組織受損,加快創(chuàng)面的愈合[14-15]。結果顯示灌洗組干預1個月末創(chuàng)面面積水平低于常規(guī)組;創(chuàng)面肉芽組織MVD水平高于常規(guī)組;灌洗組清創(chuàng)、肉芽、上皮形成階段平均痊愈時間低于常規(guī)組,表明中藥灌洗負壓干預可改善創(chuàng)面愈合情況。郭其樂等[16]研究指出,中藥灌洗負壓可有效縮小創(chuàng)面面積,利于創(chuàng)面愈合,與本研究結果相似。

3.2 中藥灌洗負壓在調節(jié)DFU病人炎癥因子水平中的應用

研究顯示灌洗組干預1個月末CRP、TNF-α、IL-6水平低于常規(guī)組,表明中藥灌洗負壓干預可調節(jié)炎癥因子水平。VSD干預通過對創(chuàng)面滲出物持續(xù)吸出,抑制細菌的生長繁殖,聯(lián)合常規(guī)清創(chuàng),可抑制致炎物質的合成,對炎癥因子水平具有一定調節(jié)作用[17]。而應用中藥灌洗負壓干預,大黃水煎液抑制花生四烯酸代謝,拮抗環(huán)氧化酶活性表達,減少前列腺素E分泌,抑制白三烯B4釋放,發(fā)揮抗炎效果;木鱉子中的木鱉子皂苷抑制致炎因子的表達;苦參中的苦參總堿抑制白細胞游走,穩(wěn)定溶酶體膜,拮抗炎癥介質分泌;連翹水煎液可促進炎性屏障形成,降低毛細血管通透性,減少炎性滲出[18]。陳靜雅等[19]研究結果與本研究結果一致,中藥灌洗負壓干預對炎癥因子確有明顯改善效果。

3.3 中藥灌洗負壓在改善DFU病人血管生長因子中的應用

常規(guī)創(chuàng)面護理可對壞死組織進行基礎清創(chuàng),聯(lián)合VSD干預,其所應用的泡沫敷料在濕性環(huán)境,促使敷料保持通透性,使后續(xù)去除敷料時易與創(chuàng)面新生肉芽組織分離,負壓吸引裝置可對創(chuàng)口有效處理,刺激創(chuàng)面肉芽組織的生長,但DFU病人的創(chuàng)口可能存在深淺不一且不規(guī)則的狀態(tài),在置入材料時不易與創(chuàng)面充分接觸,致使對血管生長因子指標的調節(jié)效果不明顯[20]。而中藥灌洗負壓干預,方中的紫花地丁,其含有的黃酮類物質可促進血液循環(huán),抑制炎性生物酶滲出,促進傷口愈合;且其富含銅、鐵、錳、鋅、鎂等微量元素,對人體內多種酶的活性有作用,可直接或間接調節(jié)核酸蛋白的合成、免疫過程、細胞繁殖,推動上皮細胞的修復;黃柏水煎液可增強單核巨噬細胞的吞噬功能,并具有抗菌消炎作用,利于局部組織修復;蒲公英中的蒲公英多糖抑制α-葡萄糖苷酶活性,并具有良好的抗氧化活性,可改善機體的高糖狀態(tài),降低高糖因素對機體血管損害,調節(jié)血管生長因子指標[21]。結果發(fā)現(xiàn)灌洗組干預1個月末VEGF、bFGF水平高于常規(guī)組,表明中藥灌洗負壓可改善血管生長因子指標。

綜上所述,中藥灌洗負壓干預可調節(jié)DFU病人血管生長因子指標,改善創(chuàng)面愈合情況,調控炎癥因子水平,療效優(yōu)于常規(guī)創(chuàng)面護理及VSD干預。本研究將中藥洗劑與負壓干預相結合,減少病人換藥痛苦,且操作簡單,減輕臨床人員工作負擔,對DFU病人的臨床護理干預具有一定指導價值。但因本研究的研究時間相對不長,入選樣本數(shù)目較為有限,研究結論可能存在局限性,應擴大樣本量,延長研究時間,以進行后續(xù)研究。