班志娟,宋小潔,李彥瑩

腦卒中是一種具有高度危害性的重大公共衛(wèi)生問(wèn)題,其所造成的患病人數(shù)及死亡人數(shù)均在逐年上升。腦梗死是缺血性卒中的總稱(chēng),作為一種嚴(yán)重危害人類(lèi)健康的嚴(yán)重疾病,其發(fā)病率高達(dá)70%以上[1]。而卒中后神經(jīng)源性膀胱(PSNB)是一種很容易引起腦梗死的癥狀[2]。PSNB主要表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁、尿潴留等,屬于腦卒中后無(wú)意識(shí)障礙病人。機(jī)體的小便存儲(chǔ)與排泄由外周神經(jīng)(交感神經(jīng)、副交感神經(jīng)、軀體神經(jīng))共同調(diào)控[3]。目前,PSNB臨床上主要常規(guī)方法如間歇性導(dǎo)尿,藥物療法如提高膀胱的收縮功能,調(diào)節(jié)尿道阻力等藥物,但存在時(shí)間較長(zhǎng)效果較慢等問(wèn)題。另外,還有手術(shù)治療但是有可能出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)損傷和感染等并發(fā)癥[4-5]。因此尋找安全有效的 PSNB治療手段勢(shì)在必行。因此,本研究采用中西醫(yī)結(jié)合治療的方式對(duì)腦卒中后并發(fā)神經(jīng)源性膀胱的病人進(jìn)行中樞—外周—中樞的閉環(huán)治療,為廣大臨床工作者尋找一種全新有效的治療腦卒中后并發(fā)神經(jīng)源性膀胱的途徑,同時(shí)也符合臨床工作中中西醫(yī)結(jié)合治療的趨勢(shì)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究選取腦卒中后并發(fā)神經(jīng)源性膀胱病人共120例作為研究對(duì)象,按照隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組與對(duì)照組各60例。對(duì)照組男38例,女22例;年齡48～72(60.25±6.52)歲。治療組男34例,女26例;年齡45～73(61.07±6.37)歲。兩組病人一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。研究進(jìn)行前,已獲得醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn),并由病人本人簽署知情同意書(shū)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

1)病人均符合《卒中后神經(jīng)源性膀胱診治專(zhuān)家共識(shí)》[6];2)病人的生命體征基本正常,意識(shí)清晰,精神狀態(tài)良好,沒(méi)有進(jìn)一步惡化的神經(jīng)癥狀,可以清晰地表述自己的感覺(jué);3)已充分理解本課題,愿意接受本課題的治療,并已簽字,具有較好的遵從性。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

1)既往有精神病史,癲癇發(fā)作史;2)身體內(nèi)含有外來(lái)的金屬物質(zhì);3)合并有其他傳染病或嚴(yán)重心血管疾病或血液系統(tǒng)疾病的病人,這些病人不適合參與本試驗(yàn);4)由于多種副作用而無(wú)法獲得該療法或無(wú)法按照規(guī)定進(jìn)行該療法的病人。

1.3 治療方法

1.3.1 對(duì)照組

病人僅進(jìn)行基礎(chǔ)病、相關(guān)并發(fā)癥等的基礎(chǔ)康復(fù)治療,如對(duì)于營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、降血壓、降血脂、降血糖等的治療為其選擇合適的藥物,同時(shí)還可以對(duì)病人進(jìn)行多種膀胱方面的訓(xùn)練及治療,如間歇清潔導(dǎo)尿、高壓氧治療、膀胱-直腸訓(xùn)練、偏癱肢體綜合訓(xùn)練、飲水計(jì)劃等。

1.3.2 治療組

在對(duì)照組治療方案基礎(chǔ)上再行雷火灸聯(lián)合經(jīng)顱磁刺激。具體方法:1)上午選取八醪穴雷火灸,治療時(shí)間20 min,接著使用經(jīng)顱磁刺激治療儀進(jìn)行外周神經(jīng)刺激:病人取側(cè)臥位,定位骶3神經(jīng)孔(大約在骶骨上緣與尾骨連線(xiàn)中點(diǎn)向左、右兩側(cè)分別為橫指處),用環(huán)形線(xiàn)圈對(duì)骶3神經(jīng)孔進(jìn)行兩個(gè)側(cè)面的包封,顱磁刺激頻率25 Hz,刺激強(qiáng)度為100%MT,治療時(shí)間20 min,每日1次。2)下午選取鳩尾穴至中極穴的任脈段雷火灸,治療時(shí)間20 min,接著使用經(jīng)顱磁刺激治療儀給予病人中樞神經(jīng)刺激,病人取仰臥位,線(xiàn)圈中心點(diǎn)置于大腦皮層運(yùn)動(dòng)M1區(qū),顱磁刺激頻率15 Hz,刺激強(qiáng)度為90%MT,治療時(shí)間20 min,每日1次。

兩組病人的治療療程均為2個(gè)療程,其中每個(gè)治療療程為2周,且療程之間間隔2 d再進(jìn)行下一次治療,治療結(jié)束后進(jìn)行末期康復(fù)評(píng)定。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 日常生活質(zhì)量量表(MBI) 評(píng)分

采用經(jīng)過(guò)改良Barthel指數(shù)量表評(píng)價(jià)病人的日常生活能力,此量表的評(píng)分總分為100分,病人經(jīng)過(guò)測(cè)量后的總分越高說(shuō)明病人進(jìn)行日常生活的獨(dú)立程度越高,其所具有的依賴(lài)性越小,即病人所具有的日常生活能力越好。

1.4.2 膀胱安全容量

在病人進(jìn)行了充分排尿后,使其處于仰臥位,然后將一次性的導(dǎo)尿管插入病人體內(nèi),將殘留的尿液取出,并對(duì)殘留的尿液進(jìn)行測(cè)量記錄。將膀胱壓力容量評(píng)定系統(tǒng)(SY-PY500)安裝好,并將500 mL的生理鹽水插入到評(píng)定系統(tǒng)的輸液架上,并將其插入到導(dǎo)尿管中,然后封閉排尿通道,均勻地將其注入膀胱,并在此過(guò)程中對(duì)病人進(jìn)行檢查,觀察病人有無(wú)漏尿、膀胱壓變化等副作用。當(dāng)膀胱內(nèi)壓為40 cmH2O時(shí),就是膀胱的最大容積,當(dāng)測(cè)量完畢后,將其取出,將測(cè)量的數(shù)據(jù)進(jìn)行保存并進(jìn)行打印,并將其與治療前和治療4周后的膀胱安全容積進(jìn)行比較。停止檢測(cè)的指征:1)膀胱壓超過(guò)40 cmH2O值不能再降低;2)向膀胱內(nèi)注入500 mL的生理鹽水,但是最大的膀胱壓不到40 cmH2O;3)在灌流期間有明顯的滲漏現(xiàn)象;4)病人有明顯的不良反應(yīng),如大汗、面色蒼白、惡心嘔吐等。

1.4.3 膀胱殘余尿量

在治療前和治療4周后對(duì)病人進(jìn)行殘余尿量檢測(cè)。病人在自行排尿后,利用 B型超聲檢測(cè)殘留尿容量。

1.4.4 24 h排尿日記

對(duì)各項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行記錄(主要是單次排尿量、24 h排尿次數(shù)、24 h漏尿次數(shù)),取各項(xiàng)指標(biāo)平均值。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

表1 兩組病人日常生活質(zhì)量量表評(píng)分比較 單位:分

表2 兩組病人膀胱安全容量與殘余尿量比較 單位:mL

表3 兩組病人24 h排尿日記比較

3 討論

PSNB是一種常見(jiàn)的腦卒中后遺癥,病人表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿失禁等癥狀,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量,并且由于其病程長(zhǎng)、患病后出現(xiàn)的并發(fā)癥多給病人帶來(lái)更加嚴(yán)重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),導(dǎo)致病人及其家屬均承受較大的精神壓力,是目前臨床上一種較難治療的疾病[7]。PSNB發(fā)病機(jī)制十分復(fù)雜,其最多表現(xiàn)為腦橋之上的中樞損傷,是影響腦缺血后療效的重要危險(xiǎn)因子[8]。腦橋及皮質(zhì)的神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)是影響膀胱功能調(diào)控的關(guān)鍵因素,而經(jīng)顱刺激技術(shù)可以促進(jìn)樹(shù)突及軸突的萌發(fā)及發(fā)育,在此過(guò)程中起到關(guān)鍵的調(diào)控作用[9]。中醫(yī)對(duì)PSNB的臨床表現(xiàn)大體可分為“中風(fēng)”“小便不禁”“癃閉”“遺尿”,與心、腦、脾、腎等多器官相關(guān)的機(jī)能紊亂癥狀。中風(fēng)而腦失之主,導(dǎo)致五臟功能失調(diào)。因此,應(yīng)該把主要精力放在對(duì)腦神經(jīng)調(diào)控上,在最近幾年經(jīng)顱磁刺激被證明可以有效地改善腦卒中病人的認(rèn)知損傷,從而降低了尿失禁,同時(shí)還可以提升病人的日常生活能力,使其對(duì)藥物的依賴(lài)性降低,從而減輕了家屬經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。對(duì)中重度認(rèn)知損害的病人進(jìn)行經(jīng)顱磁共振多次干預(yù)后其認(rèn)知能力、膀胱儲(chǔ)尿及排尿能力均可獲得一定的提高[10]。Yao等[11]研究發(fā)現(xiàn),過(guò)度激活初級(jí)運(yùn)動(dòng)皮層(M1)區(qū)域第5層(L5)神經(jīng)元可引發(fā)膀胱收縮并誘發(fā)排尿。除此之外,雷火灸是一種與現(xiàn)代科技相結(jié)合的灸法,采用了數(shù)十種中藥,比如麝香、沉香、木香等,可以對(duì)病人起到溫經(jīng)脈、促氣血循環(huán)的作用。雷火灸是針灸、灸、藥3種方法結(jié)合在一起的一種以明火懸灸為主的傳統(tǒng)方法,它可以起到補(bǔ)益肝腎、散寒祛濕、活血化瘀、通絡(luò)止痛等作用,對(duì)病人的尿道功能有很好的促進(jìn)作用[12-13],二者結(jié)合使用,療效更好,病人的順應(yīng)性也更高,在某種意義上改善了療效。本次研究通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn),采用雷火灸聯(lián)合經(jīng)顱刺激治療后能有效提高病人的膀胱安全容量與單次排尿量,減少病人24 h排尿、漏尿次數(shù),緩解病人殘余尿量相關(guān)癥狀,改善病人的膀胱排尿、儲(chǔ)尿功能。與李幗媚等[2,14-15]研究結(jié)果類(lèi)似。另外,采用雷火灸聯(lián)合經(jīng)顱刺激治療還能有效提升病人的日常生活能力,與陳瓊君等[16]的研究結(jié)果類(lèi)似。

綜上所述,通過(guò)對(duì)PSNB病人進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合治療,利用雷火灸和經(jīng)顱刺激療法在神經(jīng)源性膀胱的治療中具有良好的效果,將二者相結(jié)合使用可以有效緩解病人的癥狀,提高其生活質(zhì)量。