王 婷,尤 敏,褚小菁,梁月光,夏愛芳,袁麗俐,楊 敏,程 姐

脊髓損傷(spinal cord injury,SCI)是一種臨床常見急危重癥,是致殘性高、破壞性高、病死率高的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病[1],發(fā)病率逐年遞高[2]。在我國脊髓損傷的年發(fā)病率是37/100萬[3]。SCI常導(dǎo)致脊髓損傷節(jié)段以下癱瘓、感覺異?；蛉笔А⑸窠?jīng)源性膀胱等[4],其中神經(jīng)源性膀胱(neurogenic bladder,NB)是由于控制排尿的神經(jīng)系統(tǒng)出現(xiàn)了一系列病理改變,導(dǎo)致排尿神經(jīng)控制系統(tǒng)出現(xiàn)紊亂,最終引發(fā)的一系列下尿路功能障礙[5],是脊髓損傷后最嚴(yán)重的并發(fā)癥之一[6]。SCI病人大約80%最終發(fā)展成NB[7],對于生活質(zhì)量影響大,甚至直接威脅病人的生命。按摩灸[8-9]將艾灸和按摩兩種外治法相結(jié)合的溫灸器灸法,是在傳統(tǒng)按摩灸操作基礎(chǔ)上,借助于改良設(shè)計的按摩灸治療器,將艾灸置于按摩灸治療器中,在艾灸過程中聯(lián)合按摩手法如點、按、壓、推等手法,目前已經(jīng)在臨床廣泛應(yīng)用。本研究在前期研究的基礎(chǔ)上,使用按摩灸聯(lián)合康復(fù)?？谱o(hù)理方法,觀察其對脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱病人的療效。

1 臨床資料

1.1 一般資料

共68例受試者,來源于2019年6月—2021年10月安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院康復(fù)科門診、康復(fù)一科和康復(fù)二科、康復(fù)中心就診的病人。采用臨床流行病學(xué)和循證醫(yī)學(xué)軟件進(jìn)行隨機(jī)分組,分為按摩灸組和康復(fù)護(hù)理組各34例。本次設(shè)計方案已經(jīng)通過了醫(yī)學(xué)倫理委員會的審核批準(zhǔn),批準(zhǔn)號為2020-zj-12。參與本次研究的所有病人或家屬,均在方案干預(yù)前簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):SCI參見《脊髓損傷神經(jīng)學(xué)分類國際標(biāo)準(zhǔn)(2011)》[10],NB參見《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[11]。中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):“癃閉”參見《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[12]。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

年齡20～70歲,符合上述中西醫(yī)的診斷標(biāo)準(zhǔn);病人在認(rèn)知方面清楚,可配合治療。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

病人存在有嚴(yán)重的心、腦、腎等重要的器質(zhì)性病變者。病人合并泌尿系統(tǒng)等器質(zhì)性病變者。對艾灸有變態(tài)反應(yīng)者。

1.5 剔除與脫落標(biāo)準(zhǔn)

出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)者;自行退出的研究者;失訪者;臨床死亡者。

2 干預(yù)方法

2.1 康復(fù)護(hù)理組

2.1.1 間歇清潔導(dǎo)尿

遵醫(yī)囑予以膀胱容量壓力測定(采用自身尿液生成法),由康復(fù)?？谱o(hù)士進(jìn)行操作,根據(jù)膀胱容量和壓力制訂間歇清潔導(dǎo)尿計劃,每日導(dǎo)尿次數(shù)為4～6次,一般當(dāng)殘余尿量低于100 mL的時候,則指導(dǎo)病人和家屬停止進(jìn)行間歇導(dǎo)尿。

2.1.2 飲水計劃

飲水量一般保持在2 000 mL左右,每日的飲水時間設(shè)置07:00、12:00、18:00 3個時間點飲水量為500 mL;10:00和15:00的飲水量為200 mL;20:00的飲水量為100 mL,其他時間一般不給予飲水,若3餐之外有口渴現(xiàn)象,予以少量飲水。注意指導(dǎo)病人,在執(zhí)行飲水計劃期間每日嚴(yán)格限制攝入過咸的食物。

2.1.3 膀胱功能訓(xùn)練

根據(jù)病人病情指導(dǎo)訓(xùn)練方法,包括:誘導(dǎo)排尿訓(xùn)練、手法訓(xùn)練(Grede手壓法和Valsalva手法)、反射性的排尿訓(xùn)練、盆底肌功能訓(xùn)練以及排尿意識訓(xùn)練等等,所有訓(xùn)練均在康復(fù)師指導(dǎo)下完成。

2.2 按摩灸組

按摩灸組在康復(fù)護(hù)理組基礎(chǔ)上進(jìn)行干預(yù),參考臨床實際經(jīng)驗和循證醫(yī)學(xué)證據(jù),取穴雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎,關(guān)元、中極。參照《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[13]進(jìn)行取穴。

本次研究選用清艾條,每次取長約2 cm的艾條,點燃后放入按摩灸器(專利號:ZL 200920253590.3)中,操作步驟如下。實施前在病人體表鋪上單層紗布,關(guān)元、中極穴位采用的是按灸法和摩灸法,施術(shù)者手持按摩灸治療器,以單個穴位為著力點,實施過程中注意由輕到重,逐漸用力按壓在穴位上,停留30 s后再由重到輕緩緩放松,每個穴位施術(shù)時間是5 min。按灸法實施結(jié)束后實施摩灸法,在穴位上做緩和而有節(jié)奏的環(huán)形撫摩活動,每個穴位施術(shù)時間是5 min。雙側(cè)上髎、次髎、中髎、下髎使用揉灸法和推灸法,揉灸法在穴位上做環(huán)旋狀的揉動,頻率每分鐘40～60次,要求動作有節(jié)律性,每個穴位施術(shù)時間為3 min,依次對八髎穴位實施揉灸法。揉灸實施結(jié)束后實施推灸法,推灸法實施時施術(shù)者由下髎開始呈單方向的直線推動,推至上髎,推進(jìn)的速度宜緩慢均勻。推灸時間為5 min。施灸時,采用紅外線測溫儀對病人皮膚進(jìn)行實時溫度監(jiān)控,約每2 min觀察溫灸器下的皮膚情況以及艾條的燃燒情況,觀察病人皮膚微微泛紅、不起泡為度,必要時做相應(yīng)調(diào)整。每日干預(yù)1次,每周干預(yù)6次,共干預(yù)4周。

3 療效觀察

3.1 膀胱功能指標(biāo)

3.1.1 72 h排尿日記

于方案干預(yù)前后連續(xù)3 d,記錄病人24 h內(nèi)的排尿次數(shù)、日均單次排尿量以及平均每次排尿量,最后計算3 d的平均值。

3.1.2 膀胱功能

采用B超系統(tǒng),監(jiān)測干預(yù)前后兩組的膀胱殘余尿量。

3.2 生存質(zhì)量

參考世界衛(wèi)生組織生存質(zhì)量測定量表簡表(WHOQOL-BREF)[14]進(jìn)行評分,評估病人的生存質(zhì)量,內(nèi)容涉及病人的生理、心理、社會關(guān)系、環(huán)境4個維度。

3.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0軟件分析數(shù)據(jù),進(jìn)行相關(guān)的統(tǒng)計學(xué)分析。符合正態(tài)分布的定量資料采用t檢驗進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。定性資料采用χ2檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義,顯著性水平α=0.05。

4 治療結(jié)果

4.1 兩組病人一般基線資料比較

研究過程中按摩灸組(脫落3例,均系出院后未繼續(xù)來院治療)和康復(fù)護(hù)理組(脫落2例,其中死亡1例,出院后未再來院完成治療),實際完成數(shù)量有63例,其中按摩灸組31例,康復(fù)護(hù)理組32例。兩組病人基線資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05),見表1。

表1 兩組病人基線資料比較

4.2 兩組病人干預(yù)前后72 h排尿日記指標(biāo)比較(見表2)

表2 兩組病人72 h排尿日記指標(biāo)比較

4.3 兩組病人干預(yù)前后膀胱殘余尿量指標(biāo)比較(見表3)

表3 兩組病人膀胱殘余尿量指標(biāo)比較 單位:mL

4.4 兩組病人干預(yù)前后WHOQOL-BREF評分比較(見表4)

表4 兩組病人干預(yù)前后WHOQOL-BREF評分比較 單位:分

5 討論

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱,是因脊髓損傷后導(dǎo)致的排尿活動的中樞和周圍神經(jīng)系統(tǒng)受到損害,從而引起的一系列膀胱功能障礙的表現(xiàn)[15]。該病對病人的睡眠質(zhì)量、腸道功能、情緒等方面產(chǎn)生影響,嚴(yán)重影響病人的生活質(zhì)量[16]。艾灸是一項傳統(tǒng)的中醫(yī)外治法,已有高質(zhì)量的臨床證據(jù)顯示艾灸是干預(yù)神經(jīng)源性膀胱的一項有效措施[17-18]。按摩灸是一種將按摩手法、艾灸與器械的有效結(jié)合,有效發(fā)揮艾灸的滲透性以及按摩的作用,是本院特色治療之一[19]。而間歇導(dǎo)尿[20]、膀胱功能訓(xùn)練[21]是促進(jìn)脊髓損傷膀胱功能恢復(fù)的有效康復(fù)護(hù)理措施。因此,本研究將按摩灸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理用于脊髓損傷神經(jīng)源性膀胱病人,以期觀察其療效。

5.1 按摩灸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理對病人膀胱生理功能的影響

本研究中通過為期4周的干預(yù),結(jié)果顯示,兩組病人72 h排尿日記指標(biāo)中按摩灸組病人在日均排尿次數(shù)、日均漏尿次數(shù)、每次排尿量方面明顯好轉(zhuǎn),且通過B超檢查顯示病人的膀胱殘余尿量有效改善,提示按摩灸組聯(lián)合康復(fù)護(hù)理可以有效改善膀胱功能,減少膀胱殘余尿量。這與任亞鋒等[22-23]學(xué)者的研究結(jié)果是一致的?；谂R床經(jīng)驗和循證依據(jù),本次穴位選取的是八髎、關(guān)元、中極。八髎位于骶尾部,是膀胱經(jīng)的腧穴,能夠增強(qiáng)膀胱順應(yīng)性,有利于膀胱經(jīng)之氣血運行。關(guān)元、中極穴是循證醫(yī)學(xué)中脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱最為核心的腧穴組合[24]。這與冷軍等[25]在研究中選用中極、關(guān)元的“任脈灸”可改善病人癥狀、提高膀胱安全容量、降低殘余尿量的結(jié)果一致。

5.2 按摩灸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理對病人生存質(zhì)量的影響

脊髓損傷后神經(jīng)源性膀胱功能不僅在生理上給病人帶來痛苦,同時對病人心理、社會價值、生活質(zhì)量也產(chǎn)生影響。本次課題研究不僅重視病人膀胱生理功能的恢復(fù)評估,同時注重病人心理、生活質(zhì)量的評價,在WHOQOL-BREF指標(biāo)上,按摩灸聯(lián)合康復(fù)護(hù)理治療效果均優(yōu)于單純康復(fù)護(hù)理組,提示按摩灸結(jié)合康復(fù)護(hù)理效率高于單純康復(fù)護(hù)理,可以有效改善病人生活質(zhì)量,這與曾芳芳等[26]的研究結(jié)果一致。

總之,通過本研究發(fā)現(xiàn)按摩灸操作簡單,成本低廉,病人依從性良好,可主動配合治療,在改善病人膀胱功能的同時讓病人積極參與康復(fù)訓(xùn)練,提高病人治療的信心,利于病人重建后期康復(fù)的希望,提升病人的生活質(zhì)量,可在臨床護(hù)理實踐中推廣應(yīng)用。但是本次研究仍存在不足之處,本次研究設(shè)計中樣本量較少,為單中心的研究設(shè)計,此外研究中僅觀察住院期間病人的療效,未進(jìn)行后期的隨訪研究,未來研究將進(jìn)一步完善設(shè)計,以期獲得高級別的臨床證據(jù)。