龐琳，尹園園，井坤娟，劉冬雪，張程婕

(河北大學(xué)護理學(xué)院，河北 保定 071000)

糖尿病足是以糖類代謝紊亂為前提，由于血管病變和神經(jīng)功能異常，導(dǎo)致患者下肢出現(xiàn)足部感染、潰瘍和(或)深層組織破壞[1]。據(jù)統(tǒng)計，國外糖尿病足的發(fā)病率為19%～34%[2]，國內(nèi)為12.8%[3]，糖尿病足不僅危害了患者的身體健康，還帶來了沉重的經(jīng)濟負擔[4]，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。由于糖尿病足屬于慢性傷口，病程較長且難以治愈，多數(shù)患者普遍存在足部護理知識缺乏及自我管理能力較差[5]，如果出院后得不到及時有效的指導(dǎo)和護理，可能會導(dǎo)致傷口感染、壞死等一系列不良結(jié)局，導(dǎo)致再入院率、截肢率升高[6]。因此，如何改善糖尿病足患者出院后自我管理行為對提高其預(yù)后具有重要意義。延續(xù)護理是指患者結(jié)束院內(nèi)治療后，從醫(yī)院轉(zhuǎn)向家庭或社區(qū)后的延續(xù)性指導(dǎo)[7]。延續(xù)護理能夠提高糖尿病足患者的自我管理能力，更好地控制血糖水平，降低再入院率和截肢率[8-9]。近年來，越來越多學(xué)者關(guān)注糖尿病足延續(xù)護理，但延續(xù)護理的內(nèi)容、形式、效果等尚不明確，且存在較大異質(zhì)性。因此，本研究以范圍綜述方法學(xué)框架[10]為指導(dǎo)，對國內(nèi)外糖尿病足患者延續(xù)護理的相關(guān)研究進行梳理，旨在了解糖尿病足出院患者延續(xù)護理的主要形式及內(nèi)容、結(jié)局指標及應(yīng)用效果，為國內(nèi)學(xué)者對糖尿病足患者有效實施延續(xù)護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 確定研究問題

本范圍綜述提出的具體研究問題：(1)糖尿病足延續(xù)護理形式有哪些？(2)如何對糖尿病足出院患者開展延續(xù)護理？(3)實施效果如何？

1.2 文獻納入與排除標準

根據(jù)Joanna Briggs Institute的PCC(研究對象、概念和情境)原則[11]確定納入標準：(1)研究對象，糖尿病足患者，年齡≥18歲，入醫(yī)院時間≥24 h；(2)概念，為糖尿病足患者提供延續(xù)護理干預(yù)；(3)情境，醫(yī)院、社區(qū)或家庭護理；(4)研究類型為隨機對照試驗、類實驗研究、混合研究、隊列研究。排除標準：(1)非中英文文獻；(2)無法獲取全文；(3)研究內(nèi)容、數(shù)據(jù)不完整的文獻；(4)文獻類型為會議摘要、綜述。

1.3 文獻檢索

在PubMed、Cochrane Library、CINAHL、Web of Science、Embase、中國知網(wǎng)、萬方、維普、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫進行文獻檢索。檢索時限為建庫至2022年12月5日。英文數(shù)據(jù)庫以PubMed為例，檢索式為(((“diabetic foot”[Mesh]) OR ((diabetic feet[Title/Abstract]) OR (diabetic foot ulcer[Title/Abstract]))) AND ((“transitional care”[Mesh]) OR ((((home transition[Title/Abstract]) OR (care continuity[Title/Abstract])) OR (hospital discharge[Title/Abstract])) OR (follow-up care[Title/Abstract]))))。中文數(shù)據(jù)庫以中國知網(wǎng)為例，檢索式為SU=(‘糖尿病足’+‘糖尿病足病’+‘糖尿病足潰瘍’+‘足潰瘍’)AND SU=(‘延續(xù)性醫(yī)護’+‘延續(xù)護理’+‘連續(xù)性護理’+‘過渡期護理’+‘隨訪護理’)。

1.4 文獻篩選及數(shù)據(jù)提取

將文獻導(dǎo)入NoteExpress 3.4去重，由2名具備循證護理知識的研究者根據(jù)納入和排除標準獨立閱讀所有文獻的題目與摘要進行初篩，再閱讀全文進行復(fù)篩，若存在分歧，咨詢第三名研究者。文獻數(shù)據(jù)由2名研究者獨立提取，提取內(nèi)容包括作者、發(fā)表時間、國家、研究類型、樣本量、干預(yù)策略、干預(yù)方式、干預(yù)內(nèi)容要素、干預(yù)時長及結(jié)局指標等。

2 結(jié)果

2.1 文獻篩選結(jié)果

經(jīng)過初步檢索共獲得文獻1 934篇，去除重復(fù)文獻后剩余1 665篇。閱讀題目和摘要初篩，排除1 540篇；對剩余125篇閱讀全文復(fù)篩，排除104篇，最終納入21篇文獻[8-9，12-30]。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入文獻的基本特征

21篇文獻分布在英國(n=1)、尼日利亞(n=1)、印度尼西亞(n=1)、印度(n=1)、伊朗(n=1)、挪威(n=2)和中國(n=14)7個國家展開研究。研究類型包括隨機對照試驗(n=17)、類實驗研究(n=3)、混合研究(n=1)。樣本量46～200例，研究時長1～12個月，6篇文獻[12，16，21，23-24，27]提及干預(yù)措施應(yīng)用的理論框架。納入文獻的基本特征見表1。

表1 納入文獻的基本特征(n=21)

2.3 糖尿病足延續(xù)護理的主要模式

糖尿病足延續(xù)護理主要有3種模式。(1)基于醫(yī)院的延續(xù)護理模式(n=15)[8，12-17，20-24，27，29-30]：包括院內(nèi)提供飲食、運動、藥物、足部護理、換藥等健康指導(dǎo)；出院前制訂個性化康復(fù)計劃；出院后跟蹤患者的病情變化，為患者及其家屬提供糖尿病足知識和技能的指導(dǎo)。(2)基于社區(qū)的延續(xù)護理模式(n=4)[9，19，26，18]：為患者提供家庭隨訪、換藥、健康咨詢等服務(wù)，監(jiān)督患者的健康行為，定期舉辦知識講座。(3)醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動式延續(xù)護理模式(n=2)[25，28]：該模式是基于醫(yī)院和社區(qū)的延續(xù)性護理兩種模式的結(jié)合，有利于促進綜合性醫(yī)院與社區(qū)醫(yī)院的交流與合作，并為患者提供全程專業(yè)服務(wù)。

2.4 糖尿病足延續(xù)護理的干預(yù)策略

糖尿病足延續(xù)護理主要有3種干預(yù)策略。(1)以護士為主導(dǎo)的隨訪(n=16)[8，14-16，18-24，26-30]：以護士長或糖尿病足傷口護士為管理者、責任護士協(xié)助的方式，對出院后的患者進行護理。(2)多學(xué)科團隊(n=4)[9，13，17，25]：包括糖尿病?？漆t(yī)生及護士、藥劑師、營養(yǎng)師、傷口護士、社區(qū)全科醫(yī)生及護士等。(3)以患者需求為導(dǎo)向(n=1)[12]：重視患者的主觀能動性，根據(jù)患者的需求對后續(xù)的干預(yù)方案進行更新。

2.5 糖尿病足延續(xù)護理的干預(yù)形式

糖尿病足延續(xù)護理主要有4種干預(yù)形式。(1)電話隨訪(n=8)[14，16，20-21，23-24，27，30]：定期聯(lián)系患者，了解其康復(fù)情況并給予指導(dǎo)，提醒復(fù)診時間。(2)家庭隨訪(n=11)[8，12-13，18-19，24-25，27-30]：通過面對面上門訪視，可準確評估足潰瘍患者傷口情況，發(fā)現(xiàn)患者現(xiàn)存的自護問題并予以正確的指導(dǎo)。(3)門診隨訪(n=10)[12，14-16，21-24，26，29]：定期到門診查看傷口恢復(fù)情況。(4)遠程隨訪(n=11)[8-9，15-17，19，21，25-28]：利用互聯(lián)網(wǎng)平臺，對患者進行遠程監(jiān)測，還可與患者隨時溝通，解答患者現(xiàn)存的問題。

2.6 糖尿病足延續(xù)護理的內(nèi)容要素

糖尿病足延續(xù)護理的內(nèi)容主要包括5個方面。(1)自我管理指導(dǎo)(n=18)[8-9，12，14-18，20，22-30]。a生活方式指導(dǎo)(n=16)：為患者提供飲食、運動、吸煙等方面的指導(dǎo)，并為患者制訂相應(yīng)計劃。b服藥、血糖監(jiān)測(n=15)：督促患者及時服藥、注射胰島素、測血糖。(2)疾病知識和技能指導(dǎo)(n=21)[8-9，12-30]。a基礎(chǔ)知識(n=14)：包括糖尿病足疾病知識、自我管理知識等。b足部護理(n=15)：包括避免足部損傷、改善足部末梢血液循環(huán)、保持足部清潔、檢查足部有無危險因素等。c換藥指導(dǎo)(n=11)：向患者講解敷料的更換方法、創(chuàng)面的保護等。(3)心理支持(n=9)[12，16，20，23-25，27，29-30]：對患者心理健康狀況進行調(diào)節(jié)，使其保持放松狀態(tài)。(4)同伴支持(n=4)[12，21，25，28]：患者將自己的康復(fù)經(jīng)驗與其他患者交流。(5)與醫(yī)護人員聯(lián)系(n=9)[8，14-15，17，25-28，30]：患者向醫(yī)護人員咨詢問題，醫(yī)護人員對其問題給予解答。

2.7 糖尿病足延續(xù)護理的效果

糖尿病足延續(xù)護理的效果主要包括4個方面。(1)健康臨床結(jié)局：20篇文獻[8-9，12，14-30]報道了延續(xù)護理可改善糖尿病足患者的健康臨床結(jié)局，包括提高自我管理能力(n=10)、促進傷口愈合(n=8)、緩解足部癥狀(n=4)、有效控制血糖(n=7)、降低糖尿病足危險程度(n=3)、提高生活質(zhì)量(n=7)。(2)健康經(jīng)濟結(jié)局：9篇文獻[9，12-13，15，19，21，24，26，28]關(guān)注了延續(xù)護理所帶來的經(jīng)濟效益，包括降低了再入院率(n=5)、截肢率(n=7)和感染率(n=1)。(3)患者滿意度：4篇文獻[16，26，28-29]明確指出，患者對延續(xù)護理感到滿意。(4)心理狀態(tài)：6篇文獻[14-15，17，20，23-24]提示延續(xù)性護理可以提高患者的自我效能；2篇文獻[14，19]研究顯示，通過延續(xù)護理，可改善焦慮、抑郁等負性情緒。

3 討論

3.1 家庭隨訪和遠程隨訪是糖尿病足延續(xù)護理的主要形式

在糖尿病足延續(xù)護理領(lǐng)域中，最受研究者青睞的是家庭隨訪和遠程隨訪。對于糖尿病足潰瘍患者，家庭隨訪可及時評估傷口情況并強化健康教育，發(fā)現(xiàn)患者的現(xiàn)存問題并予以糾正，這種方式產(chǎn)生了積極的效果[13，18]。隨著“互聯(lián)網(wǎng)+護理服務(wù)”的快速發(fā)展，促進了以互聯(lián)網(wǎng)平臺和手機APP為基礎(chǔ)的移動醫(yī)療的開展，為醫(yī)護人員和患者提供了溝通平臺和監(jiān)測工具。通過遠程隨訪，醫(yī)護人員可通過網(wǎng)絡(luò)平臺以文字、視頻等多種形式發(fā)送疾病相關(guān)知識，提醒患者監(jiān)測血糖和足部護理，及時解答患者問題，可明顯提高患者的治療依從性[9]。但也有患者表示難以使用智能手機拍攝傷口照片、流程較為煩瑣[25]。因此，使用移動平臺進行延續(xù)護理時，醫(yī)護人員應(yīng)加強傷口拍攝技術(shù)的培訓(xùn)，簡化軟件操作流程。此外，還有一部分研究[8，19，25，27-28]將兩種方式結(jié)合使用，線下容易建立信任關(guān)系，線上易于交流，這提示未來研究還應(yīng)進一步探究線上線下相結(jié)合的干預(yù)模式。

3.2 糖尿病足延續(xù)護理內(nèi)容多樣化且干預(yù)有效性得到驗證，但在實施細節(jié)上亟待完善

本研究糖尿病足延續(xù)護理的內(nèi)容主要包括提供自我管理指導(dǎo)、疾病知識和技能指導(dǎo)、心理支持、同伴支持、與醫(yī)護人員聯(lián)系5個方面。糖尿病足延續(xù)護理的評價主要從患者角度出發(fā)。多項研究顯示，延續(xù)護理可幫助患者提高自我管理能力[15，17]，降低糖化血紅蛋白[20]，促進傷口愈合[22，26]，降低再入院率和截肢率[28]，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心[14，20]，還有研究顯示患者對延續(xù)護理非常滿意[16，26，28-29]。但有些研究指出在干預(yù)實施過程中存在一些不足。Watt等[9]研究顯示，多學(xué)科團隊中的成員角色模糊，權(quán)限分工不清晰，此外，社區(qū)護士還缺少患者的基本情況，導(dǎo)致醫(yī)護人員未能及時解答患者問題。劉美蘭等[25]研究顯示，患者及其家屬認為社區(qū)醫(yī)生缺乏權(quán)威性，導(dǎo)致部分患者遵醫(yī)行為較差。鑒于此，未來研究在構(gòu)建干預(yù)方案時應(yīng)明確團隊成員的權(quán)限分工，與社區(qū)醫(yī)護人員交接時要做到全面、詳實，重視發(fā)揮社區(qū)醫(yī)院的作用，提倡三甲醫(yī)院的醫(yī)護專家走進社區(qū)以提高社區(qū)醫(yī)護人員的專業(yè)素質(zhì)。

3.3 糖尿病足延續(xù)護理的局限性

延續(xù)護理在糖尿病足出院患者中取得了一定成效，但仍存在一些不足。(1)干預(yù)措施的制訂缺乏理論框架或未對所采用的干預(yù)模式闡述清楚，缺乏嚴謹性。如曹娜[8]探討分層級延續(xù)護理模式對足部并發(fā)癥發(fā)生率的影響，但并未說明分層級的劃分標準。高巖等[27]采用信息-動機-行為理論模型對患者進行干預(yù)，明確指出在信息、動機干預(yù)階段所依據(jù)的證據(jù)或模式，此干預(yù)過程比較嚴謹。(2)大部分研究未充分體現(xiàn)患者個性化需求，在干預(yù)措施制訂前應(yīng)先聽取患者、醫(yī)護人員的需求，在實施中還要重視患者的心理狀態(tài)，并鼓勵患者積極參與。如李瑞華等[12]采用態(tài)度-定義-開放思維-計劃-實施的問題解決模式，在每一階段鼓勵患者說出自己的看法，根據(jù)患者的需求對后續(xù)的干預(yù)方案進行更新，可積極調(diào)動患者的主觀能動性。

3.4 糖尿病足延續(xù)護理的發(fā)展前景

諸多研究表明糖尿病足延續(xù)護理可改善患者的健康結(jié)局和減輕家庭經(jīng)濟負擔，但還需要從以下兩方面進行深入研究。(1)組建多學(xué)科團隊，采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動式延續(xù)護理模式。相較于基于醫(yī)院和社區(qū)的延續(xù)護理模式，醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動模式可提高社區(qū)醫(yī)療水平，幫助患者縮短病程，加快傷口愈合的速度[26，31]。(2)加大糖尿病足傷口護士的培養(yǎng)力度。2021年中國發(fā)布相關(guān)指南[32]，建議由糖尿病足傷口護士對患者進行健康宣教，才能達到更佳的效果。與發(fā)達國家相比，中國糖尿病足傷口護士還很缺乏，還需不斷改進與完善培養(yǎng)與資格認證體系，以滿足糖尿病足護理的需求[33-34]。

4 小結(jié)

家庭隨訪和遠程隨訪是糖尿病足延續(xù)護理的主要形式，干預(yù)內(nèi)容主要包括提供自我管理指導(dǎo)、疾病知識和技能指導(dǎo)、心理支持、同伴支持、與醫(yī)護人員聯(lián)系5個方面，其干預(yù)的有效性已基本得到證實。建議未來研究應(yīng)根據(jù)患者的個性化需求、基于理論框架構(gòu)建干預(yù)方案，以保證干預(yù)方案的科學(xué)性；組建多學(xué)科團隊時要明確團隊成員的分工權(quán)限，避免在實施過程中出現(xiàn)差錯；提倡采取醫(yī)院-社區(qū)-家庭聯(lián)動式延續(xù)護理模式，不僅可提高社區(qū)醫(yī)療水平，還可加快傷口愈合的速度；針對中國糖尿病足傷口護士不足的現(xiàn)狀，應(yīng)加大糖尿病足傷口護士的培養(yǎng)力度，為糖尿病足出院患者的健康管理提供支持。