徐玉玲，李嘉凱，田從哲，孟崢

(1.安慶市立醫(yī)院耳鼻咽喉科，安徽 安慶 246200；2.河北大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科，河北 保定 071000)

0 引言

良性陣發(fā)性位置性眩暈(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是一種短暫性、頭部因重力方向變化引起且伴有特征性眼震的周圍前庭性眩暈。占所有眩暈患者的20%～30%[1-2]，年發(fā)病率為0.6%，終生患病率為2.9%[3]。且發(fā)病率隨著年齡增長而逐漸增加，中老年女性患者高發(fā)，男女比例為1∶(1.5～3)[4]。管石復位法(canal reposition procedures，CRP)是當前治療BPPV相對成功的方法，但不可否認的是BPPV易復發(fā)，復發(fā)率為15%～50%[5]，其反復復發(fā)及預后已經(jīng)嚴重影響患者的生活質(zhì)量。雖然目前國內(nèi)外對BPPV復發(fā)危險因素的研究比較廣泛，但研究結(jié)果參差不齊，存在較多的爭議。因此對于BPPV患者而言，明確BPPV復位后復發(fā)的危險因素，有針對性地對其進行診治至關(guān)重要?，F(xiàn)回顧性分析BPPV患者耳石復位后復發(fā)的相關(guān)危險因素，明確影響B(tài)PPV復發(fā)的相關(guān)因素，及早對BPPV可能復發(fā)的高危人群的防治提供指導及臨床干預，盡可能地減少復發(fā)及改善患者的預后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

調(diào)取2018年1月至2019年1月河北大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科確診的255例原發(fā)性BPPV患者的病歷資料。納入標準：符合中華醫(yī)學會耳鼻咽喉頭頸外科學分會制定的BPPV診斷和治療指南(2017)[6]。使用紅外線視頻眼震電圖儀(Chartr 200Type1068，丹麥爾聽美公司)采集和記錄眼震。排除標準：(1)患有精神疾病、心臟疾病、體位性低血壓、嚴重頸椎病或者其他嚴重疾病的患者；(2)在隨訪過程中丟失及不能配合采集相關(guān)信息的患者；(3)正在服用葉酸、B族或復合維生素治療者；(4)有骨病變、婦科疾病、甲狀腺疾病及近期使用激素類藥物者；(5)合并梅尼埃病、前庭性偏頭痛、前庭神經(jīng)炎等眩暈性疾病及中樞性位置性眩暈的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集資料

調(diào)取2018年1月至2019年1月就診于河北大學附屬醫(yī)院耳鼻咽喉科經(jīng)明確診斷的255例BPPV患者的病歷資料，所有患者均成功完成手法復位治療，詳細記錄所有患者性別、年齡、發(fā)病次數(shù)及既往病史(包括原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、睡眠質(zhì)量等)，記錄所有患者焦慮抑郁量表(Hospital Anxiety and Depression Scale，HADS)評分，評估患者是否存在焦慮或(和)抑郁，并記錄患者血清鈣離子濃度及血清同型半胱氨酸(homocysteine，HCY)濃度。

1.2.2 隨訪

対所有患者進行電話或門診隨訪1年，隨訪過程中若患者出現(xiàn)與首次就診時相同癥狀的眩暈或在醫(yī)院復診診斷為BPPV者，判定為復發(fā)。依據(jù)有無復發(fā)將BPPV患者分別納入復發(fā)組與未復發(fā)組，比較2組患者的性別、年齡(依據(jù)對年齡分組的標準，以45歲為界將BPPV患者分為2組，年齡<45歲為青年組，年齡≥45歲為中老年組[8]。)、原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、睡眠質(zhì)量、焦慮或(和)抑郁、血鈣濃度以及血HCY濃度等指標，采用二元Logistic分析BPPV復發(fā)的危險因素。

1.2.3 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析；計量資料用均數(shù)±標準差表示，正態(tài)分布數(shù)據(jù)2組間均數(shù)采用2個獨立樣本t檢驗，非正態(tài)分布采用秩和檢驗。計數(shù)資料用例數(shù)和百分比表示，2組間比較采用χ2檢驗，當理論頻數(shù)小于1不能采用χ2檢驗時，采用Fisher精確概率法。對于單因素分析中有意義的變量采用二元Logistic回歸模型進行多因素相關(guān)性分析。P<0.05時差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 BPPV復發(fā)率及單因素分析

255例BPPV患者中，失訪31例，最終完成隨訪的患者224例，其中復發(fā)患者52例，未復發(fā)患者172例，復發(fā)率為23.21%。在52例復發(fā)的BPPV患者中，復發(fā)1次的有48例，復發(fā)2次的3例，復發(fā)3次的1例。

52例患者中，再次就診于河北大學附屬醫(yī)院并行手法復位的患者有28例，電話隨訪得知在外院就診及復位的患者24例。

復發(fā)的患者中，女性34例，男性18例；年齡<45歲的14例，≥45歲的38例；有原發(fā)性高血壓的31例，無原發(fā)性高血壓的21例；有糖尿病的18例，無糖尿病的34例；有高脂血癥的17例，無高脂血癥的35例；有焦慮或(和)抑郁的16例，無焦慮或(和)抑郁的36例；睡眠不好的38例，睡眠好的14例。

未復發(fā)的患者中，女性107例，男性65例；年齡<45歲的48例，≥45歲的124例；有原發(fā)性高血壓的64例，無原發(fā)性高血壓的108例；有糖尿病的12例，無糖尿病的160例；有高脂血癥的51例，無高脂血癥的121例；有焦慮或(和)抑郁的26例，無焦慮或(和)抑郁的146例；睡眠好的141例，睡眠不好的31例。

BPPV復發(fā)患者血清HCY和鈣離子濃度分別為(19.27±9.62)μmol/L、(2.31±0.87)mmol/L；未復發(fā)的BPPV患者血清HCY和鈣離子濃度分別為(13.98±5.70)μmol/L、(2.33± 0.59)mmol/L。

依據(jù)是否復發(fā)將患者納入復發(fā)組(52例)和未復發(fā)組(172例)，分析比較2組患者的臨床資料，包括患者的性別、年齡、原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥、焦慮或(和)抑郁、睡眠質(zhì)量及血清HCY、鈣離子濃度等9個指標。經(jīng)統(tǒng)計分析顯示性別、年齡、高脂血癥及血鈣濃度等在復發(fā)組和未復發(fā)組組間差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；而原發(fā)性高血壓、糖尿病、焦慮或(和)抑郁、睡眠不好、血清HCY濃度等5個指標組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。說明原發(fā)性高血壓、糖尿病、焦慮或(和)抑郁、睡眠不好及血清HCY濃度高的BPPV患者更容易復發(fā)。見表1—2。

表1 BPPV復發(fā)的單因素分析

表2 BPPV患者復發(fā)組與未復發(fā)組血清HCY、鈣離子濃度比較

2.2 BPPV復發(fā)的多因素分析

為進一步驗證上述單因素分析中有統(tǒng)計學意義的5個指標與BPPV復發(fā)間的相關(guān)性，選擇二元Logistic回歸模型，將原發(fā)性高血壓、糖尿病、焦慮或(和)抑郁、睡眠不好及血清HCY濃度5個指標作為自變量，將是否復發(fā)作為因變量，進行二元Logistic回歸分析。見表3。

表3 變量賦值

表4 是否復發(fā)與5個觀察指標Logistic回歸分析

Logistic回歸分析顯示，焦慮或(和)抑郁是BPPV復發(fā)的獨立危險因素(OR=5.835，95%CI=1.328～25.651，P<0.05)，而原發(fā)性高血壓、糖尿病、睡眠不好以及HCY與是否復發(fā)之間無明顯相關(guān)性。說明伴有焦慮或(和)抑郁的BPPV患者更容易復發(fā)。

3 討論

本研究顯示，隨訪1年后BPPV患者的復發(fā)率為23.21%，而國內(nèi)外研究報道的復發(fā)率為15%～50%[5]，基本符合目前國內(nèi)外研究的結(jié)果。但造成這種復發(fā)率結(jié)果差異的原因可能是各研究隨訪的時間、方式及判斷復發(fā)的標準不同所致。

3.1 年齡、性別

BPPV女性患者較男性患者更容易復發(fā)，其原因可能為女性口服避孕藥引起水電解質(zhì)平衡紊亂、內(nèi)膜pH變化和碳水化合物及脂質(zhì)代謝異常，導致耳石變性、脫離，從而導致BPPV[9]。且老年女性因雌激素缺乏亦容易發(fā)生骨質(zhì)疏松，而骨質(zhì)疏松又可能通過引起鈣代謝紊亂導致BPPV的發(fā)生及復發(fā)[10]。在本研究224例BPPV患者中，≥45歲162例，約占72.32%，女性患者141例，約占62.94%，可見中老年女性患者為BPPV的高發(fā)人群，但經(jīng)統(tǒng)計學分析發(fā)現(xiàn)，年齡及性別組間差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。既往亦有研究證實性別[11]、年齡[12]與BPPV復發(fā)無關(guān)。與本研究結(jié)果相符。因此性別、年齡與BPPV復發(fā)是否相關(guān)，還需要進一步的大規(guī)模研究來確定兩者對BPPV復發(fā)的影響。

3.2 原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥

內(nèi)耳的血液供應(yīng)是終末循環(huán)，因此任何導致小腦前下動脈或椎基底動脈的閉塞均可引起內(nèi)耳缺血，導致前庭功能紊亂[5，13]。而長期高血壓易引起血管動脈粥樣硬化[14]；高血糖則以微血管病變和前庭神經(jīng)病變?yōu)橹?，增加血管阻力，導致微血管以動脈粥樣硬化為主的損傷[5，15]；高脂血癥則通過某種機制對前庭末梢循環(huán)產(chǎn)生影響，干擾內(nèi)淋巴中耳石顆粒的吸收，導致耳石脫落[16]?？梢娫l(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管合并癥雖以不同機制對BPPV產(chǎn)生影響，但總的來說均以損傷血管為主。而既往有研究顯示，原發(fā)性高血壓、糖尿病、高脂血癥等血管合并癥可能對BPPV的發(fā)生或復發(fā)有不良影響[13，17]。相反，Su等[18]和Babac等[19]未提出BPPV復發(fā)與心血管疾病之間的相關(guān)性。而在本研究中，發(fā)現(xiàn)三者與BPPV復發(fā)之間均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。因此，無論血管合并癥是否對BPPV的發(fā)生及復發(fā)有影響，均應(yīng)積極對患者進行控制血壓、血糖及血脂的干預治療。

3.3 睡眠質(zhì)量

非呼吸暫停睡眠障礙(non-apnea sleep disorders，NSD)會對生理、行為和日常能力產(chǎn)生不利影響，而失眠是最常見的NSD，已被證明會對健康相關(guān)的生活質(zhì)量產(chǎn)生有害影響[20]。且較多BPPV患者就診時稱其在被確診之前就經(jīng)歷了睡眠障礙。一項研究顯示，NSD與BPPV的風險增加有關(guān)，且相對于其他類型的NSD，慢性失眠癥患者發(fā)展為BPPV的風險最高[21]。NSD與BPPV之間沒有直接的病理生理聯(lián)系。目前推測可能的發(fā)生機制：(1)睡眠不足與前庭-眼球反射不對稱的增加有關(guān)，NSD可能損害前庭系統(tǒng)[22]；(2)NSD誘發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌功能障礙，皮質(zhì)醇分泌增多[23]；(3)慢性NSD可能導致前庭神經(jīng)元的炎癥反應(yīng)[23]。而上述機制均可能直接或間接導致BPPV的發(fā)生。本研究經(jīng)單因素方差分析顯示，睡眠質(zhì)量與BPPV復發(fā)關(guān)系密切(P<0.001)，但二元Logistic回歸分析顯示，睡眠不好與BPPV復發(fā)之間無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。推測睡眠不好可能為BPPV復發(fā)的一個重要的潛在危險因素，但不是影響B(tài)PPV復發(fā)的獨立危險因素。因此，睡眠質(zhì)量與BPPV復發(fā)之間是否存在相關(guān)性，還需進一步研究來證實?？偠灾还躈SD是否與BPPV相關(guān)，對于臨床診斷為BPPV的患者來說，均應(yīng)詳細詢問患者睡眠狀態(tài)，對于合并睡眠不好的BPPV患者，可以適當給予心理及臨床干預，改善患者睡眠質(zhì)量。

3.4 血鈣濃度

有研究顯示，鈣代謝受損在BPPV的發(fā)生或復發(fā)中起一定作用[24]。另一項研究顯示，給予BPPV合并維生素D缺乏的患者補充維生素D和鈣，BPPV的復發(fā)較前減少[25]。說明補充維生素D和鈣有助于恢復維生素D缺乏癥患者耳石的健康狀態(tài)。但亦有研究顯示，血鈣濃度與BPPV之間無明顯相關(guān)性[26]。本研究顯示，血鈣濃度與BPPV復發(fā)之間無明顯相關(guān)性。由于機體鈣代謝復雜，且受多種因素影響，后期還需要大量研究來證實兩者之間的關(guān)系。

3.5 血HCY濃度

HCY是一種含硫氨基酸，來源于蛋氨酸的代謝，而葉酸和維生素B12就參與了此代謝過程[27]。近年來越來越多的研究顯示，腦血管病變與BPPV的發(fā)生及復發(fā)關(guān)系密切[28]。因此，HCY可能會通過影響腦血管血液灌注而導致內(nèi)耳病變。Faralli等[29]研究顯示，血清HCY含量升高可能造成患者內(nèi)耳動脈狹窄，引起內(nèi)耳血流供應(yīng)不足，出現(xiàn)內(nèi)耳動脈粥樣硬化。而本研究顯示，血HCY可能也是影響B(tài)PPV復發(fā)的潛在危險因素，但不是獨立危險因素。由于目前國內(nèi)外關(guān)于HCY與BPPV關(guān)系的研究極少，所以還需要大量的臨床研究去證實這兩者之間是否有關(guān)。此外，由于高HCY是損傷血管的高危因子，所以無論HCY是否與BPPV復發(fā)相關(guān)，均應(yīng)給予維生素B12及葉酸降低血HCY濃度等對癥治療。

3.6 焦慮或(和)抑郁

BPPV其臨床表現(xiàn)主要為頭位因重力方向改變而誘發(fā)眩暈，常伴惡心、嘔吐等癥狀，所以這往往在無形中限制了BPPV患者的日?；顒芋w位，而導致其日常工作、生活受到一定程度的影響，甚至時刻關(guān)注眩暈的變化；其次，有一部分BPPV患者經(jīng)手法復位治療后遺留殘余頭暈癥狀，讓患者自覺其癥狀沒有得到改善，所以這可能是導致BPPV患者發(fā)生焦慮或(和)抑郁的原因。近期有研究顯示，BPPV復發(fā)的患者有明顯的焦慮情緒[30]。一項對870例BPPV患者的研究顯示，有47.4%患者伴有焦慮癥狀[31]。而本研究顯示，在復發(fā)的52例BPPV患者中，伴有焦慮或(和)抑郁的患者16例(31%)，在未復發(fā)的172例BPPV患者中，伴有焦慮或(和)抑郁的有26例(15%)。經(jīng)二元Logistic回歸分析顯示，焦慮或(和)抑郁為BPPV復發(fā)的獨立危險因素。但目前關(guān)于BPPV與焦慮或(和)抑郁之間發(fā)生的機制尚不明確，推測可能為以下幾種：(1)前庭性眩暈通過臂旁核的神經(jīng)元回路觸發(fā)焦慮癥狀[32]；(2)焦慮抑郁可通過與神經(jīng)炎癥相似的炎癥反應(yīng)導致血管痙攣，從而導致BPPV[33]；(3)焦慮抑郁可能與神經(jīng)內(nèi)分泌功能有關(guān)，通過影響內(nèi)耳的血運引起B(yǎng)PPV[34]?？梢娊箲]抑郁與BPPV之間相互影響。

由于現(xiàn)在正處于一個節(jié)奏較快的時代，日常生活、工作等壓力較大，在無疾病影響的情況下也容易產(chǎn)生焦慮抑郁等精神障礙，所以焦慮抑郁也可能導致BPPV的發(fā)生、復發(fā)及難治性。雖然近期關(guān)于BPPV與焦慮抑郁之間的研究越來越多，但兩者間的相關(guān)性尚不明確，后期仍需要大量的實驗室研究來驗證BPPV與焦慮抑郁之間的相關(guān)性及其機制。而對于BPPV患者，也應(yīng)密切關(guān)注患者的心理狀態(tài)，盡早給予患者心理疏導及干預，必要時給予藥物治療。

4 結(jié)論

各種因素均可能對BPPV的復發(fā)造成一定影響，但目前暫無明確定論，本研究顯示焦慮或(和)抑郁與BPPV復發(fā)之間密切相關(guān)，因此對于BPPV患者而言，應(yīng)密切關(guān)注其精神心理因素，必要時給予BPPV患者生活或臨床等干預治療，減少BPPV的復發(fā)。