劉中元，張黎，李敏

1 濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院胃腸外科，山東濟(jì)寧272100；2 山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院胃腸外科 3 鄒城市人民醫(yī)院消化內(nèi)科

近年來，由于多種腫瘤篩查手段的應(yīng)用，早期結(jié)直腸癌的生存率明顯提高，但晚期結(jié)直腸癌患者的5年生存率仍然較低［1-2］。年輕患者一般不愿意接受結(jié)直腸癌篩查，即使出現(xiàn)結(jié)直腸癌特征性癥狀如大便出血、腹痛，其罹患癌癥的可能性也可能被忽視，容易導(dǎo)致癌腫一經(jīng)發(fā)現(xiàn)已至晚期［3］。結(jié)直腸癌被認(rèn)為起源于兩種不同的分子遺傳途徑：染色體不穩(wěn)定性和微衛(wèi)星不穩(wěn)定性（MSI）；在MSI突變途徑中，結(jié)直腸癌患者微衛(wèi)星短串聯(lián)重復(fù)DNA序列基因的內(nèi)突變率增加。目前，評(píng)估結(jié)腸鏡活檢狀態(tài)的MSI存在兩種挑戰(zhàn)。首先，從結(jié)腸鏡活檢樣本中提取的DNA可能不符合測定的最低質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)；其次，由于結(jié)直腸癌的高度異質(zhì)性，無法通過病理穿刺獲得準(zhǔn)確的結(jié)直腸癌微衛(wèi)星狀態(tài)。因此，找到一種預(yù)測結(jié)直腸癌術(shù)前MSI狀態(tài)并反映結(jié)直腸癌異質(zhì)性的方法十分必要。近10年來，臨床對(duì)直腸癌局部分期的研究有了較大進(jìn)展，依賴直腸磁共振對(duì)腫瘤病變形態(tài)、侵襲情況和療效評(píng)價(jià)等各種參數(shù)的研究逐漸增多［4］。通過高分辨率磁共振對(duì)直腸癌進(jìn)行分期，可以幫助臨床醫(yī)生了解局部浸潤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和周圍切緣狀況，對(duì)治療方案的選擇及預(yù)后評(píng)估有重要作用［5］。因此，中國臨床腫瘤學(xué)會(huì)直腸癌診療指南和美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)指南都將直腸磁共振作為直腸癌患者的必要術(shù)前檢查。有研究顯示，直腸癌臨床病理特征與MSI狀態(tài)有關(guān)，但此研究結(jié)果的客觀性仍存在爭議。為此，本研究觀察直腸癌患者術(shù)前磁共振特征，并探討磁共振預(yù)測患者M(jìn)SI狀態(tài)的可行性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2023年1月濟(jì)寧市第一人民醫(yī)院經(jīng)手術(shù)和病理確診的直腸癌患者242例，男130例，女112例，年齡28～83歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①接受直腸癌根治術(shù)的患者；②術(shù)前未進(jìn)行新輔助放化療；③術(shù)后病理確診為直腸腺癌；④無免疫性基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)： ①病灶過?。ㄖ睆?5 mm）；②手術(shù)前曾接受新輔助放化療；③除腺癌以外的其他病理類型直腸癌； ④臨床和病理資料不全。

1.2 術(shù)前磁共振檢查 磁共振檢查前禁食8 h。對(duì)于可以口服瀉藥的患者，磁共振檢查前5 h口服瀉藥排空腸道內(nèi)容物；不能口服瀉藥的患者，應(yīng)在磁共振檢查前2 h進(jìn)行肥皂水灌腸，以確保腸道清潔。使用3.0T超導(dǎo)磁共振掃描儀 （荷蘭Philips Ingenia 3.0T）和16通道相控陣體線圈進(jìn)行掃描，由兩名影像學(xué)?？漆t(yī)師測量并記錄表觀擴(kuò)散系數(shù)（ADC）、最大腫瘤軸向長度（ATL）、最大腫瘤縱向長度（LTL）、ATL/LTL比值，觀察淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及腫瘤環(huán)周切緣（CRM）情況，最終結(jié)果取兩人測量的平均值。淋巴結(jié)短徑>8 mm或<8 mm但淋巴結(jié)形態(tài)不規(guī)則、邊緣毛糙、信號(hào)不均勻、DWI高信號(hào)（與腫瘤信號(hào)特點(diǎn)相似）定義為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽性（+）；否則為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性（－）。原發(fā)腫瘤及惡性結(jié)構(gòu)如直腸系膜內(nèi)轉(zhuǎn)移性淋巴結(jié)、癌結(jié)節(jié)、直腸壁外血管侵犯與直腸系膜筋膜及相鄰結(jié)構(gòu)的距離小于1 mm時(shí)，即為CRM陽性（+）；否則為CRM陰性（－）。

1.3 術(shù)后組織病理學(xué)及基因檢測 術(shù)后將切除標(biāo)本送病理科和基因檢測機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行常規(guī)病理及相關(guān)基因檢測。由病理專家評(píng)估腫瘤大小、分化程度、浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TMN分期、血管和神經(jīng)浸潤情況；由基因檢測公司使用第二代測序方法檢測MSI基因。MSI狀態(tài)共檢測52個(gè)微衛(wèi)星位點(diǎn)，設(shè)定微衛(wèi)星高度不穩(wěn)定（MSI-H）陽性閾值為15%，即≥8個(gè)MSI位點(diǎn)檢出時(shí)判定為MSI-H型，<8個(gè)MSI位點(diǎn)檢出時(shí)判定為微衛(wèi)星低度不穩(wěn)定（MSI-L）型，由此將患者分為MSI-L組和MSI-H組。同時(shí)檢測KRAS和BRAF基因，如患者存在KRAS和BRAF基因突變則提示對(duì)表皮生長因子受體（EGFR）抑制劑不敏感。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 27.0軟件包處理數(shù)據(jù)。計(jì)量資料符合正態(tài)分布采用表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MSI-L組和MSI-H組的臨床特點(diǎn) 根據(jù)基因檢測結(jié)果，242例直腸癌患者分為MSI-L組 230例、MSI-H組12例。兩組腫瘤大小、分化程度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）。兩組年齡、性別、腫瘤浸潤深度、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、TNM分期、脈管癌栓、神經(jīng)侵犯、術(shù)前CEA、CA199以及術(shù)后KRAS、BRAF基因突變差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見表1。

表1 MSI-L組和MSI-H組臨床特點(diǎn)比較［例（%）］

2.2 MSI-L組和MSI-H組的磁共振影像特征 MSI-H組ATL和ATL/LTL高于MSI-L組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均<0.05）；兩組ADC、LTL、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和CRM情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均>0.05）。見表2。

表2 MSI-L組和MSI-H組磁共振影像特征比較

2.3 直腸癌患者M(jìn)SI-H相關(guān)影響因素 設(shè)定ATL≥13.50 mm為高水平，<13.50 mm為低水平；LTL≥41.30 mm為高水平，<41.30 mm為低水平；ATL/LTL≥0.287為高水平，<0.287為低水平。以ATL（高水平=1，低水平=0）、ATL/LTL（高水平=1，低水平=0）為自變量，MSI狀態(tài)（MSI-H=1，MSI-L=0）為因變量進(jìn)行Logistic回歸分析，結(jié)果表明ATL和ATL/LTL是直腸癌患者M(jìn)SI-H的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P均<0.05）。見表3。

表3 直腸癌患者M(jìn)SI-H影響因素的Logistic回歸分析

2.4 ATL、ATL/LTL對(duì)直腸癌患者M(jìn)SI-H的診斷價(jià)值 繪制ATL、ATL/LTL診斷直腸癌患者M(jìn)SI-H的ROC曲線，曲線下面積分別為0.829和0.788。ATL截?cái)嘀等?3.50 mm，其診斷直腸癌患者M(jìn)SI-H的敏感度為0.750，特異度為0.909； ATL/LTL截?cái)嘀等?.287，其診斷直腸癌患者M(jìn)SI-H的敏感度為0.667，特異度為0.909。

3 討論

研究顯示，20%～25%的結(jié)直腸癌患者在確定診斷時(shí)已經(jīng)發(fā)生轉(zhuǎn)移，處于臨床晚期，5年生存率僅為5%～15%［7-8］。因此，提高結(jié)直腸癌患者早期檢出率對(duì)降低病死率非常重要［6］。MSI狀態(tài)與結(jié)直腸癌的5年無病生存率密切相關(guān)［9］。最近研究表明，結(jié)直腸癌MSI可以分為兩種不同的腫瘤表型： MSH-H和MSI-L。與MSI-L相比，MSI-H具有獨(dú)特的臨床病理特點(diǎn)，二者預(yù)后也存在顯著差別，這意味著MSI狀態(tài)可用于結(jié)直腸癌患者的預(yù)后評(píng)估。國外研究表明，部分錯(cuò)配修復(fù)缺陷腫瘤患者對(duì)免疫檢查點(diǎn)抑制劑治療有反應(yīng)［10］。西方人群中，MSI-H型結(jié)直腸癌占所有結(jié)直腸癌的15%～20%，并且臨床Ⅱ期患者較Ⅲ期更常見［11］。國內(nèi)研究表明，中國MSI-H型結(jié)直腸癌的發(fā)病率為11.9%～13%［12-13］，略低于國外報(bào)道。此外，MSI-H腫瘤的致癌途徑（MMR修復(fù)缺陷）被認(rèn)為與非MSI-H癌癥的宮頸上皮內(nèi)瘤變途徑不同。基于這些表型和遺傳差異，MSI-H和非MSI-H腫瘤之間的區(qū)別已被普遍接受。相反，MSI-L表型與不同的臨床病理特征或錯(cuò)配修復(fù)蛋白1或錯(cuò)配修復(fù)蛋白2表達(dá)的改變無關(guān)，MSI-L的生物學(xué)基礎(chǔ)仍不確定。鑒于此，圍繞MSI-L腫瘤與微衛(wèi)星穩(wěn)定腫瘤分離的有效性和臨床效用仍存在相當(dāng)大的爭議。我們的結(jié)果表明，MSI-H直腸癌患者分化差且腫瘤體積大，與MSI-L組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；與MSI-H組比較，MSI-L組KRAS基因突變好像更易發(fā)生，但二者突變率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

近年來，癌癥的磁共振成像發(fā)展迅速，已成為腫瘤基線分期和治療計(jì)劃的關(guān)鍵組成部分［14］。直腸磁共振除了評(píng)估原發(fā)性腫瘤和局部淋巴結(jié)外，還可以通過識(shí)別高風(fēng)險(xiǎn)特征（如壁外血管侵犯）來幫助進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)分層，并可以評(píng)估接受新輔助化放療患者對(duì)治療的反應(yīng)性。直腸磁共振診斷腫瘤的價(jià)值取決于獲得高質(zhì)量的圖像，這對(duì)于表征主要直腸解剖結(jié)構(gòu)及其與腫瘤的關(guān)系非常重要。直腸磁共振可以幫助放射科醫(yī)生描述腫瘤位置和形態(tài)、提供腫瘤大小和淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移類別、明確壁外血管浸潤的存在以及確定腫瘤與周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，包括括約肌復(fù)合體和直腸系膜筋膜的受累情況。磁共振檢查的每個(gè)特征參數(shù)都能可能與微衛(wèi)星狀態(tài)有一定的關(guān)系，同時(shí)磁共振也能更準(zhǔn)確地反映腫瘤病理組織的形態(tài)特征［15］。本研究結(jié)果表明，MSI-H患者ATL、ATL/LTL高于MSI-L；這表明磁共振檢查中ATL、ATL/LTL越高，直腸癌患者發(fā)生MSI-H的可能性越大。高水平的ATL、ATL/LTL在某種程度上反映了更廣泛的腫瘤病變，如腫瘤進(jìn)展更快、分化程度更低等等。腫瘤體積大、浸潤深度深、分化程度低可影響MSI程度，ATL、ATL/LTL是直腸癌患者M(jìn)SI-H發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究顯示磁共振檢測指標(biāo)ATL、ATL/LTL對(duì)直腸癌患者M(jìn)SI-H具有較高的診斷效率。磁共振檢查為非侵入性、經(jīng)濟(jì)方便，且患者耐受性良好，因此，應(yīng)早期應(yīng)用磁共振評(píng)估直腸癌患者的MSI狀態(tài)，以便制定個(gè)性化、精準(zhǔn)化的治療方案。

總之，直腸癌患者術(shù)前磁共振檢查參數(shù)如ATL、ATL/LTL對(duì)MSI狀態(tài)相關(guān)，術(shù)前進(jìn)行磁共振檢查評(píng)估直腸癌患者M(jìn)SI程度對(duì)病情判定及其選擇治療方案均有重要價(jià)值。但需要指出的是：本研究納入樣本過小，可能導(dǎo)致結(jié)果出現(xiàn)偏差，未來增加病例進(jìn)一步驗(yàn)證此研究結(jié)果的客觀性十分必要。