李雪梅 楊耀堂△ 楊廣鑫 陳 君 陳常云

糖尿病腎病(Diabetic nephropathy,DN)是糖尿病患者最常見(jiàn)的一種慢性并發(fā)癥,臨床癥狀主要表現(xiàn)為微量蛋白尿、腎功能損傷等。相關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,在中國(guó)的糖尿病人群中,DN的發(fā)病率高達(dá)47%,由于此疾病發(fā)病非常隱匿,許多患者在出現(xiàn)明顯癥狀時(shí)已經(jīng)很難逆轉(zhuǎn)。因此,早發(fā)現(xiàn)、早治療是改善此類患者臨床預(yù)后的關(guān)鍵[1]。目前,臨床對(duì)于DN具體的發(fā)病機(jī)制還存在諸多爭(zhēng)議,但多認(rèn)為與遺傳、血流動(dòng)力學(xué)改變以及細(xì)胞生長(zhǎng)因子等有關(guān),故西醫(yī)強(qiáng)調(diào)以對(duì)癥支持治療控制病情,但多數(shù)患者以西藥單用治療效果并不理想[2]。近幾年,中醫(yī)藥得到飛速發(fā)展,越來(lái)越多的研究顯示中藥用于DN治療療效佳,且安全性高。DN屬于中醫(yī)學(xué)“下消、水腫、消渴”等范疇,病機(jī)為本虛標(biāo)實(shí),本虛為氣陰兩虛,標(biāo)實(shí)則為瘀血阻絡(luò),治療應(yīng)堅(jiān)持標(biāo)本兼顧、益氣滋陰以及活血化瘀的原則,而芪蛭地黃湯正有此功效[3]?；诖?本研究觀察芪蛭地黃湯與纈沙坦聯(lián)治的臨床效果,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年3月—2022年6月日照市中醫(yī)醫(yī)院收治的氣陰兩虛夾瘀型DN患者94例,采用隨機(jī)數(shù)字表法對(duì)等分為2組,對(duì)照組(47例)男女患者比為25/22;年齡40～72歲,平均年齡(58.15±3.28)歲;病程1～6年,平均病程(3.09±0.48)年;身體質(zhì)量指數(shù):19～28 kg/m2,平均(24.68±0.63)kg/m2。研究組(47例)男女患者比為26/21;年齡41～75歲,平均年齡(58.19±3.25)歲;病程1～5年,平均病程(3.13±0.50)年;身體質(zhì)量指數(shù):19～27 kg/m2,平均(24.66±0.65)kg/m2。2組患者的一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有對(duì)比價(jià)值。研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)符合《糖尿病腎臟疾病臨床診療中國(guó)指南》[4]關(guān)于DN的診斷標(biāo)準(zhǔn),Mogensen分期介于I-III期。②中醫(yī)符合《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]關(guān)于氣陰兩虛夾瘀證的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),以形體消瘦、口渴欲飲等為主癥;乏力疲倦,腰膝酸軟以及肢感麻木等為次癥;舌質(zhì)暗或現(xiàn)瘀斑,脈沉呈澀或弦。③告知本人及家屬,并征得同意。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①繼發(fā)性糖尿病或1型糖尿病造成的腎臟損傷者;②并發(fā)免疫或血液系統(tǒng)重大疾病者;③合并急性或慢性感染者;④并發(fā)心力衰竭或原發(fā)性高血壓者;⑤合并發(fā)嚴(yán)重肝臟損害者;⑥有本研究相關(guān)藥物禁忌證或過(guò)敏者;⑦患有明顯的精神疾病或認(rèn)知障礙者。

1.4 方法對(duì)照組采用常規(guī)治療。①對(duì)患者進(jìn)行健康教育,指導(dǎo)其健康飲食,每日蛋白攝入量為0.8 g/kg,鈉鹽<3 g;②配合以適量的運(yùn)動(dòng);③血糖方面,依據(jù)患者實(shí)際情況給予血糖藥物口服或胰島素注射,將空腹血糖水平控制于4.4～7.0 mmol/L,隨機(jī)血糖水平低于10 mmol/L;④血壓方面,采用纈沙坦膠囊(廠家:常州四藥制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H20010811,規(guī)格:40 mg/粒)口服治療,每天用藥1次,每次服用80 mg。上述治療共持續(xù)2個(gè)月。

研究組于對(duì)照組基礎(chǔ)上聯(lián)合使用芪蛭地黃湯。方藥組成:熟大黃、肉桂、燙水蛭各6 g,牡丹皮、澤瀉、茯苓、丹參各9 g,酒萸肉、山藥各12 g,生地黃24 g,黃芪60 g。水煎煮,取藥汁400 ml,1日1劑,于早、晚餐后溫服,每次200 ml,持續(xù)治療2個(gè)月。

1.5 指標(biāo)觀察①比較2組中醫(yī)證候積分。治療前后,分別參考《糖尿病腎臟疾病中醫(yī)診療標(biāo)準(zhǔn)》[5]進(jìn)行中醫(yī)證候評(píng)價(jià),指標(biāo)主要包括神疲乏力、腰膝酸軟以及口渴欲飲等,以癥狀嚴(yán)重程度進(jìn)行計(jì)分0分(無(wú)癥狀)、2分(輕度)、4分(中度)以及6分(重度),分值越高則癥狀嚴(yán)重程度越高。②比較2組血糖水平。治療前后,分別于患者空腹?fàn)顟B(tài)及餐后2 h采集靜脈血各3 ml,以3000 r/min進(jìn)行離心處理,持續(xù)15 min,分離血清后,取上清液以-80 ℃環(huán)境保存待檢,以葡萄糖氧化酶法對(duì)血清中的空腹血糖(FBG)、餐后2 h血糖(2 h PG)指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè)。③比較2組腎功能相關(guān)指標(biāo)。治療前后,分別于清晨采集患者空腹靜脈血5 ml,以3000 r/min進(jìn)行離心處理,持續(xù)10 min,取上清液,采用全自動(dòng)生化分析儀進(jìn)行血肌酐(Scr)與尿素氮(BUN)指標(biāo)水平進(jìn)行檢測(cè);采集患者24 h尿液置入干凈干燥容器當(dāng)中,混合后提取5 ml,以全自動(dòng)特定蛋白分析儀進(jìn)行24 h尿微量白蛋白(mAlb)水平進(jìn)行檢測(cè)。④比較2組不良反應(yīng)。統(tǒng)計(jì)2組治療期間的惡心嘔吐、頭痛頭暈以及腹瀉等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較2組治療前中醫(yī)證候積分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,研究組各項(xiàng)中醫(yī)證候積分較對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.2 2組患者血糖水平比較2組治療前血糖指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,研究組FBG、2 h PG較對(duì)照組更低(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者血糖水平比較

2.3 2組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較2組治療前相關(guān)腎功能指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);治療后,研究組Scr、BUN以及mAlb 3項(xiàng)指標(biāo)較對(duì)照組均更低(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者腎功能相關(guān)指標(biāo)比較 (例,

2.4 2組患者不良反應(yīng)比較治療后,研究組總不良反應(yīng)率較對(duì)照組略高,但組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者不良反應(yīng)比較 (例,%)

3 討論

DN是糖尿病人群最常見(jiàn)且嚴(yán)重的一種慢性微血管病理變化,若不及時(shí)治療,可逐步進(jìn)展為終末期腎病,嚴(yán)重危害患者的生命安全。近幾年,隨著中國(guó)人口老齡化進(jìn)程的加快,加上生活方式、飲食等多種因素的影響,糖尿病發(fā)病率呈現(xiàn)逐步上升趨勢(shì),DN的發(fā)病也明顯上升,且由于此病早期無(wú)明顯臨床癥狀的,多數(shù)患者在確診疾病時(shí)已經(jīng)進(jìn)入蛋白尿期,若不及時(shí)控制病情發(fā)展,導(dǎo)致病情進(jìn)一步惡化,必將造成嚴(yán)重后果,影響患者預(yù)后[6]。

目前,臨床普遍認(rèn)為DN的發(fā)病與糖代謝紊亂、脂質(zhì)代謝異常以及腎臟血流動(dòng)力學(xué)改變、遺傳等多種因素均有一定的相關(guān)性。因此,治療方面多主張改變生活方式、健康飲食以及運(yùn)動(dòng)等干預(yù)措施,再配合以藥物治療[7]。纈沙坦是當(dāng)前西醫(yī)臨床用于DN治療的一種常用藥物,該藥是一種選擇性的血管緊張素Ⅱ1型受體(AT1)拮抗劑,用藥后,可阻斷血管緊張素Ⅱ和AT1的結(jié)合,以此降低機(jī)體血壓,從而保護(hù)患者的靶器官[1]。且該藥還能激活血管緊張素Ⅱ2型受體(AT2),舒張腎血管,改善患者腎小球內(nèi)部高壓、高灌注以及高濾過(guò)等異常狀態(tài),增強(qiáng)腎小球?yàn)V過(guò)膜通透性,降低蛋白排泄量。但也有研究指出,該藥單獨(dú)使用短期療效不明顯,長(zhǎng)期用藥又容易引發(fā)不良反應(yīng),治療DN后期腎功能損傷,效果并不理想[8]。

中醫(yī)關(guān)于DN的研究最早源自《黃帝內(nèi)經(jīng)》,其后經(jīng)歷了數(shù)代醫(yī)家不斷探索與完善,已經(jīng)構(gòu)建出了完整的診療理論,中醫(yī)認(rèn)為DN病根在腎,以氣陰兩虛夾瘀型居多,以脾腎氣血陰陽(yáng)虧虛為本,治療需從痰、熱、郁以及瘀等方面著手,堅(jiān)持治病求本、標(biāo)本兼顧雙重原則;以血瘀不暢為標(biāo),故治療需從益氣養(yǎng)陰、化瘀通絡(luò)著手[9]。芪蛭地黃湯則是以六味地黃丸為基礎(chǔ)完善改變的新型湯方,湯方由多味中草藥組成,以黃芪、生地黃作為君藥,重用黃芪可補(bǔ)一身之氣,益脾胃補(bǔ)腎元,生地黃則具有氣寒益腎、養(yǎng)陰生津雙重功效,雙藥合用可共奏滋補(bǔ)脾腎、益氣養(yǎng)陰等功效,以正其本;以酒萸肉發(fā)揮補(bǔ)斂肝腎精氣的功效;山藥可以健脾益精固腎;燙水蛭可發(fā)揮以泄瘀血之效;丹參可以活血祛瘀、清心除煩,還能干預(yù)心火偏盛,助君藥強(qiáng)化精氣、祛瘀血等[10];澤瀉可發(fā)揮除腎之濁、以泄助補(bǔ);茯苓則可以健脾氣滲水濕,輔以牡丹皮可以清伏熱、護(hù)陰血;熟大黃能發(fā)揮出活血行氣、泄?jié)嶂?肉桂可以補(bǔ)充元陽(yáng),打通血脈,諸藥為佐,以瀉為補(bǔ),便可發(fā)揮養(yǎng)陰精、益腎氣以及活血泄?jié)岬榷嘀毓π?。諸藥聯(lián)合便能以益氣養(yǎng)陰作為核心,通絡(luò)活血作為基本點(diǎn),同時(shí)發(fā)揮出兼清伏熱、溫陽(yáng)益氣以及活血泄?jié)岬榷嘀毓π?達(dá)到標(biāo)本兼治的目的[11]。本次研究也顯示,治療后,研究組較對(duì)照組中醫(yī)證候積分均更低;研究組較對(duì)照組FBG、2 h PG水平更低;研究組較對(duì)照組mAlb、Scr、BUN水平均更低;組間不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述,芪蛭地黃湯聯(lián)合纈沙坦治療氣陰兩虛夾瘀型PN效果顯著,可有效緩解患者的臨床癥狀,促進(jìn)其血糖水平控制與腎功能改善,且安全性較高,值得推廣。