朱燕孜 李德祥

盆腔臟器脫垂是多種原因造成的盆底組織損傷,彈性下降且張力減弱,導(dǎo)致女性患者的生殖器官及相鄰臟器位置下移或移位,進(jìn)而引起解剖位置與功能的異常,主要表現(xiàn)為外陰部位腫物脫出,伴有腰酸、下墜感、排便、排尿異常等,部分患者因脫出物長期摩擦可引起出血、炎癥等,嚴(yán)重影響患者日常生活[1]。盆底康復(fù)治療是針對(duì)盆腔臟器脫垂患者開展的一項(xiàng)物理治療技術(shù),臨床應(yīng)用廣泛,但僅物理干預(yù)治療效果一般。中醫(yī)認(rèn)為,盆腔臟器脫垂屬“陰脫、陰挺、陰痔、產(chǎn)腸不收”等范疇,該病形成與病變部位肌肉筋膜組織損傷有關(guān),多因產(chǎn)孕過多或分娩產(chǎn)程過長、用力不當(dāng)而使胞絡(luò)受損或體質(zhì)虛弱,分娩后過早參與體力勞動(dòng)而久站,長期便秘或咳嗽等引起筋膜或盆底肌肉損傷所致,其病機(jī)在于腎虛、氣虛,其中氣虛為中氣不足、素體虛弱、分娩損傷,或產(chǎn)后負(fù)重,耗氣傷中,久則子宮下脫[2]。本研究對(duì)臨床中比較常見的氣虛型盆腔臟器脫垂患者予補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合盆底康復(fù)進(jìn)行治療,深入探討中藥方劑治療此類患者的臨床效果,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2019年5月—2022年4月江西贛州市于都縣中醫(yī)院婦產(chǎn)科收治的78例盆腔臟器脫垂女性患者,平均年齡(41.23±5.36)歲,平均病程(2.18±0.47)年。根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、試驗(yàn)組各39例,2組患者年齡、病程及子宮脫垂程度等一般資料分布均衡,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)?；颊咧?研究獲于都縣中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《盆腔器官脫垂的中國診治指南(草案)》[3]中的西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn):癥狀:自覺有組織器官自陰道脫出,明顯下墜感或腰骶部酸痛,勞累或久站后加重;體征:盆腔器官脫垂定量法(POP-Q)判斷脫垂程度,0度無脫垂,Ⅰ度為脫垂末端距處女膜平面1 cm以上,Ⅱ度為脫垂末端距處女膜平面1 cm以內(nèi),Ⅲ度為脫垂末端超出處女膜平面1 cm以上但小于2 cm,Ⅳ度為脫垂末端宮頸或陰道殘端超出陰道總長度,下生殖道全長外翻。參照《中醫(yī)婦科學(xué)》[4]制定中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為氣虛證:陰道壁松弛膨出,子宮位置下移或脫出至陰道口,小腹下墜,勞則加重;面色不華,帶下質(zhì)稀色淡、量多,小便頻數(shù);舌脈象:舌淡苔薄、 脈緩弱。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn),辨證為氣虛證型;②盆腔器官脫垂程度<Ⅲ度,盆底肌力<Ⅲ級(jí);③年齡20～60歲;④入組前3個(gè)月內(nèi)未使用藥物治療。排除標(biāo)準(zhǔn):①盆腔手術(shù)史;②生殖系統(tǒng)腫瘤或感染性疾病;③嚴(yán)重心肝腎功能不全、血液疾病或惡性腫瘤;④精神疾病。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組予盆底康復(fù)治療,治療方法如下:安排專業(yè)康復(fù)理療師進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練,指導(dǎo)患者進(jìn)行節(jié)律性陰道收縮與放松,并進(jìn)行縮臀提肛運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練,放松腹部肌肉,理療師清潔雙手后佩戴無菌手套,以中指與食指探入陰道內(nèi),感覺壓力包繞手指則盆底肌肌群收縮正常,每次訓(xùn)練時(shí)肌肉收縮3～5 s后放松10～15 s,根據(jù)患者耐受度調(diào)整訓(xùn)練時(shí)間5～20 min,循序加量。根據(jù)患者自身情況制定排尿日志,鼓勵(lì)定時(shí)排尿,訓(xùn)練逼尿肌恢復(fù)功能,并進(jìn)行盆底肌訓(xùn)練。使用PHENIX USB 4型多功能盆腔康復(fù)治療儀(法國杉山集團(tuán),PHENIX USB 4型)行盆底康復(fù)訓(xùn)練,設(shè)置頻率為20～100 MHz,15～30 min/次,1次/d,刺激強(qiáng)度由低到高,使患者感到刺激但無痛為準(zhǔn),4周為1個(gè)療程,連續(xù)治療3個(gè)療程。試驗(yàn)組同時(shí)予補(bǔ)中益氣湯治療,組成:炙黃芪25 g,黨參20 g,白術(shù)15 g,當(dāng)歸15 g,陳皮10 g,柴胡6 g,升麻6 g,甘草6 g。藥物由于都縣中醫(yī)院中藥房統(tǒng)一向患者發(fā)放,每日1劑,分早晚各1次服用,4周為1個(gè)療程,共3個(gè)療程。

1.4.2 觀察指標(biāo)①中醫(yī)癥狀積分。于治療前、療程結(jié)束時(shí),參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]中氣虛證的中醫(yī)癥狀量表評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),評(píng)估氣短、乏力、神疲、懶言、自汗癥狀,每項(xiàng)按癥狀輕、中、 重以2、4、6分計(jì),分?jǐn)?shù)高則癥狀嚴(yán)重。②血清學(xué)指標(biāo)。于治療前、療程結(jié)束后根據(jù)酶聯(lián)免疫法檢測(cè)胰島素樣生長因子1(IGF-1)、轉(zhuǎn)化生長因子β1(TGF-β1)、基質(zhì)金屬蛋白酶2(MMP-2)水平。③盆底肌力情況。于治療前、療程結(jié)束時(shí),以陰道電極檢測(cè)陰道收縮肌電值、陰道動(dòng)態(tài)壓力、陰道收縮持續(xù)時(shí)間。

1.4.3 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]制定3級(jí)療效判斷標(biāo)準(zhǔn),其中中醫(yī)證候積分改善率=(治療前總積分-治療后總積分)/治療前總積分×100%。顯效:婦科檢查宮頸口位置恢復(fù)正常,中醫(yī)證候積分改善率>70%;有效:子宮回納入陰道內(nèi),婦科檢查宮頸外口距處女膜<4 cm,未達(dá)處女膜,中醫(yī)證候積分改善率50%～70%;無效:子宮回納情況和婦科內(nèi)檢無改善,中醫(yī)證候積分改善率<50%?？傆行О@效和有效。

1.4.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法以SPSS 23.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn);中醫(yī)癥狀積分、血清學(xué)指標(biāo)、盆底肌力指標(biāo)為計(jì)量資料,經(jīng)檢驗(yàn)后均滿足正態(tài)分布和方差齊性,用平均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示,組間用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn),組內(nèi)配對(duì)t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較治療前組間中醫(yī)癥狀積分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組中醫(yī)癥狀積分均較治療前降低(P<0.05),試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者中醫(yī)癥狀積分比較 (分,

2.2 2組患者血清學(xué)指標(biāo)比較2組治療前IGF-1、TGF-β1、MMP-2水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組治療后IGF-1、TGF-β1升高,試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05),治療后MMP-2水平下降,試驗(yàn)組低于對(duì)照組(P<0.05)。見表3。

表3 2組患者血清學(xué)指標(biāo)比較 (例,

2.3 2組患者盆底肌力指標(biāo)比較治療前組間盆底肌力指標(biāo)比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后,2組陰道收縮肌電值、陰道動(dòng)態(tài)壓力、陰道收縮持續(xù)時(shí)間較治療前均升高,試驗(yàn)組高于對(duì)照組(P<0.05)。見表4。

表4 2組患者盆底肌力指標(biāo)比較 (例,

2.4 2組患者療效比較療程結(jié)束后評(píng)定療效,試驗(yàn)組總有效率明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見表5。

表5 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

盆底組織主要由神經(jīng)、肌肉及結(jié)締組織構(gòu)成,盆底肌肉起著承托、支撐盆腔臟器的重要作用,盆腔臟器脫垂是盆底支持組織損傷或退化而誘發(fā)盆底功能障礙所致。盆底康復(fù)治療主要是進(jìn)行盆底肌肉的訓(xùn)練,通過局部肌肉訓(xùn)練可改善患者的盆底肌力,加快盆底肌修復(fù),然該治療措施起效慢,且患者依從性一般較差,考慮胞絡(luò)損傷、氣虛等致病因素,除盆底康復(fù)治療外,還需予內(nèi)服藥物綜合調(diào)節(jié),以改善患者病情。

中醫(yī)觀點(diǎn)中,盆腔臟器脫垂是因正虛產(chǎn)傷、勞逸過度、沖任不固等造成的脈絡(luò)阻滯、氣血損耗、腎精虧虛、因虛致脫?！秼D人大全良方》中言:“婦人陰挺下脫,或因胞絡(luò)損傷,或因子臟虛冷,或因分娩用力所致”。指出婦人因生產(chǎn)受傷未恢復(fù),氣血虧虛,胞絡(luò)無以維系,胞宮日漸下垂脫出,或因年齡增長或慢性疾病所致中氣不足,帶脈失約而發(fā)病?！吨T病源候論·婦人雜病諸侯》中指出:“胞絡(luò)傷損,子臟虛冷,氣下沖則令陰挺出,謂之脫”,分析分娩損傷是誘發(fā)此病的重要原因。由此可見,盆腔臟器脫垂以“虛”為發(fā)病之根本,因虛致陷,因陷致脫。腎系胞絡(luò),脾主升清,此病應(yīng)責(zé)之于脾或腎,或腎、脾虛同見,本虛標(biāo)實(shí),或虛實(shí)夾雜,病情遷延不愈[6]。

根據(jù)《素問·至真要大論》“下者舉之”的原則,治療還需堅(jiān)持補(bǔ)中益氣、升陽舉陷為原則。金代名醫(yī)李東垣于《脾胃論》中提出了補(bǔ)中益氣湯中藥方劑,有升陽舉陷、補(bǔ)中益氣效用,可治療尿失禁、子宮脫垂等氣血虧空之癥。本研究使用方劑補(bǔ)中益氣湯,組成為:炙黃芪、黨參、白術(shù)、當(dāng)歸、陳皮、柴胡、升麻、甘草共8味藥材。方中炙黃芪益氣固表為君藥;白術(shù)可固表止汗、燥濕健脾,當(dāng)歸有補(bǔ)血活血、調(diào)經(jīng)功效,黨參可生津止渴、補(bǔ)中益氣、養(yǎng)血,三者合為臣藥;升麻、陳皮、柴胡為佐藥,可調(diào)理臟腑氣機(jī)、升陽舉陷;甘草為使藥,能調(diào)和諸藥。全方配伍共奏補(bǔ)中益氣、升陽舉陷之功效,與中醫(yī)理論中治療的原則相吻合,使氣虛得補(bǔ)、氣陷得升,因此可見成效。本研究結(jié)果表明,與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組治療后中醫(yī)癥狀積分下降,總有效率高于對(duì)照組,與黃群等[7]研究中的治療原則和結(jié)論相符,說明補(bǔ)中益氣湯在治療盆腔臟器脫垂中具有臨床應(yīng)用優(yōu)勢(shì)。此外,治療后試驗(yàn)組陰道收縮肌電值、陰道動(dòng)態(tài)壓力、陰道收縮持續(xù)時(shí)間高于對(duì)照組,結(jié)果可見,補(bǔ)中益氣湯可緩解盆底功能障礙,改善盆底肌張力,與劉蔚等[8]的治療結(jié)果存在一定相通之處。TGF-β1屬于調(diào)節(jié)細(xì)胞生長和分化的TGF-β家族,能夠調(diào)節(jié)膠原代謝,加快纖維及膠原蛋白的表達(dá),阻礙盆底肌肉組織細(xì)胞的分解;IGF-1是一種在肝臟中產(chǎn)生的內(nèi)分泌激素,是肌肉生長的重要調(diào)節(jié)因子,可以增加肌力,促進(jìn)盆底肌張力的恢復(fù);MMP-2可對(duì)盆底肌肉組織細(xì)胞起到降解作用。上述血清學(xué)指標(biāo)比較可見,試驗(yàn)組IGF-1、TGF-β1水平較對(duì)照組高,試驗(yàn)組MMP-2水平較對(duì)照組低,以分子學(xué)角度說明了補(bǔ)中益氣湯治療盆腔臟器脫垂療效更佳,與李娜等[9]報(bào)道相符。筆者認(rèn)為,補(bǔ)中益氣湯治療盆腔臟器脫垂療效確切,特別是針對(duì)輕中度脫垂效果顯著,亦體現(xiàn)了中藥方劑結(jié)合物流治療相比單純物理康復(fù)治療存在優(yōu)勢(shì)。

綜上所述,補(bǔ)中益氣湯聯(lián)合盆底康復(fù)治療盆腔臟器脫垂效果可靠,可有效緩解脫垂癥狀,促進(jìn)患者的盆底肌力恢復(fù),充分體現(xiàn)了中醫(yī)方劑治療的優(yōu)勢(shì)所在,具有重要臨床意義,故中藥治療此病前景廣闊。