王 靜 盧春茜

橋本氏甲亢是自身免疫性甲狀腺炎即橋本甲狀腺炎引起的甲狀腺功能亢進(jìn),多因血液中T細(xì)胞刺激B細(xì)胞產(chǎn)生抗甲狀腺抗體,造成甲狀腺正常組織破壞,殘存的甲狀腺細(xì)胞在甲狀腺素的刺激下增生,甲狀腺激素增多,進(jìn)而引起甲狀腺腫大、機(jī)體的基礎(chǔ)代謝率增高[1]。該病屬內(nèi)分泌科常見(jiàn)疾病,發(fā)病年齡多集中于50～60歲,女性較男性多見(jiàn),患病后主要表現(xiàn)為心悸、手抖、體質(zhì)量減輕、怕熱、躁動(dòng)等癥狀,影響患者身心健康及生活質(zhì)量。臨床治療需控制甲狀腺激素水平,控制病情發(fā)展。中醫(yī)記載中并無(wú)甲亢類病名,根據(jù)甲亢的臨床表現(xiàn)及特征將之歸為不同疾病,因橋本氏甲亢多甲狀腺?gòu)浡阅[大、堅(jiān)韌,故可按“癭病”論[2]。癭病以頸前喉結(jié)兩旁結(jié)塊腫大為臨床特征,可隨吞咽動(dòng)作而上下移動(dòng),常見(jiàn)心肝火旺證。中醫(yī)藥治療甲亢歷史悠久,對(duì)其病機(jī)和診療有獨(dú)特的認(rèn)識(shí),強(qiáng)調(diào)辨證論治,在甲亢的臨床治療中發(fā)揮獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。因此,筆者依據(jù)心肝火旺型橋本氏甲亢的病因病機(jī)特點(diǎn),使用清熱養(yǎng)陰湯對(duì)其進(jìn)行治療,探討其臨床療效,現(xiàn)總結(jié)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2021年1月—2022年4月北京市密云區(qū)中醫(yī)醫(yī)院收治的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的98例橋本氏甲亢患者,其中男性17例,女性81例,年齡30～65歲,平均(52.67±6.82)歲。以隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組各49例,收集2組患者的一般資料并比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本研究符合臨床研究的倫理學(xué)原則。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)①西醫(yī)診斷:參照《現(xiàn)代甲狀腺外科學(xué)》[3]中記錄的森田陸標(biāo)準(zhǔn)(日本厚生省標(biāo)準(zhǔn))診斷:血清抗甲狀腺自身抗體陽(yáng)性;彌漫而堅(jiān)硬的甲狀腺腫大;具有橋本甲狀腺炎的病理組織學(xué)所見(jiàn)。②中醫(yī)診斷:參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4],辨證心肝火旺證,主癥:頸前腫大,目脹多淚,頭暈?zāi)垦?心悸不寧,手指震顫,煩躁易怒,胸脅脹痛,口苦舌痛;次癥:多食消瘦,少寐多夢(mèng),倦怠乏力,口渴多飲,惡熱多汗;舌脈象:舌質(zhì)紅,舌苔薄黃少津,脈弦數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn);生命體征穩(wěn)定,言語(yǔ)交流無(wú)障礙;在知情前提下自愿參與和配合研究。排除標(biāo)準(zhǔn):甲亢危象;Ⅲ度以上甲狀腺腫大,壓迫明顯需手術(shù)治療;出現(xiàn)甲狀腺功能減退等其他甲狀腺疾病;嚴(yán)重臟器功能不全、心腦血管疾病;嚴(yán)重過(guò)敏體質(zhì)或研究用藥過(guò)敏;精神異常及認(rèn)知障礙;妊娠或哺乳期女性。

1.4 方法

1.4.1 治療方法對(duì)照組予常規(guī)西醫(yī)治療,口服甲巰咪唑片(生產(chǎn)企業(yè):默克制藥有限公司 批準(zhǔn)文號(hào):國(guó)藥準(zhǔn)字 H20205041,規(guī)格:10 mg×50片),起始劑量 20 mg/次,1次/d;癥狀基本緩解,且FT3、FT4水平接近正?；蛘：?TSH較前升高,可每2周減少服用1次,每次減少5 mg;癥狀完全消失后,FT3、FT4、TSH水平正常,則予5 mg/次,1次/d。觀察組在此基礎(chǔ)上予清熱養(yǎng)陰湯口服,方藥組成:夏枯草40 g,牡蠣30 g,刺蒺藜30 g,龍骨(先煎)30 g,天冬20 g,連翹20 g,麥冬20 g,珍珠母20 g,梔子15 g,黃芩15 g。每日取1劑,浸泡60 min,武火煮至沸騰改文火煎30 min,濃縮至藥汁300 ml,分早晚2次飯后30 min服用。2組均每2周為1個(gè)療程,觀察6個(gè)療程,共治療3個(gè)月,如患者主動(dòng)退出、中途失訪或者未能按照治療方案治療,則予以剔除。

1.4.2 觀察指標(biāo)分別于治療前和治療3個(gè)月后觀察以下指標(biāo):①中醫(yī)證候積分。參考《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定3級(jí)評(píng)分標(biāo)準(zhǔn),對(duì)2組相關(guān)癥狀進(jìn)行評(píng)分,主癥采用2、4、6分評(píng)價(jià),次癥采用1、2、3分評(píng)價(jià),依次表示輕、中和重度,各項(xiàng)癥狀得分相加為總評(píng)分,分?jǐn)?shù)越高癥狀越明顯。②血清甲狀腺激素水平。采集靜脈血標(biāo)本5 ml,化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)其血清中FT3、FT4、TSH水平。③甲狀腺抗體水平。采集靜脈血標(biāo)本,以化學(xué)發(fā)光法檢測(cè)甲狀腺過(guò)氧化物酶抗體(TPO-Ab)水平。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)療程結(jié)束后評(píng)價(jià)療效,根據(jù)《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[4]制定療效判定標(biāo)準(zhǔn),①顯效:癥狀基本消失,甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍內(nèi),中醫(yī)證候積分改善率>70%;②有效:癥狀部分消失,甲狀腺激素水平趨于正常范圍內(nèi),中醫(yī)證候積分改善率50%～70%;③無(wú)效:癥狀未見(jiàn)消失或加重,甲狀腺激素水平無(wú)明顯變化,中醫(yī)證候積分改善率<50%?？傆行?顯效+有效。

2 結(jié)果

2.1 2組患者中醫(yī)證候積分比較治療前,2組中醫(yī)證候積分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后,2組中醫(yī)證候積分較治療前明顯降低,觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者中醫(yī)證候積分比較 (分,

2.2 2組患者血清甲狀腺激素水平比較治療前,2組甲狀腺激素水平比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后,2組FT3、FT4水平下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05);2組TSH水平升高,且觀察組高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者血清甲狀腺激素水平比較 (例,

2.3 2組患者甲狀腺抗體水平比較治療前2組TPO-Ab水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療3個(gè)月后,2組TPO-Ab水平下降,且觀察組低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者甲狀腺抗體水平比較

2.4 2組患者總有效率比較治療后,觀察組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表5。

表5 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

橋本氏甲亢是慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎病情發(fā)展過(guò)程中因免疫因素等引起的甲狀腺濾泡破壞,濾泡中貯存的甲狀腺激素釋放入血液,進(jìn)而導(dǎo)致血液中甲狀腺激素濃度增高,誘發(fā)甲亢癥狀,是自身免疫性甲狀腺疾病,有典型的頸前腫大、消瘦、心悸易怒、多食等甲亢癥狀和實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)的改變,可伴突眼和脛骨前黏液性水腫等。中醫(yī)認(rèn)為,甲亢屬“癭病”范疇,病名首見(jiàn)于《醫(yī)學(xué)入門》,癭病是頸前癭囊彌漫性腫脹或腫硬結(jié)塊,可隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng),此病早期多以火旺為主,陰虛次之,病程較長(zhǎng)且年齡較大者,多以陰虛為主,火旺次之[5]。隋朝《諸病源候論》中也記載:“癭者,由憂恚氣結(jié)所生,亦曰飲沙水,沙隨氣入于脈,搏頸下而成之”。可見(jiàn)甲亢的發(fā)病與環(huán)境、飲食和情志內(nèi)傷相關(guān)?！稘?jì)生方》中言:“夫癭瘤者,多由喜怒不節(jié),憂思過(guò)度而成斯疾焉”?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“氣有余便是火”。肝主疏泄喜條達(dá),肝氣不疏則易郁而化火,肝火循經(jīng)凝于頸前則發(fā)為此病,故早期可出現(xiàn)多汗、心悸易怒等肝火上擾之癥,氣郁化火,肝火亢盛為此病基本病機(jī),病理性質(zhì)以實(shí)證居多,久病由實(shí)致虛,可見(jiàn)氣虛、陰虛等虛候或虛實(shí)夾雜之候,治療還需以清瀉肝火、滋陰寧心為主[6]。

清熱養(yǎng)陰湯方劑由夏枯草、牡蠣、刺蒺藜、龍骨、天冬、連翹、麥冬、珍珠母、梔子、黃芩共10味中藥組成,方中夏枯草有清肝火、散郁結(jié)之功效,《黎居土簡(jiǎn)易方論》中記載:“夏枯草治目疼,用砂糖水浸一夜用,取其能解內(nèi)熱、緩肝火也”,黃芩有瀉火解毒、清熱燥濕之功效,二者合為君藥,可清肝瀉火、消癭散結(jié);連翹有清熱解毒、消腫散結(jié)功效,梔子具有清熱利濕、瀉火除煩、涼血解毒的功效,為治療燥擾不寧、熱病心煩之要藥,合為臣藥,可助君藥泄心肝火熱而除煩;牡蠣軟堅(jiān)散結(jié)、益陰潛陽(yáng),刺蒺藜祛風(fēng)明目、平肝解郁,龍骨平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)心安神、收斂固澀,天冬潤(rùn)肺滋腎養(yǎng)陰清熱,麥冬益胃生津、清肺潤(rùn)燥、清心除煩,珍珠母清肝明目、平肝潛陽(yáng)、鎮(zhèn)驚安神,共為佐藥,有平肝、滋陰、解郁功效。諸藥合用可瀉肝火、寧心神、滋陰降火,共奏滋陰寧心、清泄肝火之功效[7]。現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn),夏枯草中含有的三萜類、黃酮和甾體類活性成分可調(diào)節(jié)免疫功能,抗心律失常;黃芩中的黃酮、皂苷類成分有抗炎、抗菌、抗腫瘤及較強(qiáng)的抗氧化活性;連翹中的萜類、木質(zhì)素類、黃酮類物質(zhì)亦有抗炎、抗氧化作用,且連翹酯苷、熊果酸等成分還有保肝功效;梔子主要含環(huán)烯醚萜、黃酮等成分,在保肝利膽、抗炎、抗氧化、抗血栓等方面具有一定的活性[8]。本研究結(jié)果顯示,觀察組總有效率高于對(duì)照組,治療3個(gè)月后,觀察組中醫(yī)證候積分低于對(duì)照組,與文獻(xiàn)報(bào)道的治則和療效結(jié)果有相通之處[9],表明西藥治療基礎(chǔ)上加用清熱養(yǎng)陰湯治療心肝火旺型橋本氏甲亢可改善患者的煩躁易怒、多食、心悸等癥狀,有利于提高患者的整體療效。本研究還顯示,治療3個(gè)月后,觀察組FT3、FT4、TPOAb水平低于對(duì)照組,觀察組TSH水平高于對(duì)照組。與張毅等[10]報(bào)道有相通點(diǎn),可見(jiàn)清熱養(yǎng)陰湯聯(lián)合西藥治療可以降低橋本氏甲亢患者的甲狀腺激素水平,有效降低甲狀腺自身免疫性抗體指標(biāo),效果較好。

綜上所述,清熱養(yǎng)陰湯治療心肝火旺型橋本氏甲亢有利于緩解患者的臨床癥狀,促進(jìn)甲狀腺激素水平恢復(fù)正常,改善甲狀腺功能,臨床治療效果顯著,能夠作為可靠的治療方案并予以推廣使用,具有重要臨床意義。