劉重顏 朱 偉

高血壓腦出血是高血壓病比較常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥之一,患者多為年齡偏大的中老年人群,其發(fā)生原因主要是患者的血壓未能得到長期有效控制。外科手術(shù)是臨床治療高血壓腦出血的有效手段,比如常用的小骨窗開顱血腫清除術(shù)和立體定向血腫引流術(shù),不僅操作簡單、方便,而且能快速有效地清除顱內(nèi)血腫,能有效挽救患者的生命。肺部感染是腦出血術(shù)后的常見并發(fā)癥,具有咳嗽、發(fā)燒和胸部X線浸潤等臨床綜合表現(xiàn),其發(fā)生原因主要與患者痰液墜積、排痰不暢、術(shù)后臥床等有關(guān)。有報(bào)道顯示自發(fā)性腦出血患者術(shù)后肺部感染的發(fā)生率高達(dá)25.78%[1]。肺部感染是影響患者術(shù)后病情轉(zhuǎn)歸結(jié)局的不利因素,會(huì)增加治療難度和住院時(shí)間,嚴(yán)重情況下可導(dǎo)致患者死亡,因此腦出血患者要高度重視肺部感染的防治工作。目前西醫(yī)主要采取抗感染、祛痰的常規(guī)對(duì)癥療法,多數(shù)患者經(jīng)過積極治療,肺部感染可得到有效控制,但仍有部分患者效果欠佳,恢復(fù)時(shí)間較慢。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,腦出血術(shù)后肺部感染與一般肺部疾病有諸多類似,也可謂之風(fēng)溫肺熱病[2],痰是其核心病理要素,應(yīng)注重從痰論治。本研究在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上采用《醫(yī)方考》經(jīng)驗(yàn)方劑清氣化痰湯進(jìn)行治療,探討對(duì)此類患者病情轉(zhuǎn)歸的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2020年1月—2022年6月江西于都縣中醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科收治的中老年高血壓腦出血術(shù)后肺部感染患者共76例。因考慮到年齡可能是高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)肺部感染及轉(zhuǎn)歸的影響因素,故采用分層隨機(jī)法進(jìn)行分組,分成年齡<60歲、年齡≥60歲2層,每層內(nèi)進(jìn)行隨機(jī)分組,最后分別合并為對(duì)照組和試驗(yàn)組,2組均38例。分別歸類收集2組的一般資料。2組一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。本研究在醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后開展。

表1 2組對(duì)象一般資料比較 (例,

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)(1)臨床明確高血壓腦出血前提下,術(shù)后肺部感染參考《中國成人醫(yī)院獲得性肺炎與呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[3]中醫(yī)院獲得性肺炎的診斷標(biāo)準(zhǔn):①入院時(shí)未發(fā)生肺部感染,也不處于感染潛伏期,入院48 h后才起病;②膿性氣道分泌物;③發(fā)熱,體溫>38 ℃;④外周血白細(xì)胞計(jì)數(shù)>10×109/L或<4×109/L;⑤影像學(xué)檢查(胸部X線或CT,優(yōu)先推薦CT)顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性的浸潤影、實(shí)變影或磨玻璃影。滿足①⑤前提下,②③④具備任意2項(xiàng)或2項(xiàng)以上即可建立臨床診斷。(2)依據(jù)《中醫(yī)診斷學(xué)》[4]的辨證分型標(biāo)準(zhǔn),辨證為痰熱壅肺證,主癥為發(fā)熱、痰多黃稠、氣喘息粗、胸悶,次癥為胸痛、口渴、大便秘結(jié)、小便短赤、煩躁不安。舌紅苔黃膩,脈滑數(shù)。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):(1)高血壓腦出血為首次發(fā)病者;(2)手術(shù)后并發(fā)肺部感染,且滿足上述肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)和痰熱壅肺證辨證分型者;(3)50～75歲的中老年患者;(4)患者或家屬簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)后病情加重惡化者;(2)其他病因所致腦出血手術(shù)者;(3)深度昏迷者。

1.4 方法

1.4.1 治療方法(1)對(duì)照組:給予常規(guī)對(duì)癥治療,主要包括術(shù)后常規(guī)控制血壓、監(jiān)測生命體征、營養(yǎng)支持、抗感染和祛痰等治療,其中抗感染治療需要先進(jìn)行痰培養(yǎng),細(xì)菌感染者給予敏感抗生素治療,病毒感染者給予抗病毒藥物治療。祛痰治療為鹽酸氨溴索(湖北科倫藥業(yè)有限公司;批準(zhǔn)文號(hào):國藥準(zhǔn)字H20186020)30 mg加入20 ml 0.9%氯化鈉溶液中緩慢靜脈注射,每8 h治療1次。(2)試驗(yàn)組:在對(duì)照組基礎(chǔ)上給予清氣化痰湯治療,藥物組成:瓜蔞20 g,云茯苓、炒枳實(shí)、枯黃芩各15 g,制膽南星、陳皮、清半夏、炒苦杏仁各10 g。痰多氣促者加紫蘇子、葶藶子各10 g;惡心嘔吐者加姜竹茹10 g。中藥房煎藥取汁200 ml,分多次適量鼻飼,1劑/d。2組療程均2周。

1.4.2 觀察指標(biāo)統(tǒng)計(jì)2組患者發(fā)熱和咳嗽消失時(shí)間。治療前和治療2周后,采用全自動(dòng)生化分析儀定量檢測2組C-反應(yīng)蛋白(CRP)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和降鈣素原(PCT)。上述指標(biāo)正常范圍:CRP 5～10 mg/L、白細(xì)胞計(jì)數(shù)4～10×109/L、PCT<0.5 ng/ml。采用臨床肺部感染評(píng)分(CPIS)評(píng)價(jià)肺部感染程度,CPIS從體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣管分泌物、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、氣體交換指數(shù)以及胸片X線浸潤共6個(gè)項(xiàng)目評(píng)價(jià),每個(gè)項(xiàng)目評(píng)分0～2分,總分最高分12分。CPIS評(píng)分越高,表示肺部感染程度越嚴(yán)重。

1.4.3 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參考《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]擬定,治愈:發(fā)熱和咳嗽消失,肺部聽診、影像學(xué)檢查以及血象恢復(fù)正常;好轉(zhuǎn):發(fā)熱咳嗽均有明顯好轉(zhuǎn),血象基本恢復(fù)正常,影像學(xué)檢查提示肺部病灶未完全吸收;未愈:未達(dá)到上述療效標(biāo)準(zhǔn),病情未見明顯改善?？傆行?治愈率+好轉(zhuǎn)率。

2 結(jié)果

2.1 2組患者發(fā)熱和咳嗽消失時(shí)間比較試驗(yàn)組發(fā)熱和咳嗽消失時(shí)間均短于對(duì)照組,P<0.05。見表2。

表2 2組患者發(fā)熱和咳嗽消失時(shí)間比較

2.2 2組患者CRP 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和PCT比較治療后,2組CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)和PCT較治療前均明顯下降,P<0.05,且試驗(yàn)組上述實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)均低于對(duì)照組,P<0.05。見表3。

表3 2組患者CRP 白細(xì)胞計(jì)數(shù)和PCT比較 (例,

2.3 2組患者CPIS評(píng)分比較治療前,2組CPIS評(píng)分比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),治療后,2組CPIS評(píng)分較治療前均明顯下降,P<0.05,且試驗(yàn)組顯著低于對(duì)照組,P<0.05。見表4。

表4 2組患者CPIS評(píng)分比較 (分,

2.4 2組患者療效比較試驗(yàn)組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組,P<0.05。見表5。

表5 2組患者療效比較 (例,%)

3 討論

高血壓腦出血患者術(shù)后易發(fā)生肺部感染的原因包括:一方面此類患者往往為年齡偏大的中老年人群,機(jī)體的生理?xiàng)l件減弱,免疫力下降,易合并基礎(chǔ)疾病,自身抵抗感染的能力較差,感染風(fēng)險(xiǎn)相對(duì)較高;另一方面腦出血發(fā)生后患者存在中樞系統(tǒng)損傷,多伴有昏迷、反射減弱的病理性表現(xiàn),咳嗽和咳痰能力明顯減弱,加上手術(shù)治療后患者臥床時(shí)間長,意識(shí)狀態(tài)不佳,自主咳痰能力較差,痰液難以排出,或因嘔吐物意外吸入肺部等,致使病菌容易進(jìn)入肺部,誘發(fā)肺部感染[6,7]。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,高血壓腦出血患者術(shù)后肺部感染多屬于“喘證、咳嗽”等范疇,痰熱互結(jié)是其主要病機(jī)。高血壓腦出血患者多為中老年人,手術(shù)創(chuàng)傷加劇機(jī)體虛衰,因虛生瘀,氣血運(yùn)行無力,津液運(yùn)行不暢,津聚生痰,痰郁化熱或外感邪氣入里化熱,上干于肺,肺氣壅塞,宣降失常,引起發(fā)熱和咳嗽咳痰等癥狀,故臨床多表現(xiàn)為痰熱壅肺證?！秱浼鼻Ы鹨健芬灿涊d:“胸滿氣喘、痰盛稠粘,皆肺氣熱也”。從痰辨證論治,應(yīng)注重清熱化痰、理氣止咳之法[8]。

本研究所用經(jīng)方清氣化痰湯出自《醫(yī)方考》,此方由瓜蔞、膽南星、云茯苓、炒枳實(shí)等多味藥物配伍而成,擅治痰熱咳嗽。從方解來看,方中膽南星性涼,可清熱化痰、熄風(fēng)定驚;瓜蔞性寒,可清熱滌痰、寬胸散結(jié)。膽南星和瓜蔞均擅于清熱化痰,二者相配共為君藥。炮制之后的清半夏大大增強(qiáng)了燥濕化痰功效,被譽(yù)為燥濕化痰的要藥;枯黃芩清熱燥濕、瀉火解毒。清半夏和枯黃芩配伍可化痰散結(jié)、清熱降火,二者相輔相成,相制而成,共為臣藥。同時(shí)中醫(yī)學(xué)認(rèn)為,痰和火密不可分,痰隨火而升降,故治痰熱者必降其火,而火借氣于五臟,氣有余則為火,故治其火需順其氣。故方中佐以炒苦杏仁以宣上肺氣,陳皮理氣化痰以暢中,炒枳實(shí)破氣化痰以寬胸,云茯苓健脾滲濕以杜生痰之源?？v觀全方,諸藥合用可使痰化熱清、咳止而且氣火得以蕭降,即所謂氣得降則火順勢也降,火熱得以清消使得痰液無以煎熬,如此得以消除痰熱癥狀,起到止咳降火、清熱化痰、理氣之功效。有藥理學(xué)研究發(fā)現(xiàn),膽南星含生物堿等成分可祛痰、抗腫瘤;黃芩、炒枳實(shí)中含有的黃酮成分可抗炎、抗菌;苦杏仁含有的苦杏仁甙對(duì)呼吸中樞具有抑制作用,可起到鎮(zhèn)咳平喘的作用[9,10]。

本研究結(jié)果顯示,與對(duì)照組比較,試驗(yàn)組的咳嗽、發(fā)熱消失時(shí)間明顯縮短,CRP、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、PCT水平和CPIS評(píng)分下降均更為顯著,直觀表明清氣化痰湯在緩解肺部感染癥狀體征、控制肺部炎癥方面具有顯著臨床優(yōu)勢,能加速病情恢復(fù)和增益療效。吳英姿等[11]報(bào)道中,運(yùn)用清氣化痰湯治療重癥肺炎(痰熱壅肺證)也取得滿意效果,也支持了本研究結(jié)論。清氣化痰湯與敏感抗生素配合使用能起到協(xié)同作用,強(qiáng)化祛痰化痰、止咳、抗炎的功效,使得肺部感染能盡快得到控制,對(duì)患者病情轉(zhuǎn)歸起到正向作用。

綜上可知,中老年高血壓腦出血術(shù)后肺部感染患者在常規(guī)西醫(yī)治療基礎(chǔ)上,應(yīng)用清氣化痰湯治療能起到加速病情恢復(fù)、增益療效的作用,有利于病情轉(zhuǎn)歸,是值得臨床推廣應(yīng)用的治療方案。