劉雄文 潘俊宇 楊春鵬

腰椎間盤(pán)突出癥是脊柱外科上的常見(jiàn)病和多發(fā)病,是引起腰腿痛的常見(jiàn)因素之一,有10%～20%[1]經(jīng)過(guò)系統(tǒng)保守治療無(wú)效的患者,需要行手術(shù)治療。目前椎間孔鏡手術(shù)因其對(duì)脊柱結(jié)構(gòu)破壞少、恢復(fù)快的特點(diǎn),日益受到患者的歡迎和脊柱外科醫(yī)生的青睞。有研究表明,椎間孔鏡手術(shù)后短期內(nèi)仍有不少患者殘留不同程度的腰腿疼痛、下肢麻木、乏力等癥狀[1,2]。而傳統(tǒng)的中醫(yī)推拿具有疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血,改善微循環(huán)和促進(jìn)炎性物質(zhì)代謝和吸收的作用[3],從而達(dá)到緩解腰腿疼痛、下肢麻木和乏力的目的。為緩解椎間孔鏡術(shù)后患者早期的殘留癥狀,廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院嘗試采用推拿干預(yù)下椎間孔鏡技術(shù)治療80例腰椎間盤(pán)突出癥患者,圍手術(shù)期內(nèi)臨床效果滿(mǎn)意,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院2020年6月—2022年2月收治的80例腰椎間盤(pán)突出癥患者,隨機(jī)分為治療組(椎間孔鏡手術(shù)聯(lián)合推拿治療)和對(duì)照組(單純椎間孔鏡手術(shù)治療)各40例,對(duì)照組:男23例,女17例;年齡31～73歲,平均年齡(56.60±2.10)歲;病程1～121個(gè)月,平均病程(13.62±5.12)個(gè)月;L2-31例,L3-47例,L4-517例,L5～S115例。治療組:男22例,女18例;年齡22～71歲,平均年齡(56.73±2.56)歲;病程1～122個(gè)月,平均病程(12.48±3.95)個(gè)月;L2-31例,L3-45例,L4-521例,L5～S113例。2組患者性別、年齡、病程和發(fā)病節(jié)段等資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。入組患者均對(duì)本研究?jī)?nèi)容知情并簽署知情同意書(shū),本研究經(jīng)廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者一般資料比較 (例,

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出引起一側(cè)下肢神經(jīng)根癥狀;②經(jīng)CT/MRI檢查證實(shí)為單節(jié)段腰椎間盤(pán)突出,并與臨床癥狀和體征相符;③經(jīng)系統(tǒng)規(guī)范的保守治療,癥狀無(wú)明顯改善;④腰椎無(wú)外傷和手術(shù)史。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有腰椎不穩(wěn)、椎弓峽部斷裂或者腰椎滑脫者;②合并精神病或者焦慮抑郁者;③合并椎間孔狹窄者;④合并有嚴(yán)重的內(nèi)科疾病不能耐受手術(shù)和麻醉者;⑤不愿接受治療方案和隨訪者。

1.4 方法椎間孔鏡手術(shù)。所有手術(shù)由同一位醫(yī)師完成,L5～S1采用椎板間隙入路,其余病變節(jié)段均采用椎間孔入路。①椎間孔入路。患者俯臥位,“U”型軟墊使胸腹部懸空,術(shù)前C臂定位,體表劃線標(biāo)記手術(shù)節(jié)段和穿刺路徑,1%利多卡因逐層浸潤(rùn)麻醉至病變節(jié)段的關(guān)節(jié)突、椎間孔和后縱韌帶。從穿刺針處置入導(dǎo)絲并于皮膚做9 mm的手術(shù)切口,逐級(jí)擴(kuò)張,置入8.5 mm保護(hù)套管,鏡下射頻電極清除椎間孔區(qū)域和關(guān)節(jié)突外側(cè)的軟組織,內(nèi)鏡下用鏡外環(huán)鋸依次鋸除部分上關(guān)節(jié)突和下關(guān)節(jié)突腹側(cè)骨組織,咬除黃韌帶進(jìn)入椎管,更換7.5 mm工作套管,套管舌狀瓣保護(hù)神經(jīng)根和硬脊膜,取出突出的髓核組織,然后依次檢查椎管內(nèi)的尾端、頭端、硬膜囊和神經(jīng)根腹側(cè),無(wú)髓核組織殘留。②椎板間隙入路。體位與椎間孔入路相同,術(shù)前C臂定位,體表劃線標(biāo)記L5～S1椎板間隙、椎間隙、棘突中線和椎弓根。距離病變椎間隙棘突后正中線旁開(kāi)1～2 cm 作穿刺點(diǎn),2%利多卡因注射液+1%羅哌卡因注射液+0.9%生理鹽水注射液各10 ml組成麻醉藥液30 ml,逐層浸潤(rùn)麻醉至L5～S1椎板間隙和關(guān)節(jié)突處,然后刺破黃韌帶,有落空感以后,硬膜外腔注射8～12 ml 的麻醉藥。皮膚做8 mm的手術(shù)切口,鉛筆頭樣擴(kuò)張管直接擴(kuò)張,探及上位椎板的下緣,置入7.5 mm工作套管,C臂透視確認(rèn),清除黃韌帶和椎板外軟組織,切開(kāi)黃韌帶,進(jìn)入椎管,取出突出的髓核組織,然后依次檢查神經(jīng)根的肩上、腹側(cè)和腋下,向下至椎弓根內(nèi)側(cè)緣,無(wú)髓核組織殘留。

以上2種手術(shù)方法最后均用射頻刀頭徹底止血并行椎間盤(pán)內(nèi)髓核組織和纖維環(huán)的緊縮成型,觀察無(wú)活動(dòng)性出血,神經(jīng)根活動(dòng)度好,色澤和血運(yùn)恢復(fù),患者訴疼痛完全緩解或明顯減輕,結(jié)束手術(shù)。過(guò)床平臥以后,常規(guī)檢查患者雙下肢感覺(jué)和肌力情況,術(shù)后臥床1 d后佩戴腰圍起床。推拿方法。推拿由廣西壯族自治區(qū)腦科醫(yī)院推拿科同一位醫(yī)師完成,術(shù)前定義為急性期,推拿以通筋解痙止痛為法,采用揉、按、壓和擦的手法,推拿順序從雙下肢遠(yuǎn)端向腰部進(jìn)行;術(shù)后定義為緩解期,推拿以疏經(jīng)活血通絡(luò)為法,采用拿、、推和拍的手法。推拿時(shí)以督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)循行路徑為主線,并以手法刺激命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、腰俞、關(guān)元、次髎、承扶、委中、承山、環(huán)跳及阿是穴,以局部穴位感覺(jué)酸、麻、脹為宜,每次按摩20 min,按摩時(shí)注意避開(kāi)手術(shù)切口和工作套管穿刺的路徑部位。按摩過(guò)程中,根據(jù)患者的反應(yīng)進(jìn)行手法的調(diào)整,施力均勻而穩(wěn)定,由輕到重,逐漸加力,以患者感覺(jué)舒適而有滲透力為宜。

治療組按照研究要求術(shù)前每天推拿1次,共計(jì)2次。然后行椎間孔鏡手術(shù)治療,術(shù)后第1天開(kāi)始,每天推拿1次,連續(xù)5 d,以上治療為1個(gè)療程,治療組所有患者均完成1個(gè)療程。

對(duì)照組僅行椎間孔鏡手術(shù)治療,手術(shù)操作方法與治療組相同。

1.5 觀察指標(biāo)術(shù)后進(jìn)行隨訪,記錄2組患者術(shù)前,術(shù)后1、7 d和6個(gè)月的視覺(jué)模擬評(píng)分(VAS)[4]和功能障礙指數(shù)(ODI)[5]。終末期隨訪按照Macnab 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[6]評(píng)價(jià)治療效果。優(yōu):術(shù)前癥狀完全緩解,無(wú)腰腿痛,活動(dòng)不受限制;良:術(shù)前主要癥狀和體征得到明顯緩解與改善,偶爾出現(xiàn)腰痛或腿痛,能正常生活和工作;可:術(shù)前癥狀、體征有部分緩解,但仍會(huì)有間歇性疼痛,被迫改變生活和工作方式;差:術(shù)前癥狀和體征基本無(wú)改善,需手術(shù)治療。治療優(yōu)良率= (優(yōu)+良)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

2 結(jié)果

2.1 2組患者VAS評(píng)分比較術(shù)前,2組VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組間比較,術(shù)后1、7 d的VAS評(píng)分均降低,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分進(jìn)一步降低,2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。組內(nèi)比較,術(shù)后1、7 d及術(shù)后6個(gè)月VAS評(píng)分和術(shù)前比較,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者VAS評(píng)分比較 (分,

2.2 2組患者ODI指數(shù)比較2組術(shù)前ODI指數(shù)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組術(shù)后1、7 d的ODI指數(shù)均降低,且治療組低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),2組術(shù)后6個(gè)月ODI指數(shù)比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者ODI指數(shù)比較 (分,

2.3 2組患者臨床療效比較按照Macnab標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)優(yōu)良率,2組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組患者臨床療效比較 (例,%)

2.4 2組患者不良反應(yīng)與并發(fā)癥比較本研究共發(fā)生不良反應(yīng)與并發(fā)癥4例(5%),術(shù)中類(lèi)脊髓高壓綜合征2例(對(duì)照組和治療組各1例),經(jīng)降低水壓,暫停手術(shù)和鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜完成手術(shù),術(shù)后平臥30 min后癥狀逐漸消失。另外2例均發(fā)生在治療組的手術(shù)中,1例射頻刀頭脫落,鏡下完整取出。1例血管損傷,經(jīng)暫停手術(shù)10 min,明膠海綿填塞以后出血停止,術(shù)后無(wú)特殊不適。

3 討論

保守治療無(wú)效的腰椎間盤(pán)突出癥,多采取手術(shù)治療的方式,傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)存在組織結(jié)構(gòu)破壞多,術(shù)后恢復(fù)慢的弊端,椎間孔鏡技術(shù)經(jīng)過(guò)20余年的發(fā)展,并且隨著人們對(duì)脊柱微觀解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)、手術(shù)器械的改進(jìn)、攝像和光源系統(tǒng)的優(yōu)化以及導(dǎo)航系統(tǒng)的應(yīng)用,使得該技術(shù)的安全性得以明顯提高,有效率和傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)相似,但其損傷更小,出血更少,對(duì)脊柱的結(jié)構(gòu)破壞更少,有利于術(shù)后脊柱穩(wěn)定性的保持和縮短恢復(fù)的時(shí)間。目前,該技術(shù)逐漸成為治療腰椎間盤(pán)突出癥的新趨勢(shì)[7]。但仍有部分患者椎間孔鏡手術(shù)后短時(shí)間內(nèi)殘留不同程度的腰腿疼痛、麻木和乏力等癥狀。究其原因主要有以下幾點(diǎn):術(shù)前髓核壓迫致神經(jīng)根受損;髓核組織引起的無(wú)菌性炎癥對(duì)神經(jīng)根的刺激;術(shù)中微血管損傷致神經(jīng)根缺血缺氧;手術(shù)操作對(duì)神經(jīng)根造成的損傷;髓核遺漏和減壓不徹底;射頻電極對(duì)神經(jīng)根的電灼傷?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)這些殘留癥狀多采用激素、非甾體類(lèi)藥物、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)和脫水等治療,但療效一般[1]。中醫(yī)將腰椎間盤(pán)突出癥歸屬于“腰腿痛、痹證”范疇,從經(jīng)絡(luò)角度看,腰椎間盤(pán)突出癥主要和督脈及足太陽(yáng)經(jīng)有關(guān),椎間孔鏡手術(shù)時(shí)不可避免的會(huì)損傷到督脈和足太陽(yáng)經(jīng),耗氣傷血,體表的衛(wèi)、營(yíng)之氣亦受損致氣虛血瘀、經(jīng)脈失養(yǎng),不榮則痛;機(jī)體的脈絡(luò)受損,血溢脈外形成瘀血,瘀阻脈絡(luò),導(dǎo)致氣血運(yùn)行不暢,不通則痛,故術(shù)后有腰腿痛、麻木和乏力等癥狀不完全緩解的表現(xiàn)。《靈樞》記載:“經(jīng)脈者,所以能決生死、處百病、調(diào)虛實(shí),不可不通”“經(jīng)脈者,所以行氣血而營(yíng)陰陽(yáng)、濡筋骨、利關(guān)節(jié)者也”,說(shuō)明經(jīng)脈通順,諸病可消。推拿是腰椎間盤(pán)突出癥的特色療法之一,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究表明,推拿具有緩解肌肉痙攣,改善循環(huán),促進(jìn)血流,降低炎性致痛物質(zhì)的釋放,提高痛閾,并對(duì)周?chē)窠?jīng)損傷后超微結(jié)構(gòu)的修復(fù)和再生有明顯促進(jìn)作用[8-10]。本研究2組患者術(shù)后第1天和第7天的VAS和ODI評(píng)分均較術(shù)前有明顯的改善,但治療組優(yōu)于對(duì)照組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05),說(shuō)明椎間孔鏡術(shù)后配合中醫(yī)推拿療法有助于改善殘余癥狀,提高圍手術(shù)期的療效。

本研究將腰椎間盤(pán)突出癥術(shù)前定義為急性期,該期主要表現(xiàn)為腰臀部的疼痛和下肢神經(jīng)根性疼痛為主,腹壓增加時(shí)疼痛加劇,活動(dòng)受限,甚至采取強(qiáng)迫體位,伴腰背部和下肢的肌肉緊張。此期患者因疼痛劇烈,行推拿治療依從性較差。《靈樞》曰:“病在上者下取之,病在下者高取之,病在頭者取之足,病在腰者取之腘”,充分利用中醫(yī)“上病下治”的理論,采取的推拿方式從雙下肢遠(yuǎn)端開(kāi)始,向臀部和腰部逐漸進(jìn)行,手法上由輕到重,逐漸加力,以患者耐受而局部軟組織有滲透感為宜,操作層次上由表及里,由遠(yuǎn)到近,循序漸進(jìn),雙下肢推拿主要作用于足太陽(yáng)膀胱經(jīng)及其相關(guān)的腧穴上,依次按壓刺激承山、委中、承扶、環(huán)跳、次髎和關(guān)元,待患者適應(yīng)和疼痛稍緩解以后再進(jìn)行腰臀部的推拿,以督脈和足太陽(yáng)膀胱經(jīng)為主,同時(shí)刺激命門(mén)、腰陽(yáng)關(guān)、腰俞、懸樞、腰眼、腎俞和氣海俞,達(dá)到疏經(jīng)通絡(luò)、解痙止痛的功效。林志剛等[3]將77例急性腰椎間盤(pán)突出癥患者隨機(jī)分為對(duì)照組和治療組,對(duì)照組行常規(guī)推拿治療,治療組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上加以拍打委中穴,采用遠(yuǎn)端取穴的治療方法。結(jié)果顯示,治療組能夠顯著提高腰部皮膚血流灌注量,降低血清蛋白(SP)、白細(xì)胞介素6(IL-6)、前列腺素E2(PGE2)炎性因子的含量,JOA評(píng)分臨床效果優(yōu)于對(duì)照組。

目前,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)圍術(shù)期內(nèi)椎間孔鏡術(shù)后殘余疼痛的機(jī)制尚不清楚,也缺乏相應(yīng)治療的標(biāo)準(zhǔn)和指南[11],而在中醫(yī)理論指導(dǎo)下的中醫(yī)外治療法對(duì)腰椎間盤(pán)突出癥的治療經(jīng)過(guò)長(zhǎng)期的實(shí)踐證明,在緩解腰腿部疼痛、麻木、感覺(jué)異常和提高生活質(zhì)量方面具有明顯的優(yōu)勢(shì)[12],充分發(fā)揮中醫(yī)藥在腰椎間盤(pán)突出癥圍術(shù)期內(nèi)的干預(yù)是治療的方向之一。本研究采用經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)聯(lián)合推拿治療腰椎間盤(pán)突出癥,旨在為提高椎間孔鏡手術(shù)圍術(shù)期內(nèi)的臨床療效提供一種中西醫(yī)結(jié)合治療的方法。

綜上所述,推拿干預(yù)經(jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)治療腰椎間盤(pán)突出癥,椎間孔鏡手術(shù)直接解除了突出的腰椎間盤(pán)對(duì)神經(jīng)根的壓迫,持續(xù)的生理鹽水沖洗有助于炎性因子的清除,起到直接疏通督脈的功效,手術(shù)前后聯(lián)合推拿治療,既可疏經(jīng)通絡(luò),又可活血行氣止痛,進(jìn)一步促進(jìn)了神經(jīng)功能的恢復(fù),有利于改善患者圍術(shù)期內(nèi)的臨床癥狀。