鞏明霞 倪海雯

淋巴瘤是血液系統(tǒng)常見的惡性腫瘤,發(fā)病率逐年增加,隨著新藥的研發(fā),靶向藥物、新型免疫調(diào)節(jié)劑與傳統(tǒng)化療相聯(lián)合的方案取得較好療效,不僅可以延緩病情進(jìn)展,在一定程度上也能夠改善患者預(yù)后[1]。在淋巴瘤治療的幾個(gè)階段中,隨訪期是一個(gè)特殊階段,現(xiàn)代醫(yī)學(xué)一般采取觀察、定期復(fù)查的手段而不推薦藥物干預(yù)治療,但此階段疾病的復(fù)發(fā)率卻非常高[2]。目前淋巴瘤進(jìn)入慢病管理階段,提高生活質(zhì)量成為淋巴瘤全程管理的重要方面,導(dǎo)師倪海雯長(zhǎng)期從事淋巴瘤中西整合治療,筆者在跟師過(guò)程中發(fā)現(xiàn)隨訪期患者常出現(xiàn)一些自覺癥狀,如肢體麻木、口干口苦、痰多黏稠等,采用中醫(yī)藥辨證治療,可以明顯改善癥狀,提高生活質(zhì)量,為了進(jìn)一步開展中醫(yī)藥干預(yù)淋巴瘤療效及機(jī)制的探索,課題組開展四診客觀化方法學(xué)探索,傳統(tǒng)四診主觀性強(qiáng),影響了結(jié)果的準(zhǔn)確性和過(guò)程可重復(fù)性,因此采用客觀化的四診資料,是淋巴瘤中醫(yī)臨床循證研究的必然要求[3]。體質(zhì)學(xué)說(shuō)認(rèn)為體質(zhì)是疾病產(chǎn)生的基礎(chǔ),決定著證候的性質(zhì)、部位和轉(zhuǎn)化。近年來(lái),體質(zhì)學(xué)理論被廣泛應(yīng)用于治未病研究中,隨訪期淋巴瘤患者的體質(zhì)分布對(duì)其中醫(yī)治療及預(yù)后提供了一定的指導(dǎo)價(jià)值,為疾病復(fù)發(fā)的防治提供了新診療模式及思路,將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)應(yīng)用于淋巴瘤隨訪期防復(fù)發(fā)是 “未病先防”中醫(yī)理論應(yīng)用于疑難疾病的實(shí)踐探索。

1 資料與方法

1.1 病例來(lái)源選取江蘇省中醫(yī)院2022年2月1日—2022年6月30日血液科門診的隨訪期淋巴瘤患者。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)《淋巴瘤中西醫(yī)結(jié)合診療專家共識(shí)(2020年)》[4]的診斷標(biāo)準(zhǔn),經(jīng)病理學(xué)、免疫組化等實(shí)驗(yàn)室檢查證實(shí)為淋巴瘤。

1.2.2 中醫(yī)體質(zhì)辨識(shí)分型標(biāo)準(zhǔn)參照王琦教授的中醫(yī)9種基本體質(zhì)分類量表,將中醫(yī)體質(zhì)分為9種:平和質(zhì)、氣虛質(zhì)、陽(yáng)虛質(zhì)、陰虛質(zhì)、痰濕質(zhì)、濕熱質(zhì)、血瘀質(zhì)、氣郁質(zhì)、特稟質(zhì)[5]。

1.2.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合淋巴瘤診斷標(biāo)準(zhǔn);②臨床資料相對(duì)完整;③已完成治療且終期評(píng)估為完全緩解的隨訪期;④年齡為18～80歲;⑤體力狀況(ECOG)評(píng)分0～2分;⑥無(wú)嚴(yán)重感染及臟器衰竭等;⑦患者知情同意,愿意接受問(wèn)卷調(diào)查。

1.2.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①心、肺、肝、腎等器官功能嚴(yán)重?fù)p害者;②伴隨其他嚴(yán)重的中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病者;③預(yù)計(jì)生存期小于1個(gè)月者;④1個(gè)月內(nèi)有重大外傷、手術(shù)史者;⑤精神心理障礙者;⑥依從性差或資料不全者。

1.3 設(shè)備道生四診儀DS01-A舌面脈信息采集體質(zhì)辨識(shí)系統(tǒng)(產(chǎn)品注冊(cè)號(hào):滬械注準(zhǔn)20152270428)。

1.4 方法入組患者均采用中醫(yī)道生四診儀進(jìn)行檢查。按照儀器說(shuō)明完成舌面脈診及體質(zhì)量表的收集。

1.5 觀察指標(biāo)中醫(yī)體質(zhì)分布特征將患者體質(zhì)及四診資料進(jìn)行頻次及百分比的統(tǒng)計(jì)以了解淋巴瘤患者主要體質(zhì)及四診資料分布規(guī)律,并進(jìn)行不同體質(zhì)下淋巴瘤患者一般資料比較。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用SPSS 24.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比描述,中醫(yī)體質(zhì)類型與一般情況及四診資料相關(guān)性采用秩和檢驗(yàn),P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料截止到2022年6月30日共收集70例患者并完成中醫(yī)體質(zhì)量表及四診客觀化資料采集,全部符合要求。面色紅黃隱隱28例,面紅42例,眼眶黑2例,面色有光澤19例,少量光澤44例,無(wú)光澤7例;唇色正常21例,暗紅43例,青紫6例。見表1。

表1 70例淋巴瘤患者一般情況及面色臨床資料比較

2.2 脈象多為兼夾脈,拆分后脈象弦者51例(45.5%),脈虛者28例(25.0%),其他脈象共33例(29.5%)。見圖1。

圖1 70例患者兼夾脈象統(tǒng)計(jì)結(jié)果

2.3 舌診資料舌色淡紅20例,暗紅、淡紫及青紫共50例;苔色白10例,苔色黃白相兼及苔黃共60例;苔質(zhì)薄6例,苔質(zhì)厚、膩及腐共64例;舌體大小適中36例,舌體瘦3例,舌體胖31例;有齒痕27例,無(wú)齒痕43例;有裂紋25例,無(wú)裂紋45例。見表2。

表2 70例淋巴瘤患者舌象臨床資料比較

2.4 中醫(yī)體質(zhì)分布70例患者中,以單一體質(zhì)統(tǒng)計(jì)平和質(zhì)29例(41.4%),偏頗質(zhì)共計(jì)41(58.6%),患者兼夾體質(zhì)頻次中平和質(zhì)29例(25.2%),偏頗質(zhì)共86例(74.8%)。見表3。

表3 70例淋巴瘤患者體質(zhì)比較

3 討論

3.1 四診客觀化分析中醫(yī)四診主要是歷代醫(yī)家長(zhǎng)期的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)積累,是辨證論治的依據(jù),主要依靠醫(yī)者感覺器官收集,分辨率低、信息量少、主觀性較強(qiáng),缺少定性與定量的分析。循證醫(yī)學(xué)不僅提升了人們對(duì)“經(jīng)驗(yàn)”“證據(jù)”的認(rèn)識(shí),也帶來(lái)了先進(jìn)的科研方法和分析手段?？陀^化的中醫(yī)四診采集儀器是規(guī)范化辨證的前提和基礎(chǔ),也是中醫(yī)走向循證醫(yī)學(xué)的關(guān)鍵。本課題組使用道聲四診儀對(duì)70例入組淋巴瘤患者進(jìn)行舌面脈象的采集分析并得到客觀化的數(shù)據(jù)結(jié)果。在望診中面色光澤少及無(wú)光澤者,占72.9%,正如《望診遵經(jīng)》所言:“光明潤(rùn)澤者,氣也,青赤黃白黑者,色也。承有氣不患無(wú)色,有色不可無(wú)”[6],淋巴瘤為惡性腫瘤,根據(jù)周老的癌毒學(xué)說(shuō),淋巴瘤因癌毒侵犯,正氣不足所致[7],氣血難以上呈則表現(xiàn)為面色暗淡、無(wú)光或少光,為病色。舌象中舌質(zhì)暗紅、淡紫及紫暗共占71.4%,唇色暗紅及青紫的共占70%,呈現(xiàn)血瘀之象,《血證論》謂:“瘀血在經(jīng)絡(luò)臟腑之間,則結(jié)為癥瘕,瘕者或聚或散,氣為血滯,則聚而成形”,血瘀為惡性腫瘤發(fā)生發(fā)展的基礎(chǔ)之一,瘀血阻絡(luò),氣血運(yùn)行不暢,出現(xiàn)局部微循環(huán)障礙,易形成缺氧微環(huán)境[8],產(chǎn)生的缺氧誘導(dǎo)因子進(jìn)一步促進(jìn)能量異常代謝、腫瘤血管生成、甚至腫瘤的侵襲和轉(zhuǎn)移以及對(duì)放化療的抵抗等[9],提示應(yīng)用中醫(yī)藥治療淋巴瘤,加以活血化瘀可促進(jìn)暢通血脈、疏通經(jīng)絡(luò),消散瘀結(jié),以達(dá)到抗腫瘤的目的。兼夾脈象中以弦、虛脈為主,癌毒常與痰濁、瘀熱等夾雜致病,而血瘀或痰濕均可導(dǎo)致體內(nèi)氣之升降出入異常,氣血收斂,脈道氣機(jī)不暢,脈氣斂束拘急,從而易形成弦脈[10]。虛者,三部脈舉之無(wú)力,腫瘤患者氣血不足難以充盈血脈,所謂“正氣存內(nèi),邪不可干”,氣虛為腫瘤發(fā)生之因,疾病進(jìn)展亦會(huì)進(jìn)一步消耗體內(nèi)正氣,從而形成虛脈。

3.2 體質(zhì)分析中醫(yī)認(rèn)為體質(zhì)狀態(tài)決定了正氣的強(qiáng)弱、對(duì)疾病的易感性,國(guó)醫(yī)大師王琦教授通過(guò)綜合辨析個(gè)體的差異,大規(guī)模的人口調(diào)查,將體質(zhì)類型分9型。體質(zhì)學(xué)說(shuō)雖廣泛應(yīng)用于健康人體質(zhì)測(cè)評(píng),起到疾病早期預(yù)防的作用,但淋巴瘤患者在隨訪期,體質(zhì)偏頗可與常人無(wú)異,本次研究納入的患者中平和質(zhì)占29例,監(jiān)測(cè)其體質(zhì)變化,在評(píng)估患者預(yù)后及預(yù)防疾病復(fù)發(fā)上仍能起到“未病先防”的作用。在導(dǎo)師倪海雯教授30年臨床經(jīng)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn),淋巴瘤以癌毒貫穿始終,且患者病機(jī)以正虛和痰毒為主,倪教授在臨床中結(jié)合周仲瑛教授癌毒病機(jī)理論,治療上多采用病證結(jié)合、分期治療的策略[7]。在淋巴瘤患者治療結(jié)束后,改善其生活質(zhì)量、提高生活滿意度成為慢病管理的重要方面,患者報(bào)告的生活質(zhì)量是與預(yù)后密切相關(guān)的因素。本課題組在前期的小樣本對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn),癌毒病機(jī)指導(dǎo)下的核心方消癌解毒方聯(lián)合R-CHOP方案(Rituximab-cyclophosphamide,doxorubicin,vincristine,and prednisone,R-CHOP)治療彌漫大B細(xì)胞淋巴瘤(DLBCL)能夠有效改善臨床癥狀,提高患者生活質(zhì)量[11]。納入的患者中,陽(yáng)虛質(zhì)13例(18.6%),表明腫瘤的發(fā)生、發(fā)展以正虛為根本。孫桂芝強(qiáng)調(diào)“全身狀況”是惡性腫瘤發(fā)生的微環(huán)境,而正氣虧虛則是內(nèi)在條件[12];楊新中等[13]認(rèn)為腫瘤的病因病機(jī)主要為“毒”“虛”“瘀”,正氣能否抵抗癌毒是腫瘤發(fā)生的決定因素,故正虛是腫瘤的發(fā)病基礎(chǔ)和必然結(jié)果;郭威堂等[14]認(rèn)為腫瘤的發(fā)生與陽(yáng)虛體質(zhì)密切相關(guān),《黃帝內(nèi)經(jīng)》也指出“壯人無(wú)積,虛人有之”。身體健壯,氣血充足,陰陽(yáng)平衡之人腫瘤發(fā)病率較低;反之,則相對(duì)較高,張?jiān)卦凇夺t(yī)學(xué)啟源》中論及:“蓋積聚癥瘕,必由元?dú)獠蛔悴荒苓\(yùn)化流行而致之,欲其消散,必借脾胃氣旺,能漸漸消磨開散”[15]?，F(xiàn)代研究也表明,DLBCL中乳酸脫氫酶與陽(yáng)虛體質(zhì)評(píng)分成線性正相關(guān)性,提示陽(yáng)虛體質(zhì)評(píng)分一定程度上可反映DLBCL腫瘤負(fù)荷[16]。陽(yáng)虛質(zhì)與免疫功能紊亂也具有相關(guān)性,當(dāng)免疫監(jiān)視功能相對(duì)降低,炎性細(xì)胞因子相關(guān)基因表達(dá)上調(diào),提示陽(yáng)虛質(zhì)更容易發(fā)生腫瘤相關(guān)疾病[17]。提示在淋巴瘤的中醫(yī)治療中,無(wú)論在疾病的早、中、晚期,均應(yīng)時(shí)時(shí)顧護(hù)其正氣,固本守元,溫陽(yáng)益氣,方能使邪退新生。

此次研究,偏頗質(zhì)中痰濕質(zhì)12例(17.1%),次于陽(yáng)虛質(zhì),陽(yáng)虛不化濕,濕聚為水,積水成飲,飲凝成痰,故陽(yáng)虛者日久多伴痰濕。四診資料中顯示淋巴瘤患者舌苔以厚、膩、腐為主,《儒門事親》載:“痰逆在陽(yáng)不去者久則化氣,在陰不去者久則成形”,痰積日久,久而不化,積聚成形。淋巴瘤的發(fā)病除痰飲外,還與熱、瘀、毒、虛等病機(jī)相關(guān),常兼夾致病,但痰邪重濁黏膩,故而易致其他病理因素膠結(jié)難解,使得疾病的治療頗為棘手,且痰飲流動(dòng),可遍及全身,與腫瘤的轉(zhuǎn)移密切相關(guān),在許多腫瘤病灶中,都存在著黏液類物質(zhì),如上皮細(xì)胞以及蛋白聚糖等均與腫瘤細(xì)胞的遷移、黏附相關(guān)[18],痰濕質(zhì)可能與血清腫瘤壞死因子-α、單核細(xì)胞趨化蛋白-1的升高相關(guān)[19],提示痰濕與炎癥有一定相關(guān)性,而炎性小體可能通過(guò)促進(jìn)腫瘤細(xì)胞進(jìn)入DNA合成期、促進(jìn)其增殖并抑制凋亡、調(diào)節(jié)白細(xì)胞介素(IL-4)表達(dá)水平及腫瘤微環(huán)境中水平等多種機(jī)制參與了淋巴瘤的進(jìn)程,有待進(jìn)一步研究以期發(fā)現(xiàn)合適的治療靶點(diǎn)[20]。有研究發(fā)現(xiàn)痰濕體質(zhì)中JAK2、STAT3、SOCS-3等基因表達(dá)上調(diào),導(dǎo)致JAK/STAT通路激活,本課題組前期研究證實(shí)白頭翁皂苷A可能通過(guò)JAK2/STAT3信號(hào)通路影響B(tài)urkitt淋巴瘤細(xì)胞增殖和凋亡,與痰濕體質(zhì)對(duì)腫瘤增殖的影響可能存在共同的信號(hào)通路[21]。另外痰濕體質(zhì)具有PI3K-Akt信號(hào)通路上異?；虮磉_(dá),該通路也與腫瘤的發(fā)生存在相關(guān)性[22]。提示在淋巴瘤的中醫(yī)治療中,輔以化痰行氣,利飲行涎,可協(xié)同發(fā)揮抗腫瘤的作用。

3.3 不足與展望納入的平和質(zhì)患者,其臨床癥狀不顯,但體內(nèi)癌毒尚存,易于復(fù)發(fā),難以完全視其為健康人,患者體質(zhì)中仍有其偏性,在體質(zhì)量表不能完全體現(xiàn);如患者苔色中黃白相兼和黃者為主,占87.5%,此類患者可見明顯熱象,但體質(zhì)中僅2例濕熱質(zhì)。考慮到王琦教授的體質(zhì)量表為18～65歲公民篩查量表[23],主要用于健康人群,在惡性腫瘤尤其淋巴瘤中的應(yīng)用無(wú)法反映部分患者的真實(shí)情況。本課題組目前正在設(shè)計(jì)以國(guó)醫(yī)大師周仲瑛教授的癌毒病機(jī)為基礎(chǔ),專門針對(duì)淋巴瘤患者群體的中醫(yī)證候量表,以期彌補(bǔ)體質(zhì)量表在腫瘤患者尤其是淋巴瘤患者中應(yīng)用不足,為中醫(yī)治療提供循證依據(jù)。

中醫(yī)的體質(zhì)學(xué)說(shuō)由來(lái)已久,將中醫(yī)體質(zhì)學(xué)說(shuō)應(yīng)用于淋巴瘤隨訪期防復(fù)發(fā)是未病先防中醫(yī)理論應(yīng)用于疑難疾病的實(shí)踐探索。筆者查閱了近20年來(lái)有關(guān)淋巴瘤診法的文獻(xiàn),尚未見到有關(guān)面診、舌診及脈診客觀化方面的報(bào)道,而淋巴瘤診治要走循證醫(yī)學(xué)的道路,應(yīng)當(dāng)以四診客觀化為前提。因此,后續(xù)對(duì)淋巴瘤常見證候的客觀化進(jìn)行分析歸納,對(duì)淋巴瘤中醫(yī)四診作進(jìn)一步的定性、定量分析,建立統(tǒng)一、有效的診斷標(biāo)準(zhǔn),方能實(shí)現(xiàn)淋巴瘤中西醫(yī)結(jié)合精準(zhǔn)治療。