鄭芳萍 李娜芬 李晨瑤 高碧珍 陳學(xué)勤

2型糖尿病(Type 2 diabetes mellitus,T2DM)是以慢性血葡萄糖增高為主要特征,并可累及到多系統(tǒng)的代謝性疾病。T2DM目前已成為威脅中國(guó)百姓健康的第三大慢性非傳染性疾病,僅次于腫瘤和心血管疾病。據(jù)2021年最新流行病學(xué)調(diào)查顯示,全球已有約1/10的成年人患有糖尿病,數(shù)據(jù)觸目驚心,龐大的患病人數(shù)給社會(huì)和醫(yī)療帶來沉重的負(fù)擔(dān)[1]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)目前對(duì)T2DM的病理機(jī)制認(rèn)識(shí)仍較局限,糖尿病的發(fā)生發(fā)展除了離不開遺傳因素、胰島素抵抗、β細(xì)胞功能受損的影響之外,究其病因還與肥胖、飲食習(xí)慣、鍛煉方式、化學(xué)毒物等環(huán)境因素息息相關(guān)。近幾年來,國(guó)內(nèi)外關(guān)于T2DM病因的探討有了新的觀點(diǎn),認(rèn)為T2DM的進(jìn)展及并發(fā)癥的發(fā)生涉及諸多生化反應(yīng),其中炎癥細(xì)胞介導(dǎo)的炎癥反應(yīng)是重要變化之一[2],可見T2DM不單純是內(nèi)分泌障礙性疾病,還是一種炎癥性疾病。因此,監(jiān)測(cè)T2DM患者血清炎癥因子的水平變化,對(duì)于指導(dǎo)T2DM的防治以及規(guī)范綜合管理、減少疾病產(chǎn)生的危害具有重大意義。本研究擬探討T2DM證素與C反應(yīng)蛋白(CRP)之間的關(guān)系,以期為中醫(yī)藥治療此病提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料選擇2021年6月—2022年6月在廈門市中醫(yī)院住院部的符合納入標(biāo)準(zhǔn)的197例T2DM患者。其中男性118例,女性79例,男女比例為1.49∶1。平均年齡(54.37±13.2)歲。本研究方案通過廈門市中醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn),于患者簽署知情同意書后進(jìn)行。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參照T2DM診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]:(1)典型糖尿病癥狀(三多一少,包括多飲、多尿、多食、不明原因體質(zhì)量下降),并符合下述條件之一即可診斷為糖尿病:①隨機(jī)血糖≥11.1 mmol/L(隨機(jī)血糖指一天中任意時(shí)間血糖);②空腹血糖≥7.0 mmol/L(空腹?fàn)顟B(tài)為至少8 h沒有進(jìn)食熱量);③葡萄糖負(fù)荷后2 h血糖≥11.1 mmol/L;④糖化血紅蛋白(HbAlc)≥6.5%。(2)無典型糖尿病癥狀表現(xiàn)者,則需要另日重復(fù)測(cè)血糖。

1.2.2 中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn)依照各癥狀對(duì)證素的貢獻(xiàn)度之和,以100作為通用閾值,當(dāng)貢獻(xiàn)度滿足≥100的條件時(shí),即可確定為該證素。主訴癥或癥重,以(+)表示,按權(quán)值×1.5計(jì)量;癥中等,按權(quán)值×1.0計(jì)量;癥輕,以(-)表示,按權(quán)值×0.7計(jì)量。本研究以符合納入標(biāo)準(zhǔn)的T2DM人群為研究對(duì)象,取納入病例中證素分布前4位為主要病性證素,且各證素積分≥100(將數(shù)據(jù)錄入福建中醫(yī)藥大學(xué)證素研究基地提供的KY3H證素辨識(shí)-評(píng)估-干預(yù)系統(tǒng)后可自動(dòng)生成)。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)、中醫(yī)證素診斷標(biāo)準(zhǔn);②年齡18～79歲;③同意參與本課題研究。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)(1)以糖尿病酮癥酸中毒(DKA)、高滲性高血糖狀態(tài)(HHS)以及低血糖等急性并發(fā)癥收住入院者;(2)1型糖尿病(T1DM)、妊娠期糖尿病(GDM)、繼發(fā)性疾病者(如高血壓病、肥胖等);(3)合并嚴(yán)重的心、肝、腎、腦等器官病變者;(4)明確有精神疾病者。

1.5 剔除標(biāo)準(zhǔn)因資料不完整影響結(jié)果分析者。

1.6 研究方法

1.6.1 四診資料采集參照福建中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)證素研究基地設(shè)計(jì)的四診信息采集表,由2名經(jīng)過嚴(yán)格培訓(xùn)的中醫(yī)專業(yè)人員規(guī)范收集四診資料。

1.6.2 觀察指標(biāo)(1)糖化血紅蛋白(HbAlc)采用深圳mindray公司H50糖化血紅蛋白分析儀離子交換高效液相色譜(HPLC)測(cè)定;(2)膽固醇(CHO)、三酰甘油(TG)、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)、高密度脂黃白膽固醇(HDL-C)等指標(biāo)采用美國(guó)Beckman Coulter公司Uni Cel Dx I 800全自動(dòng)生化分析儀;(3)CRP在標(biāo)準(zhǔn)要求下由德國(guó)SIEMENS ENⅡ全自動(dòng)分析儀進(jìn)行檢測(cè)。

2 結(jié)果

2.1 病性證素統(tǒng)計(jì)分析通過統(tǒng)計(jì)分析,197例患者病性證素分布前4位的為陰虛(79.19%)、熱(62.44%)、氣虛(51.78%)、痰(51.78%)。

2.2 證素與各指標(biāo)的關(guān)系將197例患者分別分為陰虛組、非陰虛組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)2組臨床資料具有可比性。2組腰圍、TG、CHO、HDL-C、LDL-C、CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,P>0.05。將197例患者分為氣虛組和非氣虛組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)2組的臨床資料具有可比性。氣虛組患者HDL顯著低于非氣虛組,P<0.01;氣虛組CRP水平顯著高于非氣虛組,P<0.01;而腰圍、TG、CHO、LDL-C差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將197例患者分為熱盛組和非熱盛組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)2組臨床資料具有可比性。熱盛組CHO、LDL-C水平低于非熱盛組,其中2組間CHO、LDL-C差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);2組間HDL-C差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.01);而2組之間的腰圍、TG、CRP差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。將197例患者分為痰組和非痰組,經(jīng)統(tǒng)計(jì)2組臨床資料具有可比性。痰組腰圍顯著大于非痰組(P<0.01);痰組HDL-C水平低于非痰組,差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);痰組CRP水平高于非痰組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);而2組間的TG、CHO、LDL-C差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 197例患者分組證素與各指標(biāo)的比較 [例,

2.3 主要證素與CRP水平的關(guān)系通過卡方檢驗(yàn)顯示,陰虛組與非陰虛組、氣虛組與非氣虛組的CRP水平分布差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。而與非熱盛組相比,熱盛組患者出現(xiàn)CRP升高的比例較高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05);與非痰組相比,痰組患者出現(xiàn)CRP升高的比例更高,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。非熱盛組有1例數(shù)據(jù)缺失,被剔除;非痰組有2例數(shù)據(jù)缺失,被剔除。見表2。

3 討論

3.1 T2DM的炎癥機(jī)制胰島素抵抗(IR)和胰島β細(xì)胞分泌功能障礙是導(dǎo)致T2DM的兩大重要環(huán)節(jié),而慢性炎癥又可引起IR和胰島β細(xì)胞功能減退[3],可見慢性炎癥是導(dǎo)致T2DM發(fā)生發(fā)展的重要原因之一[4]。研究指出,T2DM患者的CRP、TNF-α等多種促炎因子水平明顯高于健康人[5]。主要機(jī)制在于多種炎癥因子的作用下會(huì)使蛋白質(zhì)磷酸化水平失調(diào),導(dǎo)致胰島素信號(hào)不能正常轉(zhuǎn)導(dǎo),從而引起IR,進(jìn)而逐漸影響胰島β細(xì)胞代償功能,最終發(fā)展為糖尿病[6]。

3.2 CRP與T2DM關(guān)系CRP是由肝臟分泌的一種蛋白,在機(jī)體發(fā)生非特異性炎癥和組織損傷時(shí)反應(yīng)靈敏,可用于診斷急性或慢性炎癥的發(fā)生。越來越多證據(jù)顯示,CRP與IR有關(guān),它不僅是預(yù)測(cè)T2DM發(fā)病的危險(xiǎn)因子,也與后期血管病變的轉(zhuǎn)歸密切相關(guān)。Pradhan等[7]隨訪了2萬多名健康女性4年后發(fā)現(xiàn),發(fā)展為T2DM的患者在初期測(cè)得血清hs-CRP水平明顯比未發(fā)病者高。Kato等[8]研究顯示,血清CRP的升高可獨(dú)立預(yù)測(cè)HbA1c水平。李黎[9]研究提示hs-CRP水平可以一定程度反映慢性腎臟病的發(fā)生發(fā)展。另外,Sushith認(rèn)為[10]CRP可作為T2DM心血管并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)的敏感指標(biāo)?？梢?與CRP相關(guān)的炎性反應(yīng)是T2DM及其并發(fā)癥重要病理基礎(chǔ)之一。監(jiān)測(cè)CRP的水平可了解患者病情嚴(yán)重程度,因此具有重要的臨床價(jià)值。

3.3 中醫(yī)對(duì)炎癥的認(rèn)識(shí)說文解字中,“炎”即為“火光上也”。中醫(yī)雖無炎癥的說法,但認(rèn)為“火曰炎上”,歸屬“火”與“熱”范疇。古代對(duì)炎癥最早的記載是《黃帝內(nèi)經(jīng)》中:“大熱不止,熱盛則肉腐,肉腐則為膿”。中醫(yī)認(rèn)為自然中的六淫之邪進(jìn)入體內(nèi),互相轉(zhuǎn)化影響,阻礙氣血運(yùn)行、經(jīng)絡(luò)通暢,可產(chǎn)生痰濕、瘀血等病理性質(zhì),痰濕郁久化熱,熏于皮膚、肌肉,則出現(xiàn)體表的炎癥,如皮膚炎癥、癰、癤等;滯留脾胃、大腸,形成胃腸炎;殃及肝膽,則出現(xiàn)肝炎、膽囊炎等;濕熱下注于下焦時(shí),可出現(xiàn)泌尿系炎癥。有研究認(rèn)為,微炎狀態(tài)可能是中醫(yī)濕證的生物學(xué)效應(yīng)[11]。慢性腎臟病、T2DM、代謝綜合征(MS)等慢性疾病早期可無明顯的臨床表現(xiàn),但隨著體內(nèi)炎性因子濃度升高可誘導(dǎo)IR,產(chǎn)生氧化應(yīng)激、免疫功能紊亂等內(nèi)環(huán)境變化,這種隱匿性表現(xiàn)與“濕氣熏蒸,人多不覺”頗有相似之處。而濕熱亦是導(dǎo)致多種慢性疾病發(fā)生的病理因素。另外,T2DM、MS等慢性疾病通常起病緩慢,病情較長(zhǎng),與濕證膠著黏膩,纏綿難愈的病理性質(zhì)相同。并且臨床中常見的目赤腫痛、咽痛、口干、口舌生瘡等證候,往往伴隨著體內(nèi)CRP水平升高[12]?？梢?中醫(yī)的痰濕、內(nèi)熱等病理變化與炎癥存在一定程度上的關(guān)系。

3.4 證素與CRP關(guān)系根據(jù)本研究結(jié)果,T2DM痰、氣虛、熱3種病性證素與CRP存在關(guān)系。有學(xué)者認(rèn)為,炎癥因子的指標(biāo)異常,與中醫(yī)的“血濁”相呼應(yīng)。“濁”即渾濁、混亂,血濁是指血液循行規(guī)律失常,擾亂臟腑氣機(jī)的一種病理現(xiàn)象,是許多疾病發(fā)生發(fā)展的關(guān)鍵,其可導(dǎo)致痰、瘀等病理產(chǎn)物的生成,而消渴病即有血濁的特征,與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)血流動(dòng)力學(xué)異常、血液循行障礙相契合。而許多炎癥因子即是血液循行代謝異常的物質(zhì),可通過各種途徑影響血管內(nèi)皮的功能。隨著現(xiàn)代生活方式的改變,五谷雜糧不再是人們的日常食物,取而代之的是熱量、脂肪含量高的加工復(fù)雜的精細(xì)食品,能量攝入過剩,形成脂肪堆積于體內(nèi),形成“血濁”,變生百病。古代對(duì)消渴病機(jī)的認(rèn)識(shí)以“內(nèi)熱”為特點(diǎn),過食油膩可使人陽氣內(nèi)郁而生熱,胃熱內(nèi)蘊(yùn),消谷耗液,津液不足,虛火內(nèi)生,最終發(fā)展為消渴。另外也有學(xué)者表示,“氣-火”與人體的“自噬-免疫炎癥體系”存在相關(guān)性[13]。氣是人體生命活動(dòng)的動(dòng)力和根本,氣虛者可使氣血津液運(yùn)行不足,氣機(jī)失調(diào),清氣不升,濁氣不降,進(jìn)而滋生瘀血、痰濁,滯于脈中,影響物質(zhì)代謝,發(fā)展成為T2DM、高血壓病、動(dòng)脈粥樣硬化等慢性代謝性疾病。

目前,炎癥因子與T2DM的相關(guān)性是國(guó)內(nèi)外關(guān)注的熱點(diǎn)之一。CRP被公認(rèn)為是預(yù)測(cè)T2DM的標(biāo)志物,血清中CRP濃度高低可以反映炎癥的嚴(yán)重程度。本研究通過分析T2DM中醫(yī)證素與CRP的相關(guān)性,結(jié)果表明CRP與痰濁、氣虛、熱盛這3種病理因素有重要的關(guān)聯(lián),可為中醫(yī)藥防治提供客觀依據(jù),有助于掌握可控因素,提前采取預(yù)防性措施,從而減少并發(fā)癥的發(fā)生。