竇海燕 付雪鴿

周圍性面癱是以患側(cè)面部表情肌癱瘓,額紋消失、鼻唇溝變淺、口角歪斜為主要臨床表現(xiàn)的非特異性炎癥反應(yīng),嚴(yán)重影響面部美觀,給患者的軀體和社會功能帶來不便[1]。按照時(shí)間,此病可分為3個(gè)時(shí)期,即發(fā)病第1周的急性期;發(fā)病第 2周的靜止期;發(fā)病2周以上的恢復(fù)期[2]。周圍性面癱急性期以面神經(jīng)缺血、水腫為主要病理改變,若缺血、水腫長時(shí)間得不到改善以致脫髓鞘或軸索變性則面神經(jīng)損傷難以恢復(fù)。因此在急性期及早介入治療至關(guān)重要[3]。翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱可有效改善面部神經(jīng)功能,延緩病情進(jìn)展[4, 5],但目前國內(nèi)鮮見該技術(shù)的系統(tǒng)評價(jià)。此研究通過對相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行綜合分析,以期為臨床實(shí)踐提供新的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)檢索計(jì)算機(jī)檢索知網(wǎng)、萬方、維普、SinoMed、PubMed、Cochrane Library等數(shù)據(jù)庫,檢索時(shí)限均為建庫—2022年7月30日。

中文搜索詞包括“周圍性面癱”“特發(fā)性面癱” or “面神經(jīng)炎” or “面神經(jīng)麻痹”+“翳風(fēng)” or “點(diǎn)刺放血” or “刺絡(luò)放血”。英文檢索詞包括“Peripheral facial paralysis” or “idiopathic palsy” or “Facial neuritis”+“Yifeng” or “SJ 17” or “Prick and bleed” or “Prick collaterals and bleed”。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①研究類型為臨床隨機(jī)對照試驗(yàn)或臨床對照試驗(yàn);②研究對象為周圍性面癱,基線資料具有可比性;③干預(yù)措施以翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血為主,對照組采用不包含翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血的其他保守治療;④結(jié)局指標(biāo)至少包括可直接獲得或通過計(jì)算得到臨床有效率或相關(guān)指標(biāo)中的1項(xiàng)。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①不能提取相關(guān)論文數(shù)據(jù)或相同試驗(yàn)數(shù)據(jù)重復(fù)發(fā)表;②2組患者均應(yīng)用翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血進(jìn)行干預(yù);③動物實(shí)驗(yàn)、學(xué)位論文、會議論文及醫(yī)案或經(jīng)驗(yàn)報(bào)道;④試驗(yàn)設(shè)計(jì)不嚴(yán)謹(jǐn),原始文獻(xiàn)資料不全。

1.4 資料提取和質(zhì)量控制由2名研究者獨(dú)立進(jìn)行相關(guān)文獻(xiàn)的信息采集及偏倚風(fēng)險(xiǎn)評價(jià),對不一致的結(jié)果通過討論或征求第三方意見解決。信息采集包括作者、年份、樣本含量、干預(yù)措施、療程、結(jié)局指標(biāo)及相關(guān)基線資料等。采用 Cochrane 的“偏倚風(fēng)險(xiǎn)評估”工具對文獻(xiàn)進(jìn)行質(zhì)量評價(jià)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法應(yīng)用 RevMan 5.3進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。同質(zhì)性檢驗(yàn)滿足同質(zhì)性(P>0.1且I2<50%) 的數(shù)據(jù)采用固定效應(yīng)模型進(jìn)行Meta分析,不滿足同質(zhì)性又不排除異質(zhì)性(P≤0.1或I2≥50%)采用隨機(jī)效應(yīng)模型進(jìn)行合并分析。計(jì)數(shù)資料選擇比值比(OR)作為效應(yīng)尺度指標(biāo),計(jì)量資料選擇加權(quán)均數(shù)差(WMD)作為效應(yīng)尺度指標(biāo),各效應(yīng)尺度指標(biāo)均計(jì)算95%可信區(qū)間。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索結(jié)果初步檢索文獻(xiàn)123篇,閱讀文題、摘要及全文后剔除重復(fù)文獻(xiàn),最終納入文獻(xiàn)11篇。文獻(xiàn)檢索流程見圖1。

2.2 納入研究的特征及質(zhì)量評價(jià)本研究共納入11[4-14]篇文獻(xiàn),其中中文文獻(xiàn)11[4-14]篇,英文文獻(xiàn)0篇,各研究樣本量為40～154例,共計(jì)1076例患者;本研究共涉及5種干預(yù)措施,包括翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血、翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血聯(lián)合普通針刺、翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血聯(lián)合西藥、翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血聯(lián)合西藥及普通針刺、翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血聯(lián)合星狀神經(jīng)節(jié)阻滯治療;療程20～60 d。納入文獻(xiàn)基本特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征

納入文獻(xiàn)[4-14]均提到了隨機(jī)字樣,其中6[4-9]篇文獻(xiàn)采用隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行隨機(jī),其余5[10-14]篇文獻(xiàn)僅提及“隨機(jī)”,具體隨機(jī)方法未進(jìn)行描述。所有研究均未描述盲法干預(yù)、盲法評價(jià)及其他偏倚。納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)分析見圖2,納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總見圖3。

圖2 納入文獻(xiàn)風(fēng)險(xiǎn)偏倚圖

圖3 納入文獻(xiàn)偏倚風(fēng)險(xiǎn)匯總圖

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 有效率共11項(xiàng)研究[4-14]描述了臨床有效率,異質(zhì)性分析顯示各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性(P=0.88,I2=0),采用固定效應(yīng)模型分析,OR值為3.28, 95%可信區(qū)間[1.65,6.52],提示翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱的臨床有效率明顯優(yōu)于非翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療(Z=3.38,P<0.05)。漏斗圖顯示垂直線兩側(cè)均有點(diǎn)狀分布,基本對稱,但底部兩側(cè)點(diǎn)狀分布不均勻,提示此研究可能存在發(fā)表偏倚。見圖4、圖5。

圖4 翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱有效率的森林圖

圖5 翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱有效率的發(fā)表偏倚漏斗圖

2.3.2 治愈率共11項(xiàng)研究[4-14]描述了臨床治愈率,異質(zhì)性分析顯示各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性(P=0.71,I2=0),采用固定效應(yīng)模型分析,OR值為1.89, 95%可信區(qū)間[1.45,2.46],提示翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱的臨床治愈率明顯優(yōu)于非翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療(Z=4.73,P<0.05)。漏斗圖顯示垂直線兩側(cè)均有點(diǎn)狀分布,基本對稱,但底部兩側(cè)點(diǎn)狀分布不均勻,提示本研究可能存在發(fā)表偏倚。見圖6、圖7。

圖6 翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱治愈率的森林圖

圖7 翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱治愈率的發(fā)表偏倚漏斗圖

2.3.3 起效時(shí)間共2項(xiàng)研究[4, 7]描述了起效時(shí)間,異質(zhì)性分析顯示各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性(P<0.1,I2=87%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,WMD值為-2.97,95%可信區(qū)間[-5.24,-0.71],提示翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱的起效時(shí)間明顯優(yōu)于非翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療(Z=2.57,P<0.05)。見圖8。

圖8 翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱的起效時(shí)間森林圖

2.3.4 治愈時(shí)間共2項(xiàng)研究[4, 12]描述了臨床治愈時(shí)間,異質(zhì)性分析顯示各文獻(xiàn)間存在異質(zhì)性(P<0.1,I2=99%),采用隨機(jī)效應(yīng)模型分析,WMD值為-23.28, 95%可信區(qū)間[-23.86,-22.71],提示翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱的臨床治愈時(shí)間明顯優(yōu)于非翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療(Z=79.64,P<0.05)。見圖9。

圖9 翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱的治愈時(shí)間森林圖

2.3.5 中醫(yī)癥狀積分共2項(xiàng)研究[5,14]描述了中醫(yī)癥狀積分,異質(zhì)性分析顯示各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性(P=0.82,I2=0),采用固定效應(yīng)模型分析,WMD值為-1.45, 95%可信區(qū)間[-2.23,-0.67],提示翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血對面神經(jīng)功能的改善明顯優(yōu)于非翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療(Z=3.65,P<0.05)。見圖10。

圖10 翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱的中醫(yī)癥狀積分森林圖

2.3.6 FDI評分共2項(xiàng)研究[8, 14]描述了FDI評分,異質(zhì)性分析顯示各文獻(xiàn)間無異質(zhì)性(P=0.28,I2=13%),采用固定效應(yīng)模型分析,WMD值為-1.21,95%可信區(qū)間[-1.65,-0.78],提示翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血對面神經(jīng)功能的改善明顯優(yōu)于非翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療(Z=5.46,P<0.05)。見圖11。

圖11 翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱的FDI評分森林圖

2.3.7 不良反應(yīng)所有研究均未報(bào)道不良反應(yīng)。

2.4 敏感性分析去除任一項(xiàng)研究進(jìn)行敏感性分析發(fā)現(xiàn),2組各項(xiàng)結(jié)局指標(biāo)的分析結(jié)果未發(fā)生逆轉(zhuǎn),提示研究結(jié)果可信度較大。

3 討論

周圍性面癱屬中醫(yī)學(xué)“面癱、口僻”范疇,關(guān)于此病的記載最早見于《靈樞·經(jīng)筋》:“其病……卒口僻,急者目不合,熱則筋縱,目不開。頰筋有寒,則急,引頰移口,有熱則筋弛縱,緩不勝收,故僻”。且歷代醫(yī)家對此均有論述,如《諸病源候論》:“偏風(fēng)口,是體虛受風(fēng),風(fēng)入于夾口之筋也”。《類證治裁》:“口眼蝸僻,因血液衰涸,不能榮潤筋脈”。結(jié)合歷代醫(yī)家的論述,此病的根本病機(jī)可歸納為本虛標(biāo)實(shí),邪正相引。即機(jī)體內(nèi)部正氣不足,腠理不固,風(fēng)、寒之邪乘虛而入。風(fēng)性數(shù)變善動,寒性收引凝滯,以致筋脈拘急,口眼歪斜。

本研究采用循證醫(yī)學(xué)的方法,對翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱的臨床療效進(jìn)行系統(tǒng)分析,以治愈率、有效率、病情開始好轉(zhuǎn)時(shí)間、臨床治愈時(shí)間、中醫(yī)癥狀積分為指標(biāo),探討了翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱的臨床療效。結(jié)果顯示,翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱能快速、有效改善面神經(jīng)功能,縮短臨床治療時(shí)間。其作用機(jī)制可能與以下幾個(gè)方面有關(guān):①翳風(fēng)穴屬手少陽三焦經(jīng),位于耳垂下緣后方的凹陷中,善治口眼歪斜、牙關(guān)禁閉等風(fēng)疾?！夺樉募滓医?jīng)》:“痙不能言,翳風(fēng)主之。聾,翳風(fēng)及會宗,下關(guān)主之;口僻不正,失欠,口不開,翳風(fēng)主之”。②翳風(fēng)穴正處于莖乳孔在體表的投影位置,而面神經(jīng)干則是從莖乳突孔穿出到顱外,因此在翳風(fēng)穴處進(jìn)行治療具有靶向作用[5, 15]。③點(diǎn)刺放血療法對病變局部血液循環(huán)有良好的調(diào)節(jié)作用,并能促進(jìn)局部新陳代謝,加快炎性物質(zhì)排泄[16]。

本研究雖運(yùn)用Meta分析客觀評價(jià)了翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱的臨床療效,但仍然存在一定局限性。主要在于:①納入文獻(xiàn)整體質(zhì)量不高;②部分研究在隨機(jī)方法、盲法的實(shí)施、數(shù)據(jù)結(jié)果完整性等方面未進(jìn)行詳細(xì)論述;③干預(yù)措施過于復(fù)雜,多數(shù)研究采用多療法聯(lián)合治療;④各納入研究的針刺操作手法、取穴、療程、刺激量大小等未規(guī)范統(tǒng)一,進(jìn)而影響療效評判;⑤缺乏多中心、大樣本、高質(zhì)量的隨機(jī)對照雙盲研究文獻(xiàn),容易導(dǎo)致結(jié)果的精確性下降;⑥觀察指標(biāo)不全面。

綜上所述,翳風(fēng)穴點(diǎn)刺放血治療急性期周圍性面癱能快速、有效改善面神經(jīng)功能,縮短臨床治療時(shí)間。但由于此研究存在一定的局限性,在下一步的研究中尚需要大樣本、高質(zhì)量的臨床文獻(xiàn)進(jìn)行論證。