史攀博 李亨達(dá) 方居正

穩(wěn)定型心絞痛又稱為勞力性心絞痛,是冠心病初期表現(xiàn),常因勞累、情緒激動(dòng)等因素,誘發(fā)當(dāng)前的冠狀動(dòng)脈不能為心臟提供足夠需求的血流量,而導(dǎo)致的短暫性心肌缺血、缺氧的臨床表現(xiàn)。心血管疾病患者人數(shù)逐年攀升,嚴(yán)重影響全球人類的生命健康,每年因心血管疾病而死亡的人數(shù)約1730萬,預(yù)計(jì)2030年死亡人數(shù)將增加30%,心絞痛患病比率大,且患病人群逐漸年輕化[1]。

中國(guó)心血管病患者達(dá)3.3億,冠心病患者約1139萬,隨著中國(guó)人口老齡化,冠心病患者再入院率以及病死率亦成為中國(guó)目前醫(yī)療健康的難題,如何提高患者預(yù)防及治療的意識(shí),改善患者生活質(zhì)量,這些問題亟需解決[2]。中醫(yī)將冠心病心絞痛歸于“胸痹”范疇,病因歸咎于虛實(shí)兩端,屬本虛標(biāo)實(shí),虛證多因氣、血、陰、陽虧虛,心脈失養(yǎng),不榮則痛;實(shí)證責(zé)于氣滯、血瘀、寒凝、痰濁痹阻心脈,不通則痛,故發(fā)為胸痹。西醫(yī)臨床多用藥物及介入手術(shù)治療穩(wěn)定型心絞痛,長(zhǎng)期藥物治療患者無法消除藥物不良反應(yīng)帶來的心理壓力,而介入手術(shù)治療效果較好,但其有創(chuàng)操作及費(fèi)用昂貴導(dǎo)致患者依從性差無法推廣[3]。中醫(yī)藥治療穩(wěn)定型心絞痛無論從調(diào)節(jié)患者情緒,還是改善患者身體狀況及心電圖表現(xiàn)均有較滿意的效果[4]。平頂山市中醫(yī)醫(yī)院心內(nèi)科方居正教授為平頂山市首屆名老中醫(yī),有30余年治療心血管疾病相關(guān)經(jīng)驗(yàn),對(duì)冠心病心絞痛治療有著獨(dú)到見解,臨床患者受益甚佳。筆者采用數(shù)據(jù)分析、醫(yī)案驗(yàn)證的方法,對(duì)方居正教授臨床治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛的用藥經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行分析,為同道臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 醫(yī)案來源選取2020年1月—2022年1月平頂山市中醫(yī)院心內(nèi)科門診119例冠心病患者中藥處方,119例患者中男性43例,女性76例,平均年齡(56.5±21.3)歲。冠心病穩(wěn)定型心絞痛西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2018年版《穩(wěn)定性冠心病診斷與治療指南》[5];中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2019年版《冠心病穩(wěn)定型心絞痛中醫(yī)診療指南》[6]。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)①門診診斷為冠心病穩(wěn)定型心絞痛;②姓名、性別、年齡、病歷信息等基本信息完整;③復(fù)診2次以上,復(fù)診藥物變化≤4味中藥,同一患者只錄取第一次用藥處方。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)①患者用藥后效果不顯著;②同一患者復(fù)診處方藥物變化≥5味中藥。

1.4 數(shù)據(jù)庫(kù)建立與統(tǒng)計(jì)將符合納入標(biāo)準(zhǔn)的患者以姓名、性別、年齡、處方藥物組成及劑量依次錄入Excel 2013,采用雙人錄入以確保其準(zhǔn)確性,如遇到分歧,由方居正教授協(xié)助判定。所錄處方藥物統(tǒng)一參考2020 年版《中華人民共和國(guó)藥典》[7]命名,如“北柴胡”命名為柴胡,“廣藿香”命名為藿香等。運(yùn)用Excel 2013對(duì)處方所涉及的藥物進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析,運(yùn)用 SPSS Statistics 26.0對(duì)高頻藥進(jìn)行藥物組合及藥對(duì)配伍分析。

2 結(jié)果

2.1 藥物頻次統(tǒng)計(jì)所錄處方119首,涉及中藥93味,藥物總頻次1667。統(tǒng)計(jì)學(xué)分析得出:119首治療冠心病穩(wěn)定型心絞痛處方中所涉及的藥物,出現(xiàn)頻次≥23的藥物有22味,占總藥物種類的23.66%,占藥物總頻數(shù)的84.58%,具體藥物有柴胡、檀香、丹參、瓜蔞皮、毛冬青、蘇木、紅花、藿香、炙甘草、水蛭、刺五加、降香、合歡皮、百合、延胡索、桔梗、細(xì)辛、枳實(shí)、砂仁、海螵蛸、瓦楞子、川芎。見表1。

表1 藥物頻次分布

2.2 藥物性味歸經(jīng)統(tǒng)計(jì)處方涉及藥物以溫、平、寒為主占總頻次的98.56%;其中甘、苦占藥物總頻次的84.09%;多歸于肝、心、肺、脾、胃等經(jīng)。見表2。

表2 藥物性味歸經(jīng)頻率分布

2.3 藥物類別統(tǒng)計(jì)處方涉及藥物以活血、理氣、補(bǔ)虛、化痰為主,輔以化濕、清熱、安神,占藥物總頻次的89.56%。見圖1。

圖1 藥物類別統(tǒng)計(jì)圖

2.4 高頻藥物聚類統(tǒng)計(jì)處方中涉及藥味偏多,高頻藥多集中,運(yùn)用SPSS Statistics 26.0對(duì)頻次較高的22味藥物進(jìn)行藥物組間規(guī)律分析。間距為22時(shí),22味藥物可分為5大類。Ⅰ類:海螵蛸、瓦楞子、桔梗、枳實(shí)、瓜蔞皮。Ⅱ類:降香、水蛭、藿香、砂仁、丹參、檀香、紅花、炙甘草。Ⅲ類:毛冬青、蘇木、柴胡。Ⅳ類:細(xì)辛、延胡索、川芎。Ⅴ類:百合、合歡皮、刺五加。按照藥物功效分類,Ⅰ類歸于理氣化痰;Ⅱ類與Ⅳ類為理氣活血,化痰祛濕;Ⅲ類理氣活血兼以清熱;Ⅴ類安神補(bǔ)虛為主。見圖2。

圖2 高頻藥物聚類樹狀圖

3 藥物分析

3.1 用藥規(guī)律分析

3.1.1 疏肝氣 化瘀血《金匱懸解》言:“心痛之病,責(zé)于陰陽輸布失司,陽氣升發(fā)不得內(nèi)陷于下;陰氣隨清氣阻塞于上中樞不和,則心下痞滿結(jié)胸。濁氣肆逆,心神失守,清氣潰散,心胸痞塞,則發(fā)為胸痹、心痛”。方居正教授認(rèn)為該病的論治應(yīng)遵循雙心療法,從心理及心臟部位同時(shí)治療,收益甚佳,且符合中醫(yī)整體觀念的論治原則[8]。心脈痹阻貫穿胸痹的發(fā)生、發(fā)展,臨床多見情志不暢而誘發(fā)心痛的患者,故其治療宜條肝木,疏肝氣,以通心脈。心胸諸痛皆責(zé)于少陽經(jīng)氣逆行,柴胡稟初春升發(fā)之氣而生,入少陽之經(jīng),清相火之煩蒸,疏木氣之結(jié)塞。臨床應(yīng)用配伍檀香辛溫行散,行氣之余,兼有溫通心脈,使心陽得振;水蛭其原為噬血之物,故善破血,《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》言:“水蛭善噬血而肆周身,新血、干血皆可為之所用,破淤之功獨(dú)善,且其破血而不傷氣分”。三藥共用使肝氣得疏,心陽得振,心血得通。

3.1.2 健脾氣 祛痰濕《素問·玉機(jī)真藏論》言:“脾為孤臟,中央土以灌四傍”。心火生脾土,脾土得心陽溫煦而健運(yùn)不息,心陽不振,則脾土失運(yùn),水濕失于輸布,痰濕內(nèi)生,瘀阻心脈,故而成痹。方居正教授認(rèn)為心絞痛患者的發(fā)生、發(fā)展及預(yù)后均與脾土相關(guān)聯(lián),脾胃虧虛為心絞痛發(fā)生的關(guān)鍵因素及病理演變的終末階段。臨床心絞痛患者病程日久多伴有食欲不振、痞滿、乏力等癥狀,此多為痰濕困脾之象,炙甘草味甘性平,資戍己之功;善資脾土,勞損內(nèi)傷,脾氣虛弱,元陽不足,其甘溫平補(bǔ),效同參、芪,且調(diào)和諸品,有元老之稱。刺五加健脾益氣,補(bǔ)氣之余,其安神之功對(duì)于伴有焦慮的患者有安其神魂之妙用。輔以藿香、桔梗、砂仁,理氣化痰、運(yùn)脾化濕,脾土得運(yùn),水濕得化,痰濁得消,血脈得行。胃脘生心下,患者心絞痛發(fā)作多伴有胃脘疼,在益氣祛濕之余酌情加以瓦楞子、海螵蛸消痰濁,化瘀滯,抑酸護(hù)胃以止痛,數(shù)藥合用使補(bǔ)氣而不礙胃,化痰而不留瘀。

3.1.3 清火熱 安心神《血證論》有云:“瘀血稽留臟腑經(jīng)絡(luò),受氣火煎熬,陰血受損,則為干血。氣者,一身之陽,陰血虛則陽亢,其氣上合心火,是以氣盛即是火盛”。胸痹為本虛標(biāo)實(shí)證,方居正教授認(rèn)為其實(shí)證以瘀血為主,且心體為陽,心脈因痰濕、瘀血阻滯則邪熱內(nèi)生,治療上予苦寒之品清其郁熱,兼其理氣,使散熱化瘀而不留邪?！蛾愃剽謰D科補(bǔ)解》載有桃仁紅花煎治療女性瘀血性月經(jīng)不調(diào)及瘀血性心絞痛,方中丹參起活血化瘀、理氣止痛之功,其苦寒之性,清心活血而不留瘀;《玉楸藥解》載:“檀香治心腹疼痛,消瘕疝凝結(jié)”且其辛溫之性,善散冷積;砂仁調(diào)和中氣,升清降濁,脾輸?shù)眠\(yùn);三藥合用,共奏丹參飲之理氣活血化瘀之效[8]。毛冬青性平,其功在活血通脈,清熱解毒,清熱不傷陽且兼能化瘀。臨床患者心火偏亢多伴有心神不安,故在清心火之余,佐以安心神之品,百合、合歡皮、刺五加三藥合用清心解郁安神,心神安則君主不受其擾。

3.2 藥對(duì)組合分析

3.2.1 海螵蛸 瓦楞子《飲片新參》言:“海螵蛸色白潔,質(zhì)中松,咸溫澀,入肝腎,溫血脈”,善能斂新血而破瘀血,且具有抑制胃酸、保護(hù)胃黏膜等作用,對(duì)于改善心絞痛引起的胃部疼痛效果顯著[9]。《醫(yī)林纂要》言:“瓦楞子,消婦人血塊立效,雖癥瘕并消;逐男子痰癖殊功,凡積聚悉逐”。雙藥合用通過抑酸護(hù)胃,消痰化瘀而改善胃部疼痛、痞滿等癥狀[10]。

3.2.2 桔梗 枳實(shí) 瓜蔞皮《本草蒙筌》有載:桔梗開胸膈之滯氣,消脅肋之瘀血,善載藥上行直達(dá)病所,其功在開宣肺氣,通利胸膈,祛痰利咽?！短绞セ莘健酚休d,桔梗散治療肺癆、痰唾稠黏,胸脅脹滿,取桔?；敌螝庵?。枳實(shí)寬中下氣,消積導(dǎo)滯,善治痰濕積滯所致的痞悶脹痛,痰阻胸痹等癥,更有《藥性賦》言,枳實(shí)消心下之痞滿,瀉胸中之水飲,化肺脾之痰阻,祛素年之積聚,可見枳實(shí)不僅可化痞滿之痰濕,且可破胸部之積滯[11]。瓜蔞皮味苦性寒,清肺化痰,理氣寬胸?！督饏T要略》載有瓜蔞薤白白酒湯溫通散寒,宣痹化濕,以通痹止痛,瓜蔞皮較之瓜蔞其理氣化痰之功更甚[12]。桔梗配枳實(shí)開氣化痰以利膈;枳實(shí)配瓜蔞皮行氣寬胸散結(jié);桔梗配瓜蔞皮引藥直達(dá)胸膈以散結(jié),三藥合用共奏化痰理氣破積之效[13]。

3.2.3 降香 水蛭降香性味辛溫,辛能行散,溫能助陽,有行氣活血、止痛、止血之功,用于肝郁脅痛,胸脅刺痛等癥?！侗菊鲁搜虐胭省份d:“水蛭生水中,喜吮人及馬牛足股,蛭吮若莫知至而至者”,性味咸苦,咸入血行血,且可散結(jié)、瀉下,苦瀉結(jié)堅(jiān)陰,咸苦并用,故其性善破血消積,積滯一消則血行得通,故以水蛭行心脈之痹阻[14]。降香與水蛭合用,溫經(jīng)而不生熱,活血而不留瘀,共奏溫散行血之妙用[15]。

3.2.4 藿香 砂仁 丹參 檀香藿香芳香化濕,稟清和芳烈之氣,為脾肺達(dá)氣要藥,對(duì)于濕滯中焦之癥效果顯著。砂仁辛溫,芳香歸脾,辛能潤(rùn)腎,為開脾胃要藥。檀香行氣散寒,善治心腹寒凝氣滯之諸痛。丹參、檀香、砂仁三藥合用共奏丹參飲活血祛瘀止痛而不傷氣血[16]。

3.2.5 毛冬青 蘇木毛冬青功在清熱解毒,活血通脈,胸痹其病機(jī)主要為心脈痹阻,而血脈不行日久必化熱,故以毛冬青清心經(jīng)邪熱,活心經(jīng)之脈,臨床多用于改善微循環(huán)[17]?！侗静輷褚V目》載:“蘇木肝經(jīng)血分藥也;善補(bǔ)心散瘀,除血分妄作之風(fēng)熱;散胃絡(luò)之瘀血”。毛冬青、蘇木合用清熱而不傷陽,通脈而不傷血。

3.2.6 延胡索 川芎延胡索為風(fēng)中氣藥,走而不守,善行血中氣阻,氣中血瘀,理通身諸痛,乃活血化氣之要藥?！镀嫘Я挤健酚休d手拈散治療心腹刺痛,而以延胡索活血理氣而止痛[18]。《長(zhǎng)沙藥解》載:“川芎辛散香竄,通達(dá)內(nèi)外上下,行血脈之阻塞,抑風(fēng)木之妄動(dòng),行氣滯而破血瘀”。延胡索、川芎合用活心經(jīng)之氣血;散心脈之痹痛[19]。

3.2.7 百合 合歡皮 刺五加百合善養(yǎng)陰潤(rùn)肺斂肺,且有清心安神之功;《本草害利》載:“合歡皮甘平,甘能緩能和,緩五臟之不和,和心神之不安,疏肝木之不達(dá),和調(diào)心脾”。古有“胃不和則臥不安”,刺五加益氣健脾,脾胃和則心神得安,其清補(bǔ)而不生熱,養(yǎng)心而安神魂。百合、合歡皮、刺五加合用清心經(jīng)瘀熱,安心神煩亂[20]。

4 驗(yàn)案舉隅

趙某,男,63歲。2021年3月23日初診。主訴:間斷性胸悶、胸痛半年余,加重伴胃酸、胃痛2 d?，F(xiàn)癥見:神志清,精神差,胸悶、心慌、胸痛,伴有胃酸、胃痛,乏力,納眠差,二便可,舌暗,苔白膩,脈弦。平素服用單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg,每天1次,疼痛可緩解。詢問得知患者近來因家中瑣事,情志不暢。心電圖示:T波改變(低平)。西醫(yī)診斷為:冠心病穩(wěn)定型心絞痛;中醫(yī)診斷為:胸痹,證屬氣滯血瘀證。治以活血化瘀、行氣止痛,以丹參飲加減。處方:北柴胡15 g,廣藿香15 g,丹參15 g,檀香8 g,砂仁6 g,紅花15 g,炙甘草6 g,瓜蔞皮30 g,蘇木30 g,毛冬青30 g,燙水蛭 3 g,煅瓦楞子30 g,海螵蛸30 g,百合30 g,合歡皮 30 g,刺五加40 g。7劑,水煎服,日1劑,早晚溫服。

4月2日二診:服用7劑后患者胸痛發(fā)作頻次較前減輕,胃酸、胃痛等癥狀減輕,仍有乏力,繼續(xù)遵原方,加太子參30 g,黃芪30 g。10劑打粉制水丸,70粒/次,每日2次。囑患者適當(dāng)鍛煉,調(diào)節(jié)情緒,后期隨訪,患者自訴胸痛未再發(fā)作,情緒和暢。

按語:患者老年男性,因年老脾虛而致運(yùn)化失司,水飲停滯,故有不欲飲食等癥;肝郁日久,氣機(jī)逆亂,且近期情緒不暢而氣機(jī)阻滯,氣滯日久,痰飲、血瘀等蓄積,瘀阻心脈,不通則痛故發(fā)為胸痛;瘀阻胃絡(luò)則發(fā)為胃痛。故以丹參飲活血化瘀、行氣止痛。方中用柴胡、藿香、檀香理氣化濕,痰濕除則氣行無虞;以紅花、瓜蔞皮、蘇木、毛冬青、燙水蛭活血化瘀止痛,瘀血消則心血運(yùn)行無阻;輔以煅瓦楞子、海螵蛸制胃酸,止胃痛;加百合、合歡皮、刺五加解心郁而安心神。全方以理氣活血、化瘀止痛為主調(diào),輔以解郁安神,使肝氣得疏,痰濕得除,瘀血得清。方居正教授緊扣患者主要癥狀,從根源入手,理氣活血以達(dá)到治療效果。其用藥思想符合藥理科學(xué),值得同道學(xué)習(xí)。