張 旭,李 龍,張榮建

陜西省安康市中心醫(yī)院麻醉科,陜西安康 725000

麻醉在老年手術(shù)患者中安全性要求較高,除疼痛評(píng)分外,疼痛介質(zhì)與炎癥應(yīng)激反應(yīng)也是其監(jiān)測(cè)的重點(diǎn)[1-2],同時(shí)也是麻醉方式與用藥選擇的重要參考依據(jù)。近年來(lái)臨床中將超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯應(yīng)用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù),且多數(shù)研究認(rèn)為其適用于老年骨科手術(shù)患者,但是對(duì)于本類麻醉阻滯的應(yīng)用效果部分研究存在差異[3-5]。本研究探討超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯對(duì)老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛介質(zhì)與炎癥應(yīng)激反應(yīng)的影響,為該神經(jīng)阻滯方式在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用提供參考價(jià)值,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 將2020年2月至2022年3月在該院進(jìn)行髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的180例老年患者按照隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組和觀察組,每組90例。對(duì)照組:男51例,女39例;年齡60～80歲,平均(71.63±5.93)歲;手術(shù)部位,左側(cè)43例,右側(cè)47例;股骨頭壞死73例,其他17例;美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級(jí),Ⅱ級(jí)61例,Ⅲ級(jí)29例。觀察組:男52例,女38例;年齡60～81歲,平均(71.66±5.96)歲;手術(shù)部位,左側(cè)44例,右側(cè)46例;股骨頭壞死74例,其他16例;ASA分級(jí),Ⅱ級(jí)60例,Ⅲ級(jí)30例。兩組老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者和(或)其家屬對(duì)本研究均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):年齡≥60歲;符合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)手術(shù)指征;單側(cè)關(guān)節(jié)手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn):有麻醉藥物過(guò)敏史;長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥物;合并多系統(tǒng)器官功能障礙;臨床資料不完整。

1.2方法 對(duì)照組進(jìn)行超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯,患者取仰臥位,采用彩超進(jìn)行檢查,以5～13 MHz從腹股動(dòng)脈處進(jìn)行檢查,逐步外移,直至髂筋膜,然后以穿刺針進(jìn)行穿刺,直至髂筋膜間隙,然后注入30 mL 0.4%羅哌卡因。觀察組則進(jìn)行超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯,患者取仰臥位,采用彩超進(jìn)行檢查,以2～5 MHz從髂前下棘上開(kāi)始進(jìn)行檢查,顯示髂前下棘及髂恥隆起兩個(gè)骨性標(biāo)志后,由外向內(nèi)進(jìn)行平面進(jìn)針穿刺,直至髖臼骨面,然后注入15 mL 0.4%羅哌卡因。兩組均進(jìn)行椎管內(nèi)麻醉。

1.3觀察指標(biāo) (1)于麻醉前及麻醉后15 min、30 min、6 h、12 h、24 h分別采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)進(jìn)行疼痛程度的評(píng)估,同時(shí)評(píng)估患者靜息與活動(dòng)狀態(tài)下的VAS評(píng)分。VAS評(píng)分為0～10分,其中0分表示無(wú)痛,得分越高表示痛感越強(qiáng),10分表示痛感最強(qiáng)[6]。(2)于麻醉前及麻醉后1、3 d分別采集兩組的空腹靜脈血,每次采集5.0 mL,將其離心處理后,取上清液采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)對(duì)神經(jīng)肽Y(NPY)、P物質(zhì)(SP)、前列腺素E2(PGE2)等疼痛介質(zhì)以及C反應(yīng)蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細(xì)胞介素-6(IL-6)、白細(xì)胞介素-10(IL-10)等炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)進(jìn)行定量檢測(cè)。

2 結(jié) 果

2.1兩組麻醉前后靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分比較 麻醉前兩組靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);麻醉后15 min、30 min、6 h、12 h及24 h觀察組靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分明顯低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組麻醉前后靜息狀態(tài)的VAS評(píng)分比較分)

2.2兩組麻醉前后活動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分比較 麻醉前兩組活動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);麻醉后15 min、30 min、6 h、12 h及24 h觀察組活動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組麻醉前后活動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分比較分)

2.3兩組麻醉前后的疼痛介質(zhì)水平比較 麻醉前兩組NPY、SP、PGE2水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);麻醉后1、3 d觀察組的NPY、SP、PGE2水平顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組麻醉前后的疼痛介質(zhì)水平比較

2.4兩組麻醉前后的炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較 麻醉前兩組CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);麻醉后1、3 d觀察組CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平顯著低于對(duì)照組,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組麻醉前后的炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平比較

3 討 論

髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是有效改善病變及創(chuàng)傷關(guān)節(jié)功能的手術(shù)方式,而采用該手術(shù)治療的患者中老年患者占比相對(duì)較高,因此臨床中關(guān)于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究是重點(diǎn)[7-8]。而老年手術(shù)患者對(duì)于圍術(shù)期各方面的要求相對(duì)較高,麻醉鎮(zhèn)痛作為本類手術(shù)中極為重要的一個(gè)環(huán)節(jié),其關(guān)系到老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的成功與否及術(shù)后恢復(fù)效果[9-10]。另外,臨床對(duì)于麻醉鎮(zhèn)痛方面的研究需求提升,而且老年患者對(duì)于麻醉鎮(zhèn)痛的安全性要求也相對(duì)較高[10-12]。疼痛介質(zhì)可有效反映髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛應(yīng)激程度,與患者圍術(shù)期生存質(zhì)量及術(shù)后康復(fù)效果、速度均有密切的關(guān)系,其表達(dá)水平與疼痛控制的程度密切相關(guān),表達(dá)水平較低,則患者疼痛所致機(jī)體應(yīng)激程度相對(duì)輕微,也更有助于患者的術(shù)后康復(fù)[13-14]。炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平除與原發(fā)病有關(guān)外,還受手術(shù)創(chuàng)傷程度及疼痛應(yīng)激等多方面因素影響,可反映患者圍術(shù)期綜合炎癥應(yīng)激反應(yīng)狀態(tài)。近年來(lái)臨床中將超聲引導(dǎo)下髂筋膜間隙阻滯與超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯應(yīng)用于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的研究不斷增多,且多數(shù)研究顯示,其對(duì)于髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛控制效果較好,對(duì)于疼痛所致的其他不良應(yīng)激也有較好的干預(yù)作用,但是兩類麻醉鎮(zhèn)痛方式的效果以及對(duì)疼痛介質(zhì)、炎癥應(yīng)激反應(yīng)影響的報(bào)道均存在差異[15-17]。

本研究結(jié)果顯示,超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)更突出,表現(xiàn)為觀察組麻醉后15 min、30 min、6 h、12 h及24 h靜息及活動(dòng)狀態(tài)的VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組,麻醉后1、3 d觀察組NPY、SP、PGE2及CRP、TNF-α、IL-6、IL-10水平均明顯低于對(duì)照組,因此認(rèn)為超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯更適用于老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者。分析其原因在于超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯對(duì)股神經(jīng)、閉孔神經(jīng)及股外側(cè)皮神經(jīng)均有較好的阻滯作用,這些神經(jīng)與髖部骨折及病變所致疼痛密切相關(guān),而髂筋膜間隙阻滯對(duì)于閉孔神經(jīng)的阻滯作用不佳,因此髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者的疼痛控制效果更為突出,表現(xiàn)為VAS評(píng)分及疼痛介質(zhì)表達(dá)相對(duì)較低的狀態(tài)[18-19]。同時(shí),疼痛的控制是創(chuàng)傷應(yīng)激控制的重要內(nèi)容,與之相關(guān)的炎癥應(yīng)激反應(yīng)也受影響,表現(xiàn)出相對(duì)較低的狀態(tài)[20-21]。

綜上所述,超聲引導(dǎo)下髖關(guān)節(jié)囊周圍神經(jīng)阻滯可有效控制老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者疼痛介質(zhì)與炎癥應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平,在老年髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用價(jià)值較高。