占新華,孫 健,宋旺勝,張國(guó)橋,林耀發(fā)

上海市第一人民醫(yī)院嘉定分院/上海市嘉定區(qū)江橋醫(yī)院骨科,上海 201833

骨質(zhì)疏松癥多見(jiàn)于中老年人群,中老年人由于骨脆性增加、骨組織量減少、骨密度下降等原因容易發(fā)生骨折,在此類骨折患者中尤以骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折在臨床中較為常見(jiàn)[1]。經(jīng)皮椎體成形術(shù)是臨床治療此類患者的重要手段,但單一治療對(duì)傷椎高度恢復(fù)和脊柱后凸的改善作用有限,且隨著患者年齡的增長(zhǎng),增加了術(shù)后相鄰節(jié)段再骨折與后凸畸形的風(fēng)險(xiǎn)。椎體內(nèi)骨水泥填充,可穩(wěn)固和加強(qiáng)椎體復(fù)位,維持術(shù)后矯形,避免發(fā)生遠(yuǎn)期椎體高度丟失,可改善預(yù)后,但在椎體成形術(shù)過(guò)程中,可出現(xiàn)骨水泥滲漏的情況,引發(fā)骨水泥栓塞或壓迫脊髓、神經(jīng)根等,危害極大[2-3]。因此,積極探尋有效防止骨水泥滲漏的方法尤為重要。目前,雖有研究指出球囊擴(kuò)張技術(shù)在降低骨水泥滲透發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面具有一定的優(yōu)勢(shì)[4],但該技術(shù)要求高和治療費(fèi)用高,加上在注射骨水泥時(shí)仍可發(fā)生滲透,限制了該技術(shù)在臨床的廣泛應(yīng)用。灌注骨水泥時(shí)需要給予一定的壓力以便將骨水泥推注到傷椎體內(nèi),傳統(tǒng)單次骨水泥注射時(shí)容易向骨折裂縫、骨缺損處等滲漏[5]。鑒于此,本研究采用改良分次骨水泥推注對(duì)骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折患者進(jìn)行治療,現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2020年3月至2022年3月在本院診治的66例骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折患者為研究對(duì)象,根據(jù)治療方法的不同將患者分為對(duì)照組(32例)與研究組(34例)。本研究已獲得本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。所有患者對(duì)本研究均知情同意。納入標(biāo)準(zhǔn):均符合骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[6],且經(jīng)骨密度、X線、CT等檢查確診;新鮮骨折,無(wú)脊髓或神經(jīng)壓迫;無(wú)椎間盤病變。排除標(biāo)準(zhǔn):陳舊性或病理性骨折;已骨折過(guò)的椎體再次骨折;有椎體骨髓炎;有腫瘤性疾病;有神經(jīng)系統(tǒng)疾病;有嚴(yán)重心、肝、肺、腎等重要臟器疾病;有血液系統(tǒng)疾病;有精神疾病;有傳染性疾病;有感染。對(duì)照組:男11例,女21例;年齡47～80歲,平均(64.52±7.38)歲;病程1～7 d,平均(3.31±0.45)d;骨密度T值-4.19～-2.62,平均-3.42±0.55;涉及椎體,L110個(gè),L27個(gè),L37個(gè),L48個(gè),L56個(gè);壓縮程度,Ⅱ度26例,Ⅲ度6例。研究組:男9例,女25例;年齡45～80歲,平均(63.85±8.19)歲;病程1～6 d,平均(3.12±0.49)d;骨密度T值-4.29～-2.57,平均-3.44±0.57;涉及椎體,L111個(gè),L28個(gè),L36個(gè),L410個(gè),L57個(gè);壓縮程度,Ⅱ度27例,Ⅲ度7例。2組一般臨床資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。

1.2方法

1.2.1手術(shù)治療方法 (1)對(duì)照組給予傳統(tǒng)經(jīng)皮椎體成形術(shù)。在C型臂透視下,利用穿刺針沿椎弓根外側(cè)穿刺至傷椎前3/4處停止,建立工作通道。置入骨水泥注射套管,拔出管芯,常規(guī)單次注入已經(jīng)調(diào)制好的骨水泥,透視下觀察骨水泥彌散情況,若出現(xiàn)骨水泥流入椎管內(nèi),則立即停止,待骨水泥凝固后,將工作通道拔出。(2)研究組給予改良經(jīng)皮椎體成形術(shù)。置入骨水泥推注套管,拔出管芯,分次注入骨水泥。第1次調(diào)制2推桿骨水泥,于拉絲期晚期或團(tuán)狀期早期將其緩慢推入椎體,待骨水泥堵住傷椎椎體前緣破裂口,則停止;第2次調(diào)制骨水泥,并于拉絲期早期或中期將其緩慢推入椎體,待骨水泥彌散滿意,則停止。

1.2.2其他治療 2組均給予抗骨質(zhì)疏松治療;術(shù)后24 h給予抗菌藥物預(yù)防感染,鼓勵(lì)患者早期下床活動(dòng),指導(dǎo)患者肢體功能鍛煉(由輕至重),且囑患者出院后逐漸恢復(fù)日常活動(dòng),并定期至醫(yī)院復(fù)查。2組術(shù)后均隨訪6個(gè)月。

1.3觀察指標(biāo) (1)手術(shù)耗時(shí)、骨水泥推注量及滲漏發(fā)生情況。(2)疼痛情況:在所有患者術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)進(jìn)行疼痛評(píng)估,參照視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)[7],用一約10 cm標(biāo)尺,其中一面標(biāo)有0～10分,分?jǐn)?shù)越高,表示疼痛越劇烈。(3)傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角:均于術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)對(duì)患者進(jìn)行腰椎X線檢測(cè),測(cè)量傷椎椎體前緣高度及后凸Cobb角。(4)Oswestry功能障礙指數(shù)(ODI)[8]評(píng)分:在所有患者術(shù)前、術(shù)后3 d及末次隨訪時(shí)進(jìn)行ODI測(cè)評(píng),其包含疼痛、站立、行走、提物、生活自理等10個(gè)問(wèn)題,均按0～5分評(píng)分,總分為0～50分,分?jǐn)?shù)越高,說(shuō)明患者存在越嚴(yán)重的功能障礙。

2 結(jié) 果

2.12組手術(shù)耗時(shí)、骨水泥推注量及骨水泥滲漏發(fā)生情況對(duì)比 研究組手術(shù)耗時(shí)、骨水泥推注量與對(duì)照組比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);研究組骨水泥滲漏發(fā)生率低于對(duì)照組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)時(shí)間、骨水泥推注量及骨水泥滲漏發(fā)生情況對(duì)比或n(%)]

2.22組疼痛情況對(duì)比 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,VAS評(píng)分存在時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)(P<0.05)。術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均低于術(shù)前,且末次隨訪時(shí)的VAS評(píng)分均低于術(shù)后3 d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間VAS評(píng)分比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組VAS評(píng)分對(duì)比分)

2.32組傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角對(duì)比 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,傷椎椎體前緣高度及后凸Cobb角存在時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)(P<0.05)。與術(shù)前相比,術(shù)后3 d和末次隨訪時(shí)傷椎椎體前緣高度均升高(P<0.05),后凸Cobb角均減小(P<0.05);但傷椎椎體前緣高度及后凸Cobb角在末次隨訪時(shí)與術(shù)后3 d比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。2組間傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角對(duì)比

2.42組ODI評(píng)分對(duì)比 重復(fù)測(cè)量方差分析顯示,ODI評(píng)分存在時(shí)間效應(yīng)及交互效應(yīng)(P<0.05),術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)的ODI評(píng)分均低于術(shù)前,末次隨訪時(shí)均低于術(shù)后3 d,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。2組間ODI評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 2組ODI評(píng)分對(duì)比分)

3 討 論

骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折患者臨床常表現(xiàn)為腰背劇烈疼痛,活動(dòng)障礙,嚴(yán)重影響患者日常生活[9-10]。目前,臨床主要采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療,但單純經(jīng)皮椎體成形術(shù)矯正后凸畸形及恢復(fù)傷椎椎體高度的力量存在一定的不足,患者術(shù)后可因應(yīng)力集中而出現(xiàn)傷椎或鄰近椎體的再次骨折。為防止術(shù)后椎體高度丟失以及再發(fā)后凸畸形,有研究表明實(shí)施經(jīng)皮椎體成形術(shù)時(shí),需向椎體內(nèi)灌注骨水泥[11]。但此過(guò)程可發(fā)生骨水泥滲漏,嚴(yán)重影響治療效果,甚至危害患者生命安全[12-13]。因此,積極探尋能夠有效減少骨水泥滲漏發(fā)生的方法具有重要意義。

本研究結(jié)果顯示:研究組手術(shù)耗時(shí)、骨水泥推注量與對(duì)照組相近,提示在骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折應(yīng)用改良分次骨水泥推注套管,并未延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間,且未增加骨水泥使用量。另外,本研究中,VAS評(píng)分、ODI評(píng)分在術(shù)前、術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)均依次降低;術(shù)后3 d、末次隨訪時(shí)的傷椎椎體前緣高度均較術(shù)前升高,而后凸Cobb角均較術(shù)前減小,但末次隨訪時(shí)與術(shù)后3 d傷椎椎體前緣高度及后凸Cobb角均接近。而2組間VAS評(píng)分、ODI評(píng)分、傷椎椎體前緣高度、后凸Cobb角比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。以上提示在骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折應(yīng)用改良分次骨水泥推注,在有效緩解患者疼痛、恢復(fù)椎體高度、降低Cobb角及功能障礙改善等方面可取得與傳統(tǒng)骨水泥推注套管相同的效果[14]。究其原因在于在椎體成形術(shù)中,應(yīng)用改良分次骨水泥推注,雖然灌注骨水泥分次開(kāi)展,但因第1次推注是在骨水泥黏度比較高的時(shí)候,且推桿靠近椎體前緣裂隙,可有效封堵椎體前緣破損處;第2次推注是在骨水泥黏度比較低的時(shí)候,骨水泥可較好地彌散在椎體內(nèi)。待兩次注入后,骨水泥仍可形成一體,從而可對(duì)椎體有效填充,增加了椎體穩(wěn)定性,減少了椎體刺激,消除了骨折塊微動(dòng),起到與一次性骨水泥灌注相同的效果[15-16]。

此外,本研究結(jié)果顯示:研究組發(fā)生率低對(duì)照組,提示在骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折患者應(yīng)用改良分次骨水泥推注,可減少骨水泥滲漏的發(fā)生。分析其原因在于進(jìn)行椎體成形術(shù)的患者,在傳統(tǒng)單次向椎體內(nèi)注入骨水泥時(shí),可出現(xiàn)骨水泥向椎體周圍滲漏的情況,從而損傷周圍組織,嚴(yán)重者可進(jìn)入血液循環(huán),造成骨水泥栓塞[17-18]。分次灌注處于不同期的骨水泥,不僅能夠保證其填充范圍,且能夠較好地彌散于椎體,可降低滲漏的風(fēng)險(xiǎn)[19]。本研究采用骨水泥分期、分次推注法,第1次推注黏度比較高(拉絲期晚期或團(tuán)狀期早期)的骨水泥,可快速封閉椎體前緣破裂處,在保證骨水泥填充范圍(很好彌散)的同時(shí),亦能夠減少骨水泥從椎體破裂處滲漏;另控制骨水泥注入量對(duì)降低骨水泥滲漏的發(fā)生起著重要作用,一次性注入全部劑量的骨水泥時(shí)容易出現(xiàn)骨水泥從椎體破損處滲漏,而分次注入小劑量的骨水泥則可降低此類風(fēng)險(xiǎn)。有研究表明,在應(yīng)用經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體骨折中,采取分次調(diào)制灌注骨水泥法可減少骨水泥滲漏的發(fā)生[5]。需要注意的是對(duì)于椎體后方破裂的患者,骨水泥可經(jīng)破裂的椎體后壁而流入椎管內(nèi),骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)高,此時(shí)需選用處于拉絲后期的骨水泥分次緩慢注入,兩側(cè)同時(shí)交替,每次約0.5 mL,等待10～20 s,當(dāng)其彌散至椎體后1/4時(shí),則停止。在臨床工作中,需準(zhǔn)確把握骨水泥注入時(shí)機(jī),根據(jù)骨水泥類型選取分次調(diào)配間隔時(shí)間,并需控制骨水泥推注壓力,合適的壓力以推注結(jié)束后推桿能夠自由回彈1 cm左右為宜。

綜上所述,在骨質(zhì)疏松性腰椎壓縮性骨折使用改良分次骨水泥推注,可明顯減輕患者疼痛及肢體功能障礙,恢復(fù)椎體高度,降低Cobb角,更好地起到預(yù)防骨水泥滲漏的作用。