劉 軍,胡 斌,陳 巍

陜西省西安市中心醫(yī)院普外科,陜西西安 710003

低危險(xiǎn)度胃間質(zhì)瘤(LRGST)是十分常見(jiàn)且發(fā)病率較高的一種消化道間葉組織型腫瘤,并且這一腫瘤發(fā)生率較高的一個(gè)生理位置就是胃部[1]。目前臨床中對(duì)于LRGST的主要治療方式之一就是外科切除,但是因?yàn)長(zhǎng)RGST發(fā)生轉(zhuǎn)移的概率以及風(fēng)險(xiǎn)較低,因此相對(duì)于傳統(tǒng)的器官全切,臨床中往往都會(huì)優(yōu)先選擇局部切除[2]。所以,胃腔外楔形切除術(shù)成為絕大部分外科醫(yī)生治療LRGST的常用手術(shù)方式[3]。依據(jù)目前臨床相關(guān)指南,在LRGST的治療過(guò)程中可以應(yīng)用腹腔鏡手術(shù),但是會(huì)因?yàn)獒t(yī)生在腹腔鏡下的操作增加患者腫瘤發(fā)生破裂并播撒的風(fēng)險(xiǎn)與概率[4]。隨著近幾年社會(huì)經(jīng)濟(jì)的持續(xù)發(fā)展與進(jìn)步,臨床中的一系列微創(chuàng)器械和醫(yī)療技術(shù)也隨之得到了長(zhǎng)足的發(fā)展,并且出現(xiàn)了一系列全新的相關(guān)腹腔鏡設(shè)備,包括單孔腹腔鏡、腹腔鏡輔助以及懸吊式腹腔鏡等。這一系列全新腹腔鏡設(shè)備的出現(xiàn)以及應(yīng)用也推動(dòng)了臨床中對(duì)于LRGST治療的發(fā)展與進(jìn)步[5]。但是目前臨床對(duì)LRGST是使用腹腔鏡治療還是用開(kāi)腹術(shù)治療并沒(méi)有普遍一致的觀點(diǎn)?；诖?本文主要是針對(duì)性地探討并分析使用腹腔鏡與開(kāi)腹手術(shù)分別進(jìn)行胃腔外楔形切除治療LRGST對(duì)患者免疫功能以及胃腸功能所產(chǎn)生的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2021年5月至2022年5月本院收治的LRGST患者68例為研究對(duì)象,依據(jù)術(shù)式不同分為對(duì)照組和研究組,每組34例。對(duì)照組:男12例,女22例;年齡35～65歲,平均(52.1±2.1)歲;腫瘤位置,胃竇5例,胃體11例,胃底8例,賁門(mén)10例。研究組:男13例,女21例;年齡35～65歲,平均(52.3±2.2)歲;腫瘤位置,胃竇6例,胃體12例,胃底7例,賁門(mén)9例。兩組一般資料比較,差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn):(1)符合臨床中對(duì)胃間質(zhì)瘤的診斷[6];(2)符合手術(shù)指征;(3)年齡>20歲;(4)患者術(shù)前免疫功能正常;(5)患者意識(shí)清晰且精神正常,可配合進(jìn)行研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)合并嚴(yán)重的心肺疾病;(2)患有惡性腫瘤;(3)術(shù)前腫瘤發(fā)生轉(zhuǎn)移或周圍侵犯;(4)既往有腹部手術(shù)史;(5)長(zhǎng)期使用活血及抗凝藥物。

1.2方法

1.2.1對(duì)照組 采用開(kāi)腹胃腔外楔形切除術(shù)。手術(shù)體位為平臥位,在患者的腹部正中進(jìn)行一個(gè)手術(shù)切口,然后依據(jù)不同患者實(shí)際的腫瘤位置實(shí)施楔形切除。

1.2.2研究組 腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)。以胃底部腫瘤為例:手術(shù)體位為向右傾斜、腳低頭高體位。首先,從患者的胃大血管弓下位置對(duì)大網(wǎng)膜進(jìn)行分離,一直分離至結(jié)腸脾曲位置,將患者的脾門(mén)和脾胃韌帶充分地暴露在手術(shù)者的視野中。然后在脾下極周邊及胰尾末端位置將胃網(wǎng)膜左側(cè)的血管進(jìn)行完全顯露,使用血管夾將該血管夾斷。對(duì)患者的胃底后壁進(jìn)行牽拉,然后將脾胃韌帶拉緊,同時(shí)將胃短動(dòng)脈離斷,直至完全分離脾上極和胃底。將脾上極和胃底完全分離之后將胃底、胃壁往右下方牽拉,順著膈肌的方向?qū)⑽鸽蹴g帶往食管裂孔的方向分離,并充分游離胃底賁門(mén)。完成游離操作之后,將胃底賁門(mén)往右上方的位置牽拉,使胃底部的腫瘤能夠充分地顯露在操作者視野中。假如此時(shí)無(wú)法有效、準(zhǔn)確定位患者的腫瘤位置,可以在術(shù)中視情況聯(lián)合胃鏡更加準(zhǔn)確地對(duì)腫瘤位置定位。腫瘤定位之后將腫塊基底部的胃壁往左上腹提拉,在提拉的過(guò)程中要注意不能鉗夾到腫瘤。使用無(wú)創(chuàng)鉗夾將腫瘤周圍的胃壁鉗夾,然后往左上方牽拉胃壁與腫瘤,使胃底部能夠充分地張緊。將切割閉合器置入,并調(diào)整位置使閉合器能夠?qū)⑽副趭A住并與腫瘤下方位置接近;確認(rèn)位置無(wú)誤之后激發(fā)閉合器,切割并閉合胃壁。提起已經(jīng)完全切斷的腫瘤側(cè)胃壁,使首次切割線的終點(diǎn)能夠顯露,同時(shí)將首次切割線的終點(diǎn)作為二次切割的起點(diǎn)。再次將閉合器置入,確認(rèn)位置無(wú)誤后激發(fā)閉合器,楔形切除胃壁部分和腫瘤。假如完成切割后,切端位置有出血時(shí),給予常規(guī)止血縫扎。最后將成功切除的腫瘤病灶送入取物袋中,并常規(guī)送檢。

1.3觀察指標(biāo)

1.3.1兩組胃腸功能比較 比較兩組術(shù)后首次排氣及術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間。術(shù)后首次排氣:術(shù)后3～4 d患者放屁,腹脹癥狀消失或減輕,同時(shí)可伴隨排便,患者腹部癥狀如噯氣、呃逆等明顯好轉(zhuǎn);經(jīng)腹部聽(tīng)診提示患者的腸鳴音已恢復(fù)至正常,每分鐘至少3～4次,同時(shí)給予患者實(shí)施腹部平片檢查,片中未見(jiàn)出現(xiàn)相關(guān)腸梗阻表現(xiàn),如氣液平面等。術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間:指患者在術(shù)后首次開(kāi)始進(jìn)食流食的時(shí)間。

1.3.2兩組并發(fā)癥比較 比較兩組的并發(fā)癥發(fā)生情況,并發(fā)癥包含切口感染、胃排空延遲、胃出血。切口感染:手術(shù)切口出現(xiàn)紅、腫、熱、痛等表現(xiàn);在為患者換藥時(shí)可以發(fā)現(xiàn)患者的切口周圍出現(xiàn)明顯紅腫,且伴有滲出;患者通常還會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱。胃排空延遲:患者會(huì)表現(xiàn)出相關(guān)臨床癥狀,如上腹痛、腹脹感、噯氣、早飽、嘔吐及惡心等;76%的復(fù)方泛影葡胺胃部造影檢查結(jié)果提示,胃部存在明顯潴留,且在20 min之內(nèi)患者胃部沒(méi)有發(fā)生蠕動(dòng)或蠕動(dòng)明顯減弱,沒(méi)有流出道梗阻。胃出血:術(shù)后24 h胃液>300 mL,且胃液的顏色與術(shù)后剛開(kāi)始時(shí)相比沒(méi)有明顯變清變淡,則可診斷為胃出血。

1.3.3兩組免疫功能比較 比較兩組T淋巴細(xì)胞總值(CD3+T淋巴細(xì)胞)、分化決定族抗原4(CD4+T淋巴細(xì)胞)、白細(xì)胞分化抗原8(CD8+T淋巴細(xì)胞)比例,以及CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞比值。在患者接受手術(shù)治療前及患者術(shù)后出院前1 d抽取患者的空腹靜脈血,常規(guī)離心(3 800 r/min離心10 min)得到血清標(biāo)本,采用流式細(xì)胞儀檢測(cè)CD3+、CD4+、CD8+T淋巴細(xì)胞。

1.3.4兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 分別在術(shù)后4個(gè)月及術(shù)后9個(gè)月對(duì)患者進(jìn)行隨訪,統(tǒng)計(jì)兩組患者的復(fù)發(fā)情況,并進(jìn)行記錄。復(fù)發(fā)診斷:做CT或胃鏡等檢查,影像能夠明顯看到腫瘤病灶或轉(zhuǎn)移病灶。

2 結(jié) 果

2.1兩組胃腸功能比較 與對(duì)照組相比,研究組術(shù)后首次排氣時(shí)間、術(shù)后飲食恢復(fù)時(shí)間更快(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 兩組胃腸功能比較

2.2兩組并發(fā)癥比較 研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較

2.3兩組免疫功能比較 治療后研究組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比例及CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞比值高于對(duì)照組(P<0.05),CD8+T淋巴細(xì)胞比例低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 兩組免疫功能比較

2.4兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較 兩組術(shù)后總復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表4 兩組術(shù)后復(fù)發(fā)情況比較

3 討 論

LRGST在臨床當(dāng)中具有一定的惡性潛質(zhì),使用放射治療對(duì)于LRGST進(jìn)行干預(yù)并不能獲得十分理想的效果,因此當(dāng)前臨床對(duì)LRGST的治療方法主要有藥物治療、內(nèi)鏡治療以及手術(shù)治療[7]。內(nèi)鏡治療主要適用于體積及尺寸較小的LRGST,但是在使用胃鏡對(duì)胃底部的較大腫瘤進(jìn)行處理時(shí),十分容易導(dǎo)致患者在術(shù)中或者術(shù)后發(fā)生胃穿孔以及胃出血,同時(shí)還會(huì)導(dǎo)致出現(xiàn)不完整腫瘤切除的風(fēng)險(xiǎn)[8]。目前對(duì)LRGST進(jìn)行藥物治療時(shí)主要是應(yīng)用分子靶向類藥物進(jìn)行干預(yù),而藥物治療主要是對(duì)患者術(shù)前治療的輔助。通過(guò)采用分子靶向類藥物治療能夠使患者腫瘤體積在術(shù)前得到有效減小,使臨床分期有效降低,從而在使手術(shù)范圍大大縮小的同時(shí)也能夠盡可能地避免聯(lián)合臟器切除的風(fēng)險(xiǎn),使患者得到根治性切除的概率大大增加[9]。

就目前的醫(yī)療條件以及現(xiàn)狀分析而言,絕大部分的LRGST患者都需要通過(guò)外科手術(shù)治療。既往對(duì)于LRGST的治療,絕大部分都是采用開(kāi)腹手術(shù)。開(kāi)腹手術(shù)能夠使術(shù)者在手術(shù)過(guò)程中獲得更加清晰的視野,并且也能夠更加徹底地切除腫瘤病灶[10]。但是隨著社會(huì)的不斷發(fā)展以及開(kāi)腹手術(shù)的逐漸應(yīng)用,人們開(kāi)始逐漸發(fā)現(xiàn)使用開(kāi)腹手術(shù)之后患者會(huì)出現(xiàn)一系列的相關(guān)并發(fā)癥,同時(shí)還會(huì)使患者術(shù)后的恢復(fù)時(shí)間大大延長(zhǎng)[11]。隨著醫(yī)療技術(shù)與設(shè)備的不斷進(jìn)步以及發(fā)展,腹腔鏡設(shè)備與技術(shù)開(kāi)始日漸成為前外科臨床中所關(guān)注的一個(gè)重點(diǎn)及熱點(diǎn)。在腹腔鏡的臨床應(yīng)用過(guò)程中,其表現(xiàn)出了一系列開(kāi)腹手術(shù)所無(wú)法比擬的優(yōu)勢(shì),比如恢復(fù)快、創(chuàng)傷小、患者術(shù)后并發(fā)癥低等。但是腹腔鏡在臨床應(yīng)用的過(guò)程中也存在著部分的缺點(diǎn),主要表現(xiàn):當(dāng)前的腹腔鏡技術(shù)以及經(jīng)驗(yàn)相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)而言偏少,因此絕大部分患者的腹腔鏡手術(shù)時(shí)間明顯更長(zhǎng);并且還有部分學(xué)者指出,使用腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療時(shí)手術(shù)者的視野相對(duì)較差,因此無(wú)法實(shí)現(xiàn)對(duì)腫瘤的徹底切除。因此目前臨床中對(duì)于LRGST使用開(kāi)腹手術(shù)或者是腹腔鏡手術(shù)進(jìn)行治療,依舊存在爭(zhēng)議。

絕大部分LRGST患者在接受腹部手術(shù)之后,不管是開(kāi)腹手術(shù)或者是腹腔鏡手術(shù)都會(huì)表現(xiàn)出十分明顯的胃腸功能異?，F(xiàn)象[12]。導(dǎo)致這一現(xiàn)象發(fā)生的主要因素就是在手術(shù)過(guò)程中的相關(guān)操作以及麻醉等都會(huì)使患者原有的胃腸功能受到影響,此外,術(shù)后的疼痛也會(huì)對(duì)患者的胃腸功能恢復(fù)產(chǎn)生一定的影響。而術(shù)后胃腸功能是否能夠及時(shí)且有效地恢復(fù)將直接影響到患者術(shù)后的康復(fù)治療以及康復(fù)速度[13]。因此,越來(lái)越多的學(xué)者開(kāi)始關(guān)注如何在保障療效的同時(shí)盡可能地使患者在術(shù)后更快地恢復(fù)胃腸功能。本研究結(jié)果提示,研究組患者胃腸功能恢復(fù)更快。導(dǎo)致這一結(jié)果的原因是相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù)而言,腹腔鏡手術(shù)在操作過(guò)程中視野更加清晰,因此其也會(huì)更加有效地避免對(duì)患者手術(shù)周圍組織以及臟器的損傷,患者正常的腸胃功能所受到的影響也更小[14]。

雖然手術(shù)與免疫力降低之間并沒(méi)有直接關(guān)系,但是手術(shù)之后免疫力降低是十分常見(jiàn)的一種現(xiàn)象。最可能的原因就是在手術(shù)過(guò)程中,術(shù)者的一系列操作對(duì)患者的正常臟器以及生理功能產(chǎn)生的影響,從而導(dǎo)致免疫力降低;同時(shí)在手術(shù)過(guò)程中所導(dǎo)致的出血也會(huì)使患者身體的內(nèi)環(huán)境平衡受到影響,從而影響患者的免疫功能[15]。本研究結(jié)果提示,治療后研究組CD3+、CD4+T淋巴細(xì)胞比例及CD4+T淋巴細(xì)胞/CD8+T淋巴細(xì)胞比值高于對(duì)照組(P<0.05),CD8+T淋巴細(xì)胞比例低于對(duì)照組(P<0.05)。由本研究結(jié)果分析可以得知,兩組患者不管是接受開(kāi)腹手術(shù)還是接受腹腔鏡手術(shù),術(shù)后患者的免疫功能均發(fā)生了不同程度的降低,但是研究組患者的降低程度明顯更小。這也提醒,腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)對(duì)于患者免疫功能所產(chǎn)生的抑制程度更加輕微。分析其可能的原因:相對(duì)于開(kāi)腹手術(shù),腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)的傷口更小,術(shù)中對(duì)患者造成的組織創(chuàng)傷也更小,對(duì)患者術(shù)后免疫功能的影響也小。

目前臨床中較有爭(zhēng)議的一項(xiàng)內(nèi)容就是腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)能否實(shí)現(xiàn)與開(kāi)腹手術(shù)同等的療效。本研究結(jié)果提示,兩組術(shù)后總復(fù)發(fā)率比較,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但是本研究?jī)H僅對(duì)兩組患者進(jìn)行了短期的隨訪,未對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論,后期若條件以及時(shí)間允許,將會(huì)對(duì)患者進(jìn)行長(zhǎng)期隨訪,從而進(jìn)一步確認(rèn)腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)治療LRGST患者的效果。

腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)在臨床應(yīng)用時(shí)的注意事項(xiàng)主要包括以下幾方面:首先,需要嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證。胃底近賁門(mén)位置的腫瘤一定要預(yù)防在切除之后繼發(fā)形成賁門(mén)狹窄。因此,胃底近賁門(mén)位置的腫瘤更加適合使用開(kāi)腹手術(shù)進(jìn)行治療。假如腫瘤體積太大,也十分容易導(dǎo)致腫瘤破裂并種植,且取標(biāo)本時(shí)的切口尺寸太大,對(duì)患者的損傷加大。其次,準(zhǔn)確定位腫瘤病灶的位置是關(guān)鍵。在患者接受手術(shù)治療之前需要接受胃鏡治療和CT檢查,從而進(jìn)一步明確患者體內(nèi)的腫瘤病灶位置和大小;在手術(shù)過(guò)程中可以使用相關(guān)手術(shù)器械進(jìn)行探查和觸診,進(jìn)一步明確腫瘤病灶的定位。第三,一定要維持胃腔通暢,避免發(fā)生狹窄。在手術(shù)過(guò)程中,假如需要使用切割器進(jìn)行楔形切割時(shí),一定要盡可能地進(jìn)行橫形切割,特別是胃竇和胃底的腫瘤病灶。第四,手術(shù)操作過(guò)程中一定要及時(shí)且徹底地進(jìn)行止血。胃擁有十分豐富的血運(yùn),使用切割器進(jìn)行切割之后,創(chuàng)面會(huì)不可避免地出現(xiàn)滲血;滲血量較少是正常的,但是如果出現(xiàn)活動(dòng)性出血時(shí),則需要通過(guò)縫合來(lái)止血。對(duì)胃系膜進(jìn)行分離操作時(shí),如果血管尺寸較大需要充分地配合使用相關(guān)器械,如鈦夾和超聲刀等,確保能夠徹底地止血。

綜上所述,使用腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)治療LRGST時(shí),患者術(shù)后腸胃功能恢復(fù)更快,且使用腹腔鏡胃腔外楔形切除術(shù)治療對(duì)于LRGST患者免疫功能所產(chǎn)生的影響更小,該術(shù)式術(shù)后短期復(fù)發(fā)率與開(kāi)腹手術(shù)相當(dāng)。