譚小猛,王 薇,王夢秋

1.西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院腎臟內(nèi)科,陜西西安 710100;2.陜西省第二人民醫(yī)院腎臟內(nèi)科,陜西西安 710068;3.空軍軍醫(yī)大學唐都醫(yī)院腎臟內(nèi)科,陜西西安 710038

近年來隨著糖尿病、高血壓及肥胖癥等疾病的患病率不斷增加以及人口老齡化趨勢的發(fā)展,慢性腎臟病的發(fā)病率逐漸升高,已成為全球性的公共衛(wèi)生問題[1]。慢性腎臟病的發(fā)病機制較復雜,在疾病發(fā)展過程中,隨著腎功能的逐漸減退,患者機體均存在不同程度的礦物質(zhì)及骨代謝紊亂,若不能及時治療,腎單位逐漸丟失至不可逆,甚至發(fā)展為終末期腎病[2-3]。血液透析為治療終末期腎病的常用治療方法,終末期腎病已成為發(fā)生慢性腎衰竭的主要原因之一,同時患者存在多臟器微血管病變,嚴重影響患者的生活質(zhì)量和生存率[4]。貧血為慢性腎臟病的常見并發(fā)癥,嚴重貧血明顯增加了患者的病死率,其發(fā)生與多種因素有關(guān),促紅細胞生成素(EPO)缺乏、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進、合并骨髓浸潤性疾病、原發(fā)疾病活動等均與貧血的發(fā)生有關(guān),此外多數(shù)透析患者體內(nèi)有明顯的微炎癥狀態(tài),氧化應激反應增強,造成鐵的利用障礙。針對血液透析患者貧血癥狀,臨床治療主要以重組人體EPO為主,但部分患者對其反應性降低需進行大劑量EPO治療,即存在EPO低反應性,其中血液透析是保障充足EPO重組的關(guān)鍵[5-6]。既往臨床中進行血液透析時大多采用低通量透析,而關(guān)于高通量透析對慢性腎臟病血液透析患者EPO低反應性影響的報道較少。本研究中旨在對比低通量和高通量透析膜對慢性腎臟病血液透析患者微炎癥狀態(tài)及EPO低反應性的影響,為臨床提供參考。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年3月至2022年5月在西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院診治的82例慢性腎臟病患者作為研究對象。納入標準:(1)所有研究對象均符合關(guān)于慢性腎臟病的診治指南[7];(2)規(guī)律透析,且透析時間在3個月以上;(3)參與研究前至少2個月不存在輸血等行為;(4)病情穩(wěn)定,未出現(xiàn)尿毒癥綜合征。排除標準:(1)合并除腎性貧血之外的血液系統(tǒng)疾病;(2)合并系統(tǒng)性紅斑狼瘡等自身免疫性疾病;(3)治療前使用過其他EPO類藥物;(4)合并癌癥,呼吸系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)嚴重疾病。將符合標準的82例患者按照隨機數(shù)字表法分為研究組與對照組,每組41例。對照組中男22例、女19例,年齡20～80歲、平均(55.36±6.33)歲,平均透析時間(62.41±11.42)個月。研究組中男24例、女17例,年齡21～80歲、平均(56.02±6.48)歲,平均透析時間(61.74±10.28)個月。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05),具有可比性。本研究經(jīng)過西安國際醫(yī)學中心醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準且符合醫(yī)學倫理學相關(guān)原則。 所有患者及其家屬對本研究均知情同意,并簽署知情同意書。

1.2方法 使用費森尤斯的4008s Version V10血液透析機(北京誼幫永興貿(mào)易有限公司)進行透析,透析液為碳酸氫鈉。對照組給予低通量透析治療,采用費森尤斯F6聚砜膜透析器(北京誼幫永興貿(mào)易有限公司),透析膜設置表面積1.4 m2,超濾系數(shù)19 mL/(h·mm Hg),每周透析3次,每次4 h。研究組給予高通量透析治療,采用費森尤斯F60聚砜膜透析器(北京誼幫永興貿(mào)易有限公司),透析膜設置表面積1.8 m2,超濾系數(shù)40 mL/(h·mm Hg),每周透析3次,每次4 h。兩組持續(xù)透析6個月。

1.3觀察指標 分別于干預前后抽取所有患者晨起空腹靜脈血3 mL,以3 000 r/min離心,取上清液,置于超低溫環(huán)境中保存待檢。

(1)腎功能指標檢測:采用全自動生化分析儀檢測血清腎功能指標,包括甲狀旁腺素(PTH)、血肌酐(Scr)及尿素氮(BUN)。(2)EPO反應變化:記錄干預前后EPO用量,采用血細胞分析儀檢測血細胞比容(Hct),經(jīng)公式[EPO/血紅蛋白(Hb)×透析后干體質(zhì)量(BW)]計算EPO抵抗指數(shù)(ERI)。(3)炎癥因子:采用酶聯(lián)免疫吸附試驗檢測兩組患者干預前后C反應蛋白(CRP)、腫瘤壞死因子-α(TNF-α)、白細胞介素-6(IL-6)水平。(4)不良反應發(fā)生分析:觀察兩組不良反應發(fā)生情況,包括胃腸道反應、低血壓及皮膚瘙癢的發(fā)生率。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者透析前后腎功能指標比較 干預前兩組PTH、Scr及BUN水平比較,差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,兩組PTH、Scr及BUN水平均明顯降低(P<0.05),且研究組PTH、Scr及BUN水平均明顯低于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者透析前后腎功能指標比較

2.2兩組患者透析前后EPO反應情況比較 干預前兩組EPO用量、Hct及ERI比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,研究組EPO用量及ERI明顯低于對照組(P<0.05),Hct明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者透析前后促紅細胞生成素反應情況比較

2.3兩組患者透析前后炎癥因子水平比較 干預前兩組CRP、TNF-α及IL-6水平比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。干預后,研究組CRP、TNF-α及IL-6水平明顯低于對照組,差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組患者透析前后炎癥因子水平比較

2.4ERI與血液透析患者腎功能、炎癥因子的相關(guān)性分析 Pearson相關(guān)性分析結(jié)果顯示,慢性腎臟病血液透析患者ERI與PTH、Scr、BUN、CRP、TNF-α、IL-6水平均呈明顯正相關(guān)(r=0.713、0.418、0.375、0.361、0.393、0.479,P<0.05)。見圖1。

注:A表示ERI與PTH相關(guān)性;B表示ERI與Scr相關(guān)性;C表示ERI與BUN相關(guān)性;D表示ERI與CRP相關(guān)性;E表示ERI與TNF-α相關(guān)性;F表示ERI與IL-6相關(guān)性。圖1 ERI與血液透析患者腎功能、炎癥因子的相關(guān)性分析

2.5兩組患者不良反應發(fā)生情況分析 研究組不良反應總發(fā)生率為19.51%,明顯低于對照組的43.90%,差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組不良反應發(fā)生情況對比[n(%)]

3 討 論

血液透析是慢性腎臟病患者的常用治療方法,通過擴散與超濾去除血液中的有害及有毒物質(zhì),進而降低患者的病死率,提高其生活質(zhì)量。但有研究發(fā)現(xiàn),既往常用的低通量透析無法對患者血液中β2-微球蛋白(β2-MG)等大分子物質(zhì)進行透析凈化,從而造成疾病的不確定性[8]。高通量透析為近年來新發(fā)展的一種方法,對消除血液中的大分子物質(zhì)具有重要作用[9]。

腎臟控制著機體體液、電解質(zhì)、酸堿平衡、毒素及廢物的處理等多種生物學過程。本研究對慢性腎臟病患者分別給予低通量及高通量透析治療,結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預后研究組PTH、Scr及BUN水平均明顯低于對照組,表明高通量透析治療對患者腎功能的改善作用明顯?？赡苁且驗橥肝瞿な怯绊懲肝鲂实闹饕蛩?而高通量透析膜具有較大的超濾系數(shù),能夠?qū)⒀褐械拇蟛糠种蟹肿蛹按蠓肿游镔|(zhì)過濾,從而有效減少血液中的毒性物質(zhì)對腎臟的損害。這與其他研究報道的與中等截留膜相比,高通量透析膜能夠明顯提高患者萬古霉素清除率的結(jié)果相似[10]。另外,據(jù)報道,相對于低通量透析患者,高通量透析患者IL-6、β2-MG及PTH等水平明顯降低[11]。以上均表明,高通量透析膜能夠更好地改善患者腎功能,清除大分子物質(zhì),最大限度地維持治療水平。

貧血為慢性腎臟病患者的常見并發(fā)癥,其可能會造成患者記憶力減退、心血管事件的發(fā)生,甚至造成患者的死亡,從而對患者的生命造成嚴重威脅。而EPO的缺乏及功能性鐵缺乏是造成慢性腎臟病患者貧血的主要原因[12-13]。ERI為紅細胞生成刺激劑反應性的指標,通常使用Hb計算。有研究發(fā)現(xiàn),ERI評分與患者死亡風險呈明顯正相關(guān),其對預測慢性腎臟病患者死亡風險具有重要價值[14]。而相對于低通量透析,高通量透析能夠明顯降低ERI及EPO用量[15]。腎性貧血的主要原因為腎臟損害,其可能影響EPO的分泌,正常情況下,EPO基因轉(zhuǎn)錄的主要刺激因素為組織缺氧,而缺氧通常與貧血具有重要關(guān)系,當患者發(fā)生缺氧時,Hct明顯降低[16]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),干預后研究組EPO用量及ERI均較對照組明顯降低,Hct較對照組明顯升高,這表明高通量透析治療能夠明顯降低ERI,減少慢性腎臟病患者EPO用量。這可能是因為高通量透析治療后,患者Hct明顯升高,而升高的Hct明顯增加了血液輸送氧氣的能力,進一步提高了EPO的利用效率。此外,本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),干預后研究組CRP、TNF-α及IL-6水平明顯低于對照組,且患者ERI與PTH、Scr、BUN、CRP、TNF-α、IL-6水平均呈明顯正相關(guān)。有研究顯示,微炎癥狀態(tài)與EPO低反應性密切相關(guān),炎癥因子水平越高患者EPO抵抗越重[17-18]。此外高通量透析膜的使用增加了溶質(zhì)對流傳輸,可以有效去除細胞因子和炎癥因子等中大分子。高通量透析用水無菌標準較高,可以有效減少透析過程中患者體內(nèi)的微炎癥反應,降低各種毒素對EPO的抵抗力。本研究結(jié)果中研究組不良反應總發(fā)生率低于對照組,表明慢性腎臟病患者給予高通量透析治療具有較高的安全性,可能與高通量透析膜能有效減少血液中的毒性物質(zhì)有關(guān)。

綜上所述,高通量透析膜可顯著提高慢性腎臟病血液透析患者腎功能,改善患者體內(nèi)微炎癥狀態(tài),并減少EPO用量,有效改善EPO低反應性,且安全性較高,值得臨床推廣應用。但本研究是一項回顧性研究,后期可采用前瞻性研究提高結(jié)果的準確性。