王帆榮,許婷婷,胡書婭,李 韜,伏陽燕,陳俐巧,周 寧

四川綿陽四0四醫(yī)院/綿陽市第一人民醫(yī)院病理科,四川綿陽 621000

胃黏膜上皮內(nèi)瘤變分為低級別上皮內(nèi)瘤變(LGIN)和高級別上皮內(nèi)瘤變(HGIN),是胃癌的癌前病變,隨著胃鏡檢查的廣泛普及以及電子放大內(nèi)鏡、染色內(nèi)鏡、窄帶成像技術(shù)(NBI)等的應(yīng)用,胃黏膜上皮內(nèi)瘤變的檢出率逐步升高,對于不同的胃黏膜上皮內(nèi)瘤變對應(yīng)的治療策略也不相同,臨床工作中醫(yī)師時常發(fā)現(xiàn)活檢病理診斷與內(nèi)鏡下黏膜剝離(ESD)術(shù)后病理診斷存在差異,特別是對于活檢病理診斷為LGIN的患者,是選擇隨訪還是治療目前存在爭議[1-2]。本研究擬探討胃黏膜病變活檢病理診斷與ESD術(shù)后病理診斷的差異及進行影響因素分析,以指導(dǎo)臨床診療,從而改善患者預(yù)后。

1 資料與方法

1.1一般資料 回顧性分析2019年1月至2022年11月在本院行胃鏡活檢并行ESD術(shù)的232例患者的臨床病理資料。納入標(biāo)準(zhǔn):胃鏡活檢經(jīng)兩名高年資病理醫(yī)師診斷具有上皮內(nèi)瘤變并且在1個月內(nèi)行ESD術(shù)治療的病例。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)胃鏡活檢與ESD術(shù)間隔超過1個月;(2)ESD術(shù)切除不完全;(3)合并有其他腫瘤。

1.2方法 所有胃黏膜病變患者術(shù)前均接受全腹部增強CT及超聲胃鏡檢查,明確病灶未累及固有肌層且無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移,術(shù)前胃鏡活檢取病變部位組織至少2塊。所有病例均符合內(nèi)鏡下切除的絕對適應(yīng)證,ESD術(shù)后標(biāo)本沖洗、展平后,浸泡于10%的福爾馬林溶液中固定24 h,然后規(guī)范化切片、包埋、脫水、制片。手術(shù)前后的標(biāo)本組織學(xué)診斷分類參照 WHO 腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn),以術(shù)后病理結(jié)果作為診斷金標(biāo)準(zhǔn),術(shù)前與術(shù)后病理結(jié)果均由本院2位中級及以上職稱、經(jīng)驗豐富的病理科醫(yī)師共同閱片審核。記錄患者的性別、年齡、碳14呼氣試驗檢測的幽門螺桿菌(Hp)感染狀態(tài)、 病灶部位(賁門及胃底為胃上1/3,胃體為胃中1/3,胃竇及胃角為胃下1/3)、病灶最大徑、病灶肉眼分型(巴黎淺表性腫瘤分類標(biāo)準(zhǔn))、有無潰瘍、病灶數(shù)量、活檢次數(shù)、術(shù)前活檢和術(shù)后病理結(jié)果等臨床數(shù)據(jù)。根據(jù)以下方法分組:一致組為術(shù)前胃鏡活檢病理診斷與ESD術(shù)后病理診斷均為同一級別,升級組為ESD術(shù)后病理診斷較術(shù)前胃鏡活檢病理診斷級別升高,降級組為ESD術(shù)后病理診斷較術(shù)前胃鏡活檢病理診斷級別降低。

1.3統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 20.0軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料以例數(shù)、百分率表示,組間比較采用χ2檢驗;采用多因素Logistic回歸分析內(nèi)鏡活檢病理診斷與ESD術(shù)后病理診斷不一致的影響因素。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1一般臨床資料 232例胃黏膜上皮內(nèi)瘤變患者中男146例,女86例;年齡28～89歲,平均(58.03±13.35)歲;病灶最大徑平均(1.94±0.62)cm,病灶最大徑<1 cm 98例(42.2%),病灶最大徑≥1 cm 134例(57.8%);病灶部位,8例(3.4%)位于賁門,4例(1.7%)位于胃底,83例(35.8%)位于胃體,21例(9.1%)位于胃角,116例(50.0%)位于胃竇?；顧z標(biāo)本診斷為胃LGIN共186例,診斷為胃HGIN 46例。

2.2術(shù)后病理診斷結(jié)果 活檢病理診斷為LGIN的186例患者中,ESD術(shù)后病理診斷有13例(7.0%)降級為炎癥、142例(76.3%)仍為LGIN、13例(7.0%)升級為HGIN、18例(9.7%)升級為早期胃癌。活檢病理診斷為HGIN的46例患者中,ESD術(shù)后病理診斷有1例(2.2%)降級為炎癥、10例(21.7%)降級為LGIN、12例(26.1%)仍為HGIN、23例(50.0%)升級為早期胃癌,ESD術(shù)后病理診斷升級率為23.3%(54/232)、降級率為10.3%(24/232)。見表1。一致組為154例(66.4%),升級組為54例(23.3%),降級組為24例(10.3%)。

2.3一致組、升級組、降級組患者臨床病理特征比較 3組在性別、年齡、病灶部位、Hp感染情況方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05);3組在病灶最大徑、活檢次數(shù)、肉眼分型、有無潰瘍、病灶數(shù)量方面比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。見表2。

表2 一致組、升級組、降級組患者臨床病理特征比較[n(%)]

2.4影響內(nèi)鏡活檢病理診斷與ESD術(shù)后病理診斷一致的因素分析 以活檢病理診斷與ESD術(shù)后病理診斷是否一致為因變量(一致=0,升級=1,降級=2),將表2中P<0.05的變量(病灶最大徑、肉眼分型、有無潰瘍、活檢次數(shù)、病灶數(shù)量)作為自變量,進行多因素Logistic回歸分析。自變量賦值為病灶最大徑:≥1 cm=0,<1 cm=1;潰瘍情況:無=0,有=1;肉眼分型:淺表平坦型=0,淺表凹陷型=1,淺表隆起型=2;活檢次數(shù):1次=0,≥2次=1;病灶數(shù)量:單發(fā)=0,多發(fā)=1。病灶有潰瘍及肉眼分型為淺表凹陷型是ESD術(shù)后病理診斷升級的獨立危險因素(P<0.05),而病灶最大徑<1 cm是ESD術(shù)后病理診斷降級的獨立危險因素(P<0.05)。見表3。

表3 升級組及降級組的多因素 Logistic 回歸分析

3 討 論

LGIN和HGIN的治療策略不同,通?；顧z病理診斷為HGIN的患者會進行內(nèi)鏡下治療,而活檢病理診斷為LGIN的患者可以選擇內(nèi)鏡復(fù)查、隨訪,也可以選擇直接行內(nèi)鏡下ESD治療。有研究指出,HGIN患者中,有60%～85%的患者在幾個月至3年的隨訪中進展為胃癌[3],而LGIN患者的胃癌年發(fā)生率為0.6%,在長時間隨訪過程中病理進展的比例為15.5%～26.9%[4],因此臨床對于活檢病理診斷為LGIN患者的治療策略選擇存在爭議。然而,在臨床工作中,活檢病理診斷常與ESD術(shù)后病理診斷存在差異。本研究結(jié)果顯示:ESD術(shù)后病理診斷升級率為23.3%,降級率為10.3%,與相關(guān)報道的差異率10%～50%一致[5-6];術(shù)后病理診斷一致率為66.4%,稍低于相關(guān)研究報道的77.21%[7],有13例(7.0%)LGIN病灶及1例(1/46)HGIN病灶ESD術(shù)后病理診斷降級為炎癥,大于相關(guān)研究報道的5.00%[1,8-9],可能原因為病灶小且表淺,活檢完全咬除了病灶,或病灶炎癥重干擾診斷導(dǎo)致誤診。

內(nèi)鏡活檢是消化道早期胃癌篩查的必要手段,對消化道癌癥早期發(fā)現(xiàn)至關(guān)重要,但影響活檢病理診斷準(zhǔn)確性的因素很多:首先,活檢標(biāo)本的質(zhì)量,因為采樣不足或定位不正確,會導(dǎo)致診斷結(jié)果差異;第二,病理檢查無法識別某些腫瘤病例,因為病變炎癥可能會影響病理醫(yī)師對腫瘤的判斷。對于ESD術(shù)后病理診斷升級的現(xiàn)象,相關(guān)研究表明,病灶最大徑≥2 cm、病灶表面發(fā)紅、表面凹陷或存在潰瘍、 病灶表面自發(fā)性出血及病灶位于近端胃是術(shù)后病理診斷升級的獨立危險因素[10]。也有研究顯示病變最大徑超過1 cm、表面發(fā)紅和結(jié)節(jié)表面情況是術(shù)后病理診斷升級重要的危險因素[1]。KIM等[11]通過多變量分析發(fā)現(xiàn),黏膜發(fā)白在活檢病理診斷與術(shù)后病理診斷不一致的因素比較中差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本研究中,一致組、升級組及降級組在性別、年齡、病灶部位、Hp感染情況方面比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05);在病灶最大徑、活檢次數(shù)、肉眼分型、有無潰瘍、病灶數(shù)量方面比較,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.001)。本研究進行多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn),病灶有潰瘍及肉眼分型為淺表凹陷型是ESD術(shù)后病理診斷升級的獨立危險因素(P<0.05),而病灶最大徑<1 cm是ESD術(shù)后病理診斷降級的獨立危險因素(P<0.05)。這與NOH等[12]的研究一致,該研究認(rèn)為胃黏膜病變最大徑超過1 cm是發(fā)生HGIN的獨立危險因素,對其發(fā)生有預(yù)測作用,此時內(nèi)鏡下ESD術(shù)可以有效干預(yù)LGIN進展為HGIN。因此,本研究發(fā)現(xiàn)病灶肉眼分型、有無潰瘍及病灶最大徑也可以預(yù)測內(nèi)鏡活檢病理結(jié)果與ESD術(shù)后病理結(jié)果升級或降級的可能,從而可以建議患者采取適當(dāng)?shù)闹委煼绞?避免延誤病情。

如何減少活檢和術(shù)后病理診斷的差異是值得臨床關(guān)注的問題,腫瘤具有異質(zhì)性,病變不同部位分化程度不一致,隨著病變程度進展,病灶越大,不同程度的病變范圍越廣,而門診活檢取材大小、內(nèi)鏡醫(yī)師對病變的識別及精準(zhǔn)活檢能力的不同,容易造成漏檢病變較重的部位,導(dǎo)致術(shù)后病理診斷與活檢病理診斷不一致。在有凹陷或潰瘍的病變中,應(yīng)在不同部位進行活檢并增加活檢組織數(shù)量[13]。 但是增加活檢組織數(shù)量會增加ESD術(shù)后非腫瘤病理結(jié)果的可能性,而且多次活檢嘗試可能會導(dǎo)致嚴(yán)重的黏膜下纖維化,最終可能導(dǎo)致ESD術(shù)的技術(shù)難度增加,從而對ESD術(shù)后病理診斷產(chǎn)生負面影響[14]。YANG等[15]指出,非腫瘤病理學(xué)報告的可能性隨著活檢組織數(shù)量的增加而增加(OR=0.52,95%CI:0.42～0.64,P<0.001)。 因此,活檢的數(shù)量越多,ESD術(shù)后非腫瘤病理報告的可能性就越高。本研究也發(fā)現(xiàn)活檢次數(shù)在3組中比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05),所以進行適量的活檢并充分考慮ESD術(shù)后非腫瘤性病理結(jié)果的可能性,尤其是在小型病變中,對減少活檢和ESD術(shù)后病理診斷的差異有幫助。 同樣,NBI模式能減少活檢和術(shù)后病理的差異。 NBI放大模式可能顯示出分界線,不規(guī)則的微血管圖案或具有白色球狀外觀的病變,這些很可能是癌癥或癌前病變,應(yīng)作為組織學(xué)檢查的靶點[16-17]。

大多數(shù)活檢和ESD術(shù)后病理診斷差異研究都集中在升級組上,本研究同時分析了升級組和降級組的獨立危險因素。同時,本研究也存在一些局限性:在本研究中沒有納入病變發(fā)紅、表面糜爛及NBI觀察的相關(guān)數(shù)據(jù)對術(shù)后病理診斷的影響,因為在回顧性分析中僅憑借圖片和報告來判斷病變發(fā)紅和表面糜爛的存在是不準(zhǔn)確的,內(nèi)鏡醫(yī)師之間的意見也有所不同,同時,NBI的解釋與內(nèi)鏡醫(yī)師之間沒有高度的共識,有望后期收集更多數(shù)據(jù)及獲得可以統(tǒng)一的NBI數(shù)據(jù)后進行研究。

總之,術(shù)前胃鏡活檢病理診斷對于明確胃黏膜病變性質(zhì)有較好的提示作用,但存在與術(shù)后病理診斷不一致的現(xiàn)象,需警惕病灶最大徑<1 cm的患者術(shù)后病理診斷有降級的可能,對這類患者建議進行臨床密切隨訪或復(fù)查,而對于病灶肉眼分型為淺表凹陷型或伴有潰瘍的病變則術(shù)后病理升級的可能性大,這類患者需積極行內(nèi)鏡下治療。