羅曉英

炎炎夏日，空調(diào)、冷飲、西瓜、燒烤、啤酒、冰激凌自然是少不了。然而飲食稍不注意，就容易出現(xiàn)腹瀉，即我們俗話說的拉肚子。什么是腹瀉呢？腹瀉是指排便次數(shù)每日增多至3次及以上且大便含水量超過80%，呈稀便甚至水樣便，可伴有黏液便或膿血便，部分患者可伴有臍周或左下腹痛、里急后重感。腹瀉的常見機(jī)制可能是腸腔內(nèi)炎癥所致的液體大量滲出、電解質(zhì)分泌過多或腸蠕動異常。簡單來說，腹瀉可通過腸腔內(nèi)液體吸收減少、分泌增加或腸道活躍引起。

急性腹瀉持續(xù)時間一般在2周以內(nèi)，通常由腸道致病菌、真菌、病毒等感染引起，亦可由其他因素如過敏性、吸收不良、胃腸蠕動異常等引起。輕型腹瀉以胃腸道癥狀為主，臨床表現(xiàn)為大便次數(shù)增多或大便稀薄帶水，無脫水及全身中毒癥狀。重型腹瀉有較重的胃腸道癥狀，可伴有精神萎靡、發(fā)熱、脫水、電解質(zhì)紊亂和全身中毒癥狀等表現(xiàn)。其中，脫水是機(jī)體水分急劇減少引起新陳代謝障礙的一組臨床癥候群，嚴(yán)重時可危及生命，是急性腹瀉對人的主要危害。

為什么說脫水是急性腹瀉的主要危害

腹瀉嚴(yán)重時出現(xiàn)脫水情況。一方面，腹瀉使身體丟失大量水分，血容量下降，循環(huán)血量減少，心臟每次搏出血量減少；而心臟通過增加心率維持心排血量以滿足機(jī)體代謝需要，因此脫水會加重心臟負(fù)擔(dān)，臨床表現(xiàn)為低血壓、心率加快、脈搏細(xì)速。另一方面，皮膚供血量減少，皮膚水分蒸發(fā)和散熱減少，體溫調(diào)節(jié)受到影響，表現(xiàn)為體溫升高。此外，循環(huán)血量減少，各器官供血量減少，如腎血流量減少、腎小球?yàn)V過率降低，導(dǎo)致腎功能不全甚至腎衰竭，臨床表現(xiàn)為尿少甚至無尿；脫水可通過誘導(dǎo)細(xì)胞代謝障礙致腦細(xì)胞脫水或水腫，進(jìn)而可引起中樞神經(jīng)功能障礙，臨床表現(xiàn)為煩躁、譫妄、嗜睡甚至昏迷。

脫水可造成機(jī)體電解質(zhì)酸堿紊亂。首先，重度腹瀉不僅可致大量堿性物質(zhì)丟失，而且循環(huán)血量減少，血液濃縮，組織無氧酵解增多，使肌肉乳酸堆積；其次，腎血流量不足，排酸能力下降，使酸性代謝產(chǎn)物大量殘留在體內(nèi)，易引發(fā)機(jī)體代謝性酸中毒；再次，體液大量丟失的腹瀉患者，常合并低鉀、低鈣、低鎂等電解質(zhì)紊亂，可引起肌肉興奮性降低，表現(xiàn)為乏力、骨骼肌軟弱無力，嚴(yán)重者出現(xiàn)呼吸肌麻痹或麻痹性腸梗阻；最后，電解質(zhì)紊亂亦可導(dǎo)致心肌功能不全，引起心律失常、心肌收縮力下降，甚至出現(xiàn)心力衰竭。

急性腹瀉導(dǎo)致大量體液丟失，若攝人量不能及時補(bǔ)給，可出現(xiàn)不同程度的脫水。

脫水程度分度及臨床表現(xiàn)

體液對維持人體的正常生理功能具有重要的作用，保持著內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定。人體的體液占體重的60%～70%，可分為細(xì)胞內(nèi)液和細(xì)胞外液。其中細(xì)胞外液約占體重的40%。根據(jù)丟失體液量與體重的占比，可將脫水程度分為輕度、中度和重度。

1．輕度脫水失水量占體重的3%～5%，或相當(dāng)于30～50毫升／千克體重液體量丟失，臨床癥狀較輕，表現(xiàn)為頭暈、頭痛、乏力、皮膚彈性稍降低。

2．中度脫水失水量占體重的5%～10%，或相當(dāng)于50～100毫升／千克體重液體量丟失，可出現(xiàn)直立性低血壓、脈搏減弱、皮膚黏膜干燥、皮膚彈性下降、少尿等表現(xiàn)。嬰幼兒可見前囟輕度凹陷。

3．重度脫水失水量占10%以上，或相當(dāng)于100～120毫升／千克體重液體量丟失，表現(xiàn)為呼吸深快、脈搏細(xì)速、嚴(yán)重少尿甚或無尿，甚至出現(xiàn)休克、昏迷。嬰幼兒可見前囟明顯凹陷。

當(dāng)丟失的水分和電解質(zhì)比例不同，可導(dǎo)致不同類型的脫水。

脫水有哪些類型

脫水常伴有血鈉和滲透壓變化，根據(jù)血漿鈉濃度和滲透壓變化，將脫水分為低滲性、等滲性和高滲性脫水。

1．低滲性脫水即細(xì)胞外液減少且血鈉降低，也稱低容量性低鈉血癥，這是腹瀉伴脫水最常見的類型。腹瀉除了丟失大量水分以外，也導(dǎo)致大量含鈉離子的消化液丟失，或在喪失大量消化液后只補(bǔ)充水分，也使血鈉降低。臨床檢測中可見血清鈉（鈉離子）濃度<135毫摩爾每升，血漿滲透壓<290毫摩爾每升。臨床表現(xiàn)主要為低血壓、直立性眩暈、四肢冰冷、脈搏細(xì)速、皮膚彈性減退、眼窩凹陷，嬰幼兒囟門凹陷等。早期可無口渴感覺，尿量無明顯減少，可呈現(xiàn)低比重尿；晚期血容量更低時，可出現(xiàn)少尿甚或無尿。

2．高滲性脫水即細(xì)胞外液減少但血鈉升高，也稱低容量性高鈉血癥。當(dāng)腹瀉引起等滲或含鈉量低的消化液大量丟失，可出現(xiàn)高滲性脫水。臨床檢測中可見血清鈉離子濃度>150毫摩爾每升，血漿滲透壓>310毫摩爾每升。由于血鈉和滲透壓高，早期表現(xiàn)為口渴、口干舌燥，尿量減少但尿比重高；晚期腦細(xì)胞嚴(yán)重脫水，可引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，表現(xiàn)為肌肉抽搐、嗜睡、昏迷。部分患者由于皮膚水分蒸發(fā)減少，散熱功能受損，導(dǎo)致體溫升高，即我們所說的“脫水熱”。

3．等滲性脫水即細(xì)胞外液減少而血鈉正常。急性腹瀉時，等滲液體大量丟失，短期內(nèi)可表現(xiàn)為等滲性脫水。臨床檢測中可見血清鈉離子濃度在135～150毫摩爾每升，血漿滲透壓在290～310毫摩爾每升。這部分患者若不及時補(bǔ)充液體和電解質(zhì)，可因體表蒸發(fā)等途徑繼續(xù)丟失水分而轉(zhuǎn)變?yōu)楦邼B性脫水；若僅補(bǔ)充過多的水而轉(zhuǎn)變?yōu)榈蜐B性脫水。

不同程度、不同類型的脫水可合并或并發(fā)多種癥狀。

脫水可能有哪些并發(fā)癥

1．熱損傷腹瀉引起機(jī)體水分大量喪失，皮膚散熱功能障礙，可導(dǎo)致機(jī)體體溫調(diào)節(jié)中樞受損，出現(xiàn)發(fā)熱。若不能及時補(bǔ)充水分和電解質(zhì)，熱損傷加重，可引起肢體和腹壁肌肉痙攣（即熱痙攣），甚至發(fā)生熱衰竭。

2．休克多發(fā)生于腹瀉引發(fā)的低滲性脫水，體內(nèi)水分及含鈉離子消化液丟失，循環(huán)血量減少，血壓下降，甚至進(jìn)展至低血容量性休克，若不及時處理，可短時間內(nèi)出現(xiàn)昏迷，甚至死亡。

3．神經(jīng)系統(tǒng)障礙高滲性脫水可引起腦細(xì)胞脫水，導(dǎo)致大腦異常放電，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能障礙，可表現(xiàn)為癲癇樣發(fā)作以及意識障礙（如淡漠、嗜睡、昏迷等）。此外，高滲性脫水嚴(yán)重時，腦體積因脫水縮小，顱骨與腦皮質(zhì)間的血管張力大，可導(dǎo)致血管破裂，導(dǎo)致局部腦出血或蛛網(wǎng)膜下腔出血。

4．多器官功能衰竭腹瀉導(dǎo)致的嚴(yán)重脫水，引起機(jī)體循環(huán)血量減少，多個器官血流量減少。腎臟缺血損傷，腎小球?yàn)V過率下降，體內(nèi)廢物排出障礙，出現(xiàn)氮質(zhì)血癥、急性腎功能不全，可表現(xiàn)為少尿或無尿。循環(huán)血量減少，心臟通過增加做功以維持心搏出量滿足機(jī)體需要，表現(xiàn)心率加快、脈搏細(xì)速；脫水繼續(xù)加重時可引起心肌收縮力降低，血壓進(jìn)一步下降，誘發(fā)心律失常、心力衰竭等不良預(yù)后。循環(huán)血量減少也可造成顱內(nèi)暫時性供血不足，可表現(xiàn)為頭暈頭痛、暈厥。

腹瀉引起不同程度、不同性質(zhì)的脫水，與治療及預(yù)后密切相關(guān)。早期及時糾正脫水以及治療原發(fā)病，可更好地改善預(yù)后。因此，針對患者的具體情況進(jìn)行補(bǔ)液，及時補(bǔ)充必需的水分和電解質(zhì)；同時調(diào)整患者飲食，隨著腹瀉的好轉(zhuǎn)及時調(diào)整飲食。如重度腹瀉，以腸外營養(yǎng)為主，病情好轉(zhuǎn)后可逐漸開放飲食，從腸內(nèi)營養(yǎng)逐步過渡至清流質(zhì)、流質(zhì)、半流質(zhì)飲食，最后過渡至正常飲食。