張源,譚一清

(武漢市第三醫(yī)院放射科,湖北 武漢 430060)

腓腸肌拉傷為最常見的小腿肌肉拉傷,隨著全民健身及運動的普及,受肌肉拉傷困擾的人數(shù)逐年增加[1],MRI因軟組織分辨率高,已經(jīng)成為診斷小腿肌肉急性拉傷最常用的方法之一。肌肉拉傷根據(jù)臨床表現(xiàn)分為三級[2-3],臨床工作中MRI存在高估肌肉拉傷程度的情況,導(dǎo)致患者接受不必要的治療,因此應(yīng)用MRI判斷拉傷嚴(yán)重程度的準(zhǔn)確性有待提高。此外,拉傷后功能恢復(fù)的時間要比結(jié)構(gòu)恢復(fù)的時間早,如果肌肉結(jié)構(gòu)未完全恢復(fù)而進(jìn)行早期運動,可能導(dǎo)致?lián)p傷程度更高并且需要更長時間恢復(fù)二次拉傷[4-5],準(zhǔn)確評估肌肉拉傷后修復(fù)情況有重要的意義。本研究通過觀察不同級別腓腸肌拉傷后及其修復(fù)過程中的MRI表現(xiàn),探討肌肉拉傷的MRI表現(xiàn),并討論提高應(yīng)用MRI判斷肌肉拉傷嚴(yán)重程度的方法,同時研究MRI對肌肉拉傷后修復(fù)情況的評估價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧2020年1月至2023年3月期間于武漢市第三醫(yī)院就診的腓腸肌急性拉傷患者資料,共42例患者于受傷后3 d內(nèi)進(jìn)行了MRI檢查,其中男28例,女14例;年齡18～37歲,平均(25.17±7.28)歲。均為運動跑跳過程中突發(fā)小腿后方疼痛就診。其中10例進(jìn)行了MRI復(fù)查,復(fù)查時間18～28 d,平均(22.00±3.16) d,均為二級拉傷患者,治療的方法均為以休息為主的保守治療,復(fù)查時癥狀均基本消失。

肌肉拉傷臨床分級[2-3],一級:輕度損傷,疼痛但功能和運動正常;二級:中度損傷,喪失部分肌力,功能正常;三級:重度損傷,完全斷裂,功能喪失。

1.2 小腿MRI檢查方法 采用Signa HDxt 1.5 T磁共振掃描儀,患者取仰臥位,采用膝部線圈進(jìn)行采集。磁共振掃描序列和方位包括:橫軸位T2加權(quán)像(T2weighted imaging,T2WI),T2加權(quán)像壓脂像(T2weight imaging with fatsaturation,T2WI-FS),冠狀位T2WI-FS,T1WI(T1weighted imaging,T1WI)和矢狀位T2WI-FS。掃描參數(shù):T1WI(TR 383 ms,TE7 ms),T2WI(TR 2 400 ms,TE 75 ms),T2WI-FS(TR 3 000 ms,TE 70 ms)。橫軸位圖像層厚5 mm,層間距3 mm,視野16 cm×16 cm,矩陣320 mm×224 mm;矢狀位及冠狀位圖像層厚4 mm,層間距2 mm,視野20 cm×20 cm,矩陣320 mm×224 mm。

1.3 圖像分析及統(tǒng)計學(xué)分析方法 兩名工作時間超過10年的副主任醫(yī)師共同對MRI圖像進(jìn)行分析,意見不一致時協(xié)商達(dá)成一致結(jié)論。首先僅通過冠狀位T2WI-FS圖像評估肌肉拉傷的程度,評估標(biāo)準(zhǔn)為,一級:損傷無肌肉肌腱撕裂;二級:損傷肌肉肌腱部分撕裂;三級:損傷肌肉肌腱完全斷裂。評估完成并記錄后打亂病例順序,分別計算單獨應(yīng)用矢狀位、軸位圖像評估的結(jié)果,隨后結(jié)合冠矢狀位、冠軸位、矢軸位T2WI-FS圖像重新評估肌肉拉傷的程度,評估完成并記錄,最后結(jié)合冠矢軸位圖像綜合評估,并記錄結(jié)果。分別計算評估的準(zhǔn)確率,找出分級準(zhǔn)確率最高的單一方位和結(jié)合方位,應(yīng)用秩和檢驗分析兩次分級結(jié)果與臨床分級結(jié)果是否有差異,P<0.05說明差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

根據(jù)臨床分級,觀察并統(tǒng)計不同級別拉傷的MRI特點,包括直接征象和間接征象。直接征象:肌肉肌腱部分或完全斷裂;間接征象:肌肉水腫、出血、肌間積液、肌肉肌腱扭曲回縮、皮膚水腫。

對復(fù)查的10例患者,對比復(fù)查與首次檢查的圖像,觀察并統(tǒng)計兩次檢查的圖像差異,評估復(fù)查時影像表現(xiàn)與臨床癥狀是否相符。

2 結(jié) 果

2.1 不同級別拉傷評估結(jié)果 42例患者均為小腿腓腸肌損傷,損傷最嚴(yán)重處為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉肌腱連接處。臨床分級結(jié)果:一級拉傷2例,二級拉傷28例,三級拉傷12例。冠狀位T2WI-FS圖像評估結(jié)果:一級拉傷2例,二級拉傷24例,三級拉傷16例,其中有4例臨床二級拉傷的患者被評為三級拉傷(見圖1～3)。單一方位分級,冠狀位分級準(zhǔn)確率最高,為90.5%,矢狀位為83.3%,軸位為59.5%。冠矢位圖像結(jié)合評估結(jié)果與臨床結(jié)果一致,準(zhǔn)確率為100%,矢軸位分級準(zhǔn)確率為83.3%,冠軸位結(jié)合分級準(zhǔn)確率為90.5%(見表1)。兩種分級方法與臨床分級結(jié)果相比差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.618)。

圖1 冠狀位T2WI-FS示肌腱遠(yuǎn)端局部中斷,正常低信號的肌腱被液性高信號代替 圖2 矢狀位T2WI-FS示肌腱變細(xì),形態(tài)不規(guī)則,但肌腱并未完全斷裂 圖3 軸位T2WI-FS示肌肉水腫,肌間積液

表1 臨床評估與MRI評估肌肉拉傷分級結(jié)果

2.2 不同級別肌肉拉傷的MRI特點 一級拉傷2例:肌肉水腫2例(見圖4);二級拉傷28例:肌肉肌腱連接處部分撕裂28例,肌肉水腫28例,肌間積液28例,出血4例,皮膚水腫9例(見圖5);三級拉傷12例:肌肉肌腱連接處完全斷裂12例,肌肉水腫12例,肌間積液2例,出血4例,皮膚水腫4例,肌腱扭曲回縮12例(見圖6)。三級拉傷出血比二級拉傷常見(見表2)。

圖4 冠狀位、矢狀位及軸位T2WI-FS示肌腱周圍羽毛狀肌肉水腫

圖5 冠狀位T2WI-FS示腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉肌腱連接處部分撕裂,肌腱明顯變薄,并見肌肉水腫和肌間積液

圖6 冠狀位、軸位及矢狀位T2WI-FS示肌肉局部全層撕裂,周圍肌肉水腫和出血,肌間積液及皮膚軟組織水腫,遠(yuǎn)端肌腱扭曲變形

表2 不同級別肌肉拉傷MRI表現(xiàn)[例(%)]

2.3 肌肉拉傷修復(fù)的MRI表現(xiàn) 所有復(fù)查的10例患者均有肌肉水腫部分吸收、肌間積液有所減少、出血吸收,其中有7例出現(xiàn)肌腱局部增粗變形(見圖7～8)。

圖7 初次檢查冠狀位T2WI-FS示肌腱變細(xì),多處似見連續(xù)性中斷,周圍被液性信號包繞

3 討 論

3.1 MRI對腓腸肌拉傷分級的評估 本研究中所有患者拉傷損傷最嚴(yán)重部位均為腓腸肌內(nèi)側(cè)頭肌肉肌腱連接處。腓腸肌擁有更多的Ⅱ型快肌纖維,并跨越兩個關(guān)節(jié),在跑、跳等快速運動中提供推動力,當(dāng)膝關(guān)節(jié)伸展時足背屈,再用力快速蹬地、起跳,產(chǎn)生強(qiáng)大的離心收縮,導(dǎo)致肌肉拉傷或撕裂[6-8]。腓腸肌內(nèi)側(cè)頭較長,產(chǎn)生的張力大于外側(cè)頭,而外側(cè)頭縮短速度的潛力比內(nèi)側(cè)頭高,因此內(nèi)側(cè)頭較外側(cè)頭容易受損[9]。腓腸肌為單羽肌,肌肉纖維以一定的角度與肌腱連接,肌肉肌腱連接處對力的吸收能力不如肌肉和肌腱,因此肌肉肌腱連接處為肌肉拉傷最好發(fā)的部位[10-11]。

應(yīng)用MRI對肌肉拉傷嚴(yán)重程度進(jìn)行分級,應(yīng)結(jié)合冠狀位、矢狀位圖像綜合判斷。目前應(yīng)用MRI輔助臨床對肌肉拉傷程度進(jìn)行分級越來越重要,1～2級拉傷治療以保守治療為主,而3級拉傷需要手術(shù)治療,高估肌肉拉傷程度可能會導(dǎo)致患者接受不必要的治療。腓腸肌為縱行肌肉,且肌肉分內(nèi)側(cè)頭及外側(cè)頭,冠狀位和矢狀位圖像可以顯示肌肉肌腱的長軸,但是只有冠狀位圖像可以完整地顯示肌肉和肌腱的整體輪廓,因此以冠狀位圖像為觀察腓腸肌拉傷的主要方位,矢狀位圖像補(bǔ)充觀察,而軸位圖像僅能觀察肌肉的短軸,無法準(zhǔn)確判斷拉傷的嚴(yán)重程度。但是單獨應(yīng)用冠狀位圖像分級可能高估肌肉拉傷的級別(將二級拉傷高估為三級拉傷),原因為肌肉拉傷后肌肉肌腱連接處部分?jǐn)嗔?原本的正常結(jié)構(gòu)變細(xì),同時斷端被滲出液包繞,局部信號混雜,未斷裂的變細(xì)的肌腱信號可能被混雜信號所掩蓋,同時MRI圖像層厚較厚,單獨一個方位有可能漏掉變細(xì)的肌腱,而結(jié)合冠矢狀位圖像綜合觀察,可有效避免高估肌肉拉傷嚴(yán)重程度的情況發(fā)生,提高分級的準(zhǔn)確率。

本研究患者以二、三級拉傷為主,考慮原因如下:一級拉傷僅出現(xiàn)肌肉疼痛,而肌肉的功能和活動能力沒有變?nèi)?大部分此類患者沒有到醫(yī)院檢查,還有一部分患者經(jīng)過臨床評估后沒有進(jìn)行MRI檢查,而二、三級拉傷患者除了有疼痛,還有肌肉功能減低,大部分患者到醫(yī)院進(jìn)行了MRI檢查。

3.2 腓腸肌拉傷MRI特點及其病理基礎(chǔ) 肌肉拉傷的MRI表現(xiàn)分為直接征象和間接征象,直接征象為肌肉撕裂及其程度,綜合MRI冠矢軸位圖像可準(zhǔn)確識別肌肉是否撕裂及撕裂的程度。間接征象包括肌肉水腫、肌間積液、出血、皮膚水腫、肌肉肌腱斷端回縮,間接征象的病理基礎(chǔ)為肌筋膜和其包被的血管受損導(dǎo)致滲出和出血,肌筋膜按損傷的部位可分為皮下淺筋膜受損、肌群間的深筋膜受損和肌束間的肌束膜受損。當(dāng)淺筋膜受損時出現(xiàn)皮下水腫,當(dāng)深筋膜受損時,受累的肌肉周圍及肌間隙可有水腫液或血液滲出聚集,當(dāng)肌束膜受損時,肌束間隙內(nèi)可有水腫液和血液擴(kuò)散,出現(xiàn)肌肉水腫和出血[12]。

一級拉傷時,受傷的肌肉肌腱形態(tài)正常,僅表現(xiàn)為肌肉局部拉傷,這時肌束膜受損,滲出液進(jìn)入肌束間,在磁共振圖像中出現(xiàn)典型的“羽毛狀”肌肉水腫。有文獻(xiàn)報道即使輕微的腓腸肌拉傷,也能出現(xiàn)大量的肌間積液[13-14]。牛昊等[15]的研究中也有22.2%的一級拉傷患者出現(xiàn)肌間積液,而本研究中2例患者均未出現(xiàn)此征象,考慮與本研究中一級拉傷患者數(shù)量少有關(guān)。二級拉傷和三級拉傷區(qū)別為肌肉斷裂的程度,二級拉傷肌肉肌腱連接處部分撕裂,斷端肌肉變細(xì),表面不光滑,斷端被積液包圍,三級拉傷肌肉肌腱連接處完全斷裂,斷端肌肉和肌腱均回縮增粗,回縮的肌腱呈“波浪”狀,斷端被大量積液填充,其他征象兩種級別拉傷中都可以出現(xiàn)。有研究顯示三級拉傷肌肉水腫、皮下水腫和肌間積液比二級拉傷明顯[15-16],本研究顯示三級拉傷出血更常見,原因為三級拉傷肌肉完全撕裂,損傷大血管的可能性高于部分撕裂。

3.3 MRI在肌肉拉傷修復(fù)評估中的價值 一級和二級拉傷以保守治療為主,主要是休息和理療,肌肉拉傷后的修復(fù)分為四個階段,第一階段為出血壞死期(0～2 d),第二階段為炎癥反應(yīng)期(2～5 d),第三階段為再生和修復(fù)期(3～60 d),第四階段為重塑期(3～60 d)[14,17]。拉傷后功能恢復(fù)的時間要比結(jié)構(gòu)恢復(fù)的時間早,大部分患者因為癥狀好轉(zhuǎn)不會進(jìn)行復(fù)查。本研究僅有23.8%的患者進(jìn)行了復(fù)查,如果肌肉結(jié)構(gòu)未完全恢復(fù)而進(jìn)行早期運動,可能導(dǎo)致?lián)p傷程度更高并且需要更長時間恢復(fù)二次拉傷。有研究發(fā)現(xiàn),超過15%的拉傷患者后期出現(xiàn)再次拉傷[4-5,14]。本研究中復(fù)查患者癥狀消失,但是MRI圖像中仍有異常,說明肌肉沒有完全修復(fù),不能進(jìn)行高強(qiáng)度的運動,因此通過MRI復(fù)查,可以有效減少二次損傷的發(fā)生。

本研究發(fā)現(xiàn)有高達(dá)70%的二級拉傷患者復(fù)查時出現(xiàn)了肌腱不規(guī)則增粗變形,這是肌肉異常愈合的表現(xiàn)之一,由于瘢痕形成過度,導(dǎo)致?lián)p傷區(qū)域的永久畸形,使患者運動能力長久下降,肌肉肌腱連接處的撕裂通常會出現(xiàn)這種情況[14]。雖然研究病例較少,但這個問題應(yīng)該引起臨床關(guān)注,MRI軟組織分辨率高,如果肌肉修復(fù)過程中多次行MRI檢查,出現(xiàn)肌肉肌腱連接處異常改變的時候及時改變或增加相應(yīng)的治療手段,有可能降低最終肌腱畸形的情況發(fā)生,提高患者后續(xù)的生活質(zhì)量,這也是本研究后續(xù)的研究方向和目標(biāo)。

3.4 結(jié)論 MRI不僅能準(zhǔn)確診斷肌肉拉傷,還能對肌肉拉傷程度進(jìn)行分級,冠矢狀位綜合評估,可以提高分級的準(zhǔn)確率。MRI可觀察肌肉拉傷后的修復(fù)情況,肌肉拉傷后應(yīng)進(jìn)行多次MRI復(fù)查,以便及時發(fā)現(xiàn)肌腱的異常并調(diào)整或增加相應(yīng)的治療手段。