劉義峰,郭標(biāo),許健,畢文智,康運(yùn)康,馬煒,楊東強(qiáng),付鵬飛,崔紅林

(蚌埠醫(yī)學(xué)院附屬阜陽(yáng)市人民醫(yī)院骨科,安徽 阜陽(yáng) 236000)

肩袖是維持肩關(guān)節(jié)正常活動(dòng)的必要結(jié)構(gòu)[1],肩袖全層損傷的發(fā)病率為20.7%[2],可引起肩關(guān)節(jié)疼痛、活動(dòng)受限,嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。關(guān)節(jié)鏡下肩袖修補(bǔ)術(shù)具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)勢(shì),是肩袖損傷首選的手術(shù)治療方式。Cofield分型將肩袖損傷分類為小撕裂(撕裂大小<1 cm),中等撕裂(撕裂大小1～3 cm),大撕裂(撕裂大小3～5 cm),巨大撕裂(撕裂大小>5 cm)[3]。中小型肩袖損傷常用的縫合技術(shù)包括單排技術(shù)、雙排技術(shù)和縫線橋技術(shù)[4],其中縫線橋技術(shù)相較于單雙排技術(shù),提供了更強(qiáng)的初始固定強(qiáng)度以及更多的腱骨愈合面積,具有較低的再撕裂率[5-7],應(yīng)用廣泛。Lasso-loop技術(shù)是一種運(yùn)用帶套索縫線結(jié)合外排錨釘縫合肩袖的方式,目前尚無(wú)Lasso-loop技術(shù)和縫線橋技術(shù)在肩袖撕裂縫合手術(shù)中的應(yīng)用比較研究。

本文回顧性分析了2018年10月至2021年11月關(guān)節(jié)鏡下采用Lasso-loop技術(shù)和縫線橋技術(shù)治療的47例中小型肩袖損傷的患者資料,旨在探討關(guān)節(jié)鏡下Lasso-loop技術(shù)和縫線橋技術(shù)治療中小型肩袖損傷的療效差異,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)肩袖損傷出現(xiàn)疼痛、功能受限,非手術(shù)治療無(wú)效;(2)經(jīng)術(shù)前肩關(guān)節(jié)MRI檢查及術(shù)中關(guān)節(jié)鏡檢查明確診斷為中小型肩袖損傷且肌腱彈性良好;(3)患者均能獲得完全的隨訪及評(píng)估。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)術(shù)側(cè)肩有手術(shù)史;(2)合并臂叢神經(jīng)或腋神經(jīng)損傷;(3)合并基礎(chǔ)疾病無(wú)法耐受手術(shù);(4)合并岡上肌損傷外其他肩袖肌腱損傷。

根據(jù)納入及排除標(biāo)準(zhǔn),共47例肩袖損傷關(guān)節(jié)鏡手術(shù)患者納入研究,其中男18例,女29例;年齡35～67歲,平均(53.42±6.75)歲。按手術(shù)方式不同分為研究組(Lasso-loop技術(shù))和對(duì)照組(縫線橋技術(shù)),研究組21例,對(duì)照組26例。兩組患者在性別、年齡、優(yōu)勢(shì)手、外傷史方面差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(見(jiàn)表1)。

1.2 手術(shù)方法 患者全身麻醉成功后,采用健側(cè)臥位,軀干后傾30 °,患肢外展45 °～60 °、前屈15 °～20 °,肩關(guān)節(jié)牽引架牽引,以3～5 kg重物持續(xù)牽引患肢。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。建立手術(shù)入路,鏡下探查盂肱關(guān)節(jié)及肩峰下間隙,對(duì)肩峰撞擊或肩關(guān)節(jié)黏連患者,同時(shí)行關(guān)節(jié)囊松解或肩峰下減壓術(shù)。

研究組:使用2～3根帶套索環(huán)的高強(qiáng)度縫線縫合岡上肌,將縫線尾端穿入套索環(huán)牽拉收緊,調(diào)整縫線張力,將岡上肌腱牽拉覆蓋足印區(qū),使用1枚外排錨釘將高強(qiáng)度縫線尾端固定于肱骨大結(jié)節(jié)。

對(duì)照組:開(kāi)孔器在肱骨頭軟骨外側(cè)緣選擇合適位置開(kāi)孔,45 °角置入內(nèi)排錨釘,縫合鉤將內(nèi)排錨釘中所有縫線分別水平褥式縫合岡上肌,將岡上肌腱復(fù)位滿意后,縫線穿過(guò)外排錨釘,在肱骨大結(jié)節(jié)置入外排錨釘,收緊并固定縫線,剪去多余尾線。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后患者佩戴肩關(guān)節(jié)外展抱枕4～6周,并在同一康復(fù)治療師指導(dǎo)下進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉,術(shù)后1～2周開(kāi)始肩關(guān)節(jié)前屈等被動(dòng)功能訓(xùn)練,術(shù)后8周開(kāi)始肩關(guān)節(jié)周圍肌肉力量主動(dòng)鍛煉,6個(gè)月內(nèi)禁止肩關(guān)節(jié)負(fù)重及高強(qiáng)度運(yùn)動(dòng)。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo) 記錄手術(shù)時(shí)間、入院費(fèi)用,術(shù)前及末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分(visual analogue scale,VAS)、加利福尼亞大學(xué)洛杉磯分校(University of California at Los Angeles,UCLA)評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分。末次隨訪時(shí)復(fù)查肩關(guān)節(jié)MRI觀察肩袖肌腱愈合情況。

2 結(jié) 果

所有患者均獲得隨訪,隨訪時(shí)間12～16個(gè)月,平均隨訪(13.91±1.36)個(gè)月。研究組手術(shù)時(shí)間(74.2±5.9) min,對(duì)照組手術(shù)時(shí)間(78.8±6.0) min,兩組對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。研究組入院費(fèi)用為(26 671.46±3 387.73)元,對(duì)照組入院費(fèi)用(30 106.78±3 082.60)元,兩組患者入院費(fèi)用比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者術(shù)前肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表2);但末次隨訪時(shí)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分均較術(shù)前明顯改善,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者末次隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分對(duì)比,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05,見(jiàn)表3)。兩組患者末次隨訪均未出現(xiàn)關(guān)節(jié)感染、錨釘失效、肩袖再撕裂等并發(fā)癥,切口均Ⅰ期愈合。

表2 兩組患者術(shù)前關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能評(píng)分

表3 兩組患者術(shù)后末次隨訪關(guān)節(jié)活動(dòng)度功能評(píng)分

典型病例為一51歲男性患者,因”左肩疼痛伴活動(dòng)受限1年,加重3個(gè)月”入院。既往體健,查體:左肩關(guān)節(jié)無(wú)明顯腫脹,皮溫正常,皮色正常,岡上肌萎縮,大結(jié)節(jié)壓痛(+),Jobe征(+),落臂試驗(yàn)(-),內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)(-),Lift-off試驗(yàn)(-),壓腹試驗(yàn)(-),吹號(hào)征(-),外旋抗阻試驗(yàn)(-),External RotationLag試驗(yàn)(-)。前屈155 °,外旋35 °,內(nèi)旋:拇指尖至L1,外展135 °,手指感覺(jué)血運(yùn)正常,對(duì)側(cè)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)正常,Beighton評(píng)分為0分(共9分)。左肩MRI檢查示:肩關(guān)節(jié)退行性變,岡上肌連續(xù)性中斷,關(guān)節(jié)液體填充。診斷為左肩肩袖損傷(中小型)。擇期行關(guān)節(jié)鏡下Lasso-loop技術(shù)肩袖修復(fù)術(shù),術(shù)后康復(fù)師指導(dǎo)下進(jìn)行早期肩關(guān)節(jié)功能鍛煉。手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～2。

圖1 關(guān)節(jié)鏡下Lasso-loop技術(shù)修復(fù)損傷岡上肌

a 術(shù)前 b 術(shù)后1年圖2 手術(shù)前后MRI對(duì)比顯示岡上肌修復(fù)滿意

3 討 論

關(guān)節(jié)鏡下修復(fù)肩袖損傷的手術(shù)技術(shù)較多,但文獻(xiàn)報(bào)道肩袖修復(fù)術(shù)后不同的方式均會(huì)發(fā)生一定的再撕裂率[8-10]。肩袖再撕裂的原因可能與患者的年齡、肌腱的回縮程度、脂肪浸潤(rùn)程度、手術(shù)方式和術(shù)后康復(fù)等因素有關(guān)[11],其中運(yùn)用具有良好初始固定強(qiáng)度,并保持機(jī)械穩(wěn)定性直至腱骨愈合的手術(shù)方式是降低再撕裂率的有效措施,而維持機(jī)械穩(wěn)定性的關(guān)鍵界面是肌腱-縫合界面,為提高該界面的強(qiáng)度,增加肩袖愈合率,對(duì)于不同類型的肩袖損傷選擇正確的縫合技術(shù)十分重要。

縫線橋技術(shù)在肩袖損傷的縫合中具有較高的生物力學(xué)強(qiáng)度,可最大程度恢復(fù)足印區(qū)的肌腱覆蓋,獲得足夠的有效接觸面積,具有較好的初始穩(wěn)定性,有利于術(shù)后肩袖的腱骨愈合[12]?？p線橋技術(shù)是雙排固定技術(shù)的改良,進(jìn)一步增加了腱骨愈合面積,具有較低的再撕裂率,增加了肩袖修復(fù)后腱骨接觸面積。但過(guò)多的縫線壓迫可能會(huì)破壞肌腱的血供,從而影響肌腱的愈合,并且縫線橋技術(shù)縫合肩袖需要置入更多的內(nèi)固定錨釘,增加手術(shù)的費(fèi)用[13]。

Lasso-loop技術(shù)是一種套索縫線結(jié)合錨釘?shù)目p合方式。Ponce等[14]對(duì)336例動(dòng)物肌腱進(jìn)行生物力學(xué)研究,認(rèn)為套索縫合具有良好的組織固定強(qiáng)度,該技術(shù)已被應(yīng)用于肱二頭肌腱固定和Bankart損傷修復(fù)手術(shù)[15-16]。本文介紹的Lasso-loop技術(shù)僅固定1枚外排錨釘,通過(guò)使用自帶索環(huán)的預(yù)制縫線,減少鏡下過(guò)線次數(shù),其套索環(huán)在縫合肩袖后可自動(dòng)收緊,操作簡(jiǎn)單,同時(shí)相較于縫線橋技術(shù)使用錨釘數(shù)量少,減少手術(shù)花費(fèi)。

本研究對(duì)比Lasso-loop技術(shù)與縫線橋技術(shù)治療中小型肩袖損傷的VAS評(píng)分、UCLA評(píng)分、Constant-Murley評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,兩組患者術(shù)后臨床療效均較術(shù)前顯著提高。

肩袖再撕裂是肩袖修補(bǔ)術(shù)后常見(jiàn)并發(fā)癥之一,單排縫合術(shù)后肩袖再撕裂發(fā)生率為22%～25%,雙排縫合為11%～17%,縫線橋技術(shù)僅為12%[17]。部分再撕裂可能嚴(yán)重影響患者術(shù)后的功能康復(fù)和生活質(zhì)量。本文兩組患者均未出現(xiàn)再撕裂,這可能與手術(shù)對(duì)象選取的為中小型肩袖損傷,沒(méi)有包含大型和巨大型肩袖損傷的患者有關(guān),同時(shí)樣本量偏少、部分隨訪患者時(shí)間較短有關(guān)。

本研究的不足之處:(1)樣本量偏小,可能帶來(lái)一些誤差;(2)隨訪時(shí)間偏短,對(duì)療效的比較尚需更長(zhǎng)時(shí)間的觀察、分析;(3)缺乏生物力學(xué)研究證實(shí)其固定的有效性。

綜上所述,關(guān)節(jié)鏡下Lasso-loop技術(shù)與縫線橋技術(shù)治療中小型肩袖損傷,肩關(guān)節(jié)功能和肩袖愈合較好,Lasso-loop技術(shù)較縫線橋技術(shù)手術(shù)時(shí)間更短,節(jié)省錨釘使用數(shù)量,是一種經(jīng)濟(jì)實(shí)用的縫合技術(shù)。