黃金峰,盛哲劍,李張,劉繼春,王燦斌*

(1.鷹潭一八四醫(yī)院骨科,江西 鷹潭 335000;2.聯(lián)勤保障部隊第九〇八醫(yī)院骨科,江西 鷹潭 335000)

A型胸腰椎骨折是臨床上最常見的脊柱外傷,隨著中國建筑業(yè)及工業(yè)不斷發(fā)展,其發(fā)病率逐漸升高[1]。胸腰椎骨折后,脊柱穩(wěn)定性下降或喪失,易導致長期腰背痛、后凸畸形、神經損傷甚至癱瘓等并發(fā)癥[2],對患者日常生活造成嚴重影響。經皮椎弓根螺釘內固定術是目前治療A型胸腰椎骨折常用治療方法,具有創(chuàng)口小、損傷小、恢復快、療效好等優(yōu)點,但直接前路椎體切除和重建易導致較高并發(fā)癥發(fā)生率[3]。對于沒有脊髓損傷的椎管內骨折占位,若骨折塊占位不超過椎管內50%,一般可通過術前體位、術中器械復位恢復脊柱力線,骨折塊可部分或全部復位[4]。此外,多數(shù)情況下,受傷椎骨復位較不滿意,并且患者術后通常遭受持續(xù)性背痛[5]。因此,充分骨折復位對減少內固定失敗和提高臨床療效至關重要。據(jù)報道[6],在椎弓根螺釘固定后,椎間盤間隙邊界恢復可防止椎間盤侵入受傷椎體中,與傳統(tǒng)短節(jié)段固定相比具有顯著生物力學優(yōu)勢。基于此,本研究旨在探討術前體位復位及術中牽拉聯(lián)合經皮椎弓根螺釘內固定術治療方案在A型胸腰椎骨折中的應用效果,現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 納入標準:(1)符合胸腰椎骨折診斷標準[7],且椎體骨折為AO分型中的A型骨折;(2)臨床資料完整;(3)椎體高度壓縮>30%,后凸角>20 °;(4)心、肝、腎功能障礙;(5)首次接受脊柱骨折手術治療;(6)術前無神經損傷。排除標準:(1)病理性胸腰椎骨折;(2)合并惡性腫瘤者;(3)手術禁忌者;(4)麻醉過敏者;(5)伴有精神類疾病;(6)肝腎功能不全;(7)嚴重凝血功能障礙。

回顧性分析2021年10月至2022年10月鷹潭一八四醫(yī)院骨科收治的84例A型胸腰椎骨折患者,依據(jù)手術方案不同將其分為A組和B組,每組各42例。A組采用經皮椎弓根螺釘內固定術治療,B組采用術前體位復位及術中牽拉聯(lián)合經皮椎弓根螺釘內固定術治療。兩組一般資料比較,差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05,見表1)。本研究已經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會審核批準(20210954)。

表1 兩組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 A組 患者全麻,取俯臥位,胸部墊氣圈,墊高雙髂部,常規(guī)術區(qū)消毒,鋪無菌巾。C型臂透視下尋找并定位傷椎上下椎體雙側椎弓根,沿記號分別作一縱切口,長度約2.0 cm。鈍性分離皮膚及皮下組織,C型臂透視下于雙側椎弓根安放導針、攻絲,并將4枚椎弓根螺釘置入病椎上下椎體兩側椎弓根處。透視下觀察椎弓根螺釘位置滿意后,將縱向連接棒置入,安裝鎖緊螺母,擰緊一端。內固定位置滿意后,固定牢固,擰緊螺母,逐層縫合切口。

1.2.2 B組 (1)術前體位復位法:術前1 d,非甾體藥物鎮(zhèn)痛,患者取俯臥位,雙肩、雙側髂棘前方分別墊高約5.0 cm,利用重力和體位促使骨折復位。(2)術中過伸牽引彈性按壓法:取2個軟墊分別墊于患者胸部及雙髂部,并將手術床首尾兩端抬高,使患者胸腰等部位椎體保持過伸位;2位助手分別于患者腋下、雙足做持續(xù)性牽引,術者將雙手疊加于病椎處,通過體重的力量垂直向患者骨折處反復按壓。C型臂透視下觀察骨折復位情況直至復位滿意。(3)微創(chuàng)經皮椎弓根螺釘內固定術:患者行全身麻醉,取俯臥位,在C型臂透視下用定位網(wǎng)定位并標記傷椎相鄰上、下椎體椎弓根中心點體表投影;消毒鋪巾,沿記號做4個縱向切口,長度各約2.0 cm,鈍性分離皮膚、皮下及肌纖維,透視下確定進針方向、并調整角度,將穿刺針刺入椎體,針尖到達椎弓根中心點,透視下確定穿刺針與終板平行并穿透椎體后壁,再緩慢將穿刺針插入椎體前1/3停止進針,取出針內芯并將導針置入,將穿刺針鞘取出;通過導針依次將擴大管、保護套管導入,釘?shù)澜泴п樖褂弥锌战z攻擴大,之后通過導針依次擰入椎弓根螺釘直至椎體上,將導針取出,透視下確認椎弓根螺釘定位良好并將其固定牢固,將合適的2根連接棒安放在椎弓根螺釘內,連接同側椎弓根螺釘,安裝鎖緊螺母,擰緊一端,透視下確定椎體復位后,擰緊螺母,逐層縫合切口。

1.3 術后處理 術后患者需平移至硬板床上平臥,選擇軸線翻身法,起身佩戴胸腰支具,循序漸進,依次采用床上四肢肌力訓練、床上核心力量訓練、支具保護坐立、支具保護下地活動等訓練方法,促進患者早期康復。

1.4 觀察指標 所有患者術前正側位X線片、CT及MRI檢查,術后及隨訪時行X線片檢查。在側位X線片測量術前、術后3個月傷椎高度、Cobb角。采用疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale,VAS)[8]評估患者術前、術后3個月的疼痛程度;滿分10分,分值越低,疼痛程度越低。采用Oswestry功能障礙指數(shù)(Oswestry disability index,ODI)[9]評估患者術前、術后3個月的功能障礙改善程度;包括疼痛強度、社會生活、性生活、干擾睡眠、站立、坐位、步行、提物、生活自理及旅游等10個項目,每個項目滿分0～5分,分數(shù)越高,功能障礙越嚴重。比較兩組術前、術后3個月的傷椎前緣高度百分比、后椎Cobb角。統(tǒng)計兩組術后3個月并發(fā)癥發(fā)生情況,包括傷口感染、術后角度丟失及內固定松動等。

2 結 果

兩組患者均隨訪3個月以上,術后3個月為本次研究主要觀察時間。術后兩組疼痛程度VAS評分較術前均降低,且B組VAS評分較A組更低(P<0.05,見表2)。術后癥狀改善程度,兩組ODI較術前均降低,且B組ODI較A組更低(P<0.05,見表3)。術后影像學指標示兩組椎體前緣高度百分比較術前均增加、后凸Cobb角較術前均減小,且B組椎體前緣高度百分比較A組更高、后凸Cobb角較A組更低(P<0.05,見表4～5)。術后并發(fā)癥A組出現(xiàn)2例患者傷口感染,1例角度丟失,2例內固定松動,B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組(P<0.05,見表6)。

表2 兩組手術前后VAS評分比較分)

表3 兩組手術前后ODI評分比較

表4 兩組手術前后椎體前緣高度百分比比較

表5 兩組手術前后后凸Cobb角比較

表6 兩組術后并發(fā)癥比較[例(%)]

典型病例為一53歲女性患者, 因“高處墜落致腰部疼痛、活動受限3 h”入院。既往體健,無其他明顯基礎疾病。腰椎X線片、CT示:L1椎體壓縮性骨折。查體:脊柱無明顯畸形,L1椎體棘突處輕壓痛,棘旁輕壓痛,下肢感覺和肌力正常,雙下肢膝腱反射、跟腱反射正常,病理征未引出。診斷:L1椎體A型骨折。擇期行手術治療,術前體位復位及術中牽拉聯(lián)合經皮椎弓根螺釘內固定術治療。術后復查X線片顯示椎體復位滿意,椎體形態(tài)基本完全恢復。術后3 d佩戴支具固定下床活動,腰部疼痛癥狀恢復滿意?；颊咝g后1年行內固定拆除術,拆除內固定術后復查X線片椎體形態(tài)保持良好,患者無不適癥狀。手術前后影像學資料見圖1～3。

圖1 術前腰椎X線片及CT示L1椎體壓縮性骨折

圖3 術后1年X線示椎體形態(tài)保持完好

3 討 論

多數(shù)胸腰椎骨折患者可經保守治療痊愈,但仍有部分患者需采用手術治療。其中經皮椎弓根螺釘內固定術為目前胸腰椎骨折手術治療的常用術式,能有效減小創(chuàng)傷及出血量,治療效果良好[10]。但胸腰椎椎弓根相鄰脊髓,且周圍血管神經較多,需將椎弓根螺釘準確置于椎弓根內,且不超出椎弓根邊界,若椎弓根螺釘穿透椎弓根壁,可能會導致神經血管損傷等嚴重并發(fā)癥[11-12]。因此,患者術后易出現(xiàn)脊柱不穩(wěn)、繼發(fā)性椎體壓縮、骨折椎體復位不全情況,進而引發(fā)脊柱后凸畸形,導致較嚴重神經受壓及疼痛,極大影響預后。

脊柱作為軀干中軸,參與胸腔、腹腔及骨盆構成,起保護脊髓和內臟、平衡肢體、緩沖震蕩及負重作用。椎體骨折治療目的是恢復椎體高度和正常生理弧度,重建脊柱穩(wěn)定性[13]。單純單節(jié)段A型胸腰椎骨折可通過充氣復位、過伸牽引、鍛煉腰背肌等物理療法得到有效治療,但部分A型胸腰椎骨折患者由于其病情較嚴重,需采用外科手術治療。隨著醫(yī)療技術不斷發(fā)展,經皮椎弓根螺釘內固定術無需廣泛剝離脊旁肌,可避免關節(jié)囊、血管和神經損傷所致皮下血腫、慢性腰痛等并發(fā)癥[14],同時經皮椎弓根螺釘內固定術創(chuàng)傷較小,術后一般無需放置引流,能有效降低術后傷口感染發(fā)生,為臨床脊柱骨折常用術式。過伸牽引彈性按壓法主要是通過牽拉前縱韌帶及傷椎上下椎間盤,拉開壓縮椎體皮質骨,進而復位[15]。有研究表明,骨折患者進行功能鍛煉能有效改善關節(jié)功能障礙,促進骨折復位[16]。本研究中,兩組術后3個月VAS評分、ODI較術前均降低,且B組VAS評分、ODI較A組更低,提示術前體位復位及術中牽拉聯(lián)合經皮椎弓根螺釘內固定術能有效緩解A型胸腰椎骨折患者疼痛,改善患者神經、胸腰椎功能。分析原因為術前通過墊高雙肩、雙側髂棘,利用重力和體位促使骨折復位,然后將軟墊分別墊于患者胸部、雙髂部,可促進骨折復位,再通過過伸牽引前縱韌帶復位傷椎,進而達到理想復位效果;術式采用微創(chuàng)術式,可有效減少神經功能損傷;此外,術后加以輔助早期功能鍛煉,可加快促進胸腰椎功能恢復,改善功能障礙。

有研究表明,過伸牽引彈性按壓聯(lián)合經皮椎弓根螺釘內固定術治療胸腰椎骨折能促使骨折復位,臨床效果良好[17]。有報道顯示,體位復位墊能有效提高骨折患者椎體前緣高度和局部Cobb角[18]。另一報道顯示,早期功能鍛煉能有效改善骨折患者關節(jié)功能及關節(jié)度[19]。本研究結果顯示,兩組術后3個月椎體前緣高度百分比較術前均增加、后凸Cobb角較術前均減小,且B組椎體前緣高度百分比較A組更高、后凸Cobb角較A組更低,表明術前體位復位及術中牽拉聯(lián)合經皮椎弓根螺釘內固定術能較好促進骨折復位,恢復并維持胸腰椎椎體高度,減少后凸成角畸形。這可能是由于B組中術前首先通過體位復位及過深牽引骨折端,能更為準確地將骨折端復位,同時又通過椎弓根螺釘內固定進一步加固,最大可能恢復并維持胸腰椎椎體高度及防止后凸成角畸形。本研究結果顯示,B組并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組,表明術前體位復位及術中牽拉聯(lián)合經皮椎弓根螺釘內固定術能有效減少并發(fā)癥發(fā)生,安全性良好,可為臨床推廣使用。

綜上所述,術前體位復位及術中牽拉聯(lián)合經皮椎弓根螺釘內固定術治療方案可有效減輕A型胸腰椎骨折患者疼痛,改善功能障礙,有效地恢復并維持胸腰椎椎體高度及防止后凸成角畸形,促進患者康復,具有較高臨床應用價值。本研究尚存在不足,納入樣本量較少且為單中心樣本,可能會導致實驗結果出現(xiàn)一定偏差,未來應擴大樣本量及納入范圍,以進一步驗證結論準確性。此外,本研究僅評估該治療方案對A型胸腰椎骨折的短期療效,未來需延長隨訪時間并對其長期療效作進一步深入研究。