胡子朝 王 睿 查安生 李一芳 王 芳 李晶晶

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院，安徽 合肥 230031；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230031；3.安徽中醫(yī)藥大學(xué)護(hù)理學(xué)院，安徽 合肥 230012

慢性胃炎是指各種原因?qū)е碌奈葛つぐl(fā)生慢性炎癥的病癥，其發(fā)病與幽門螺桿菌(helicobacter pylori，Hp)感染、自身免疫、藥物、年齡及飲食等因素相關(guān)。隨著社會壓力的增大和西醫(yī)學(xué)向著生物-心理-醫(yī)學(xué)模式的探索，精神心理因素致病作用被日益重視，焦慮抑郁狀態(tài)與胃腸道疾病發(fā)生發(fā)展相互促進(jìn)，研究發(fā)現(xiàn)胃腸道疾病患者的焦慮抑郁患病情況較正常人高，且胃腸腫瘤患者焦慮、抑郁發(fā)生率、整體狀況，明顯劣于正常人群[1]。雖然有學(xué)者在臨床中發(fā)現(xiàn)慢性胃炎伴焦慮抑郁狀態(tài)者可占胃炎患者的50%以上[2]，但慢性胃病中焦慮與抑郁之間的關(guān)聯(lián)性研究較少。本研究旨在探討慢性胃炎患者焦慮、抑郁兩者種狀態(tài)之間存在的相關(guān)性，以及關(guān)聯(lián)性，探索癥狀之間潛在的關(guān)系。

1 臨床資料

1.1 數(shù)據(jù)來源 選取2016年4月至2022年3月在安徽省中醫(yī)院脾胃科就診的慢性胃炎伴有焦慮和(或)抑郁的患者病歷作為研究資料共108份；其中男性共32例，占29.63%；女性共76例，占70.37%。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)患者既往病史或診斷或輔助檢查相關(guān)內(nèi)容診斷為慢性胃炎的納入標(biāo)準(zhǔn)病案，慢性胃炎診斷標(biāo)準(zhǔn)參考《中國慢性胃炎共識意見》(2017)[3]，包含門診及住院患者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn) 患有嚴(yán)重消化道疾病如胃惡性腫瘤、肝硬化、肝癌等病史；包含有嚴(yán)重心、腦、腎臟疾病病史的患者；患者具有精神不穩(wěn)定病史。

2 研究方法

2.1 觀察指標(biāo)

2.1.1 焦慮、抑郁癥狀評定標(biāo)準(zhǔn) 記錄病歷焦慮自測量表(self-rating anxiety scale，SAS)[4]、和抑郁自測量表(self-rating depression scale，SDS)[5]的各項數(shù)據(jù)，并進(jìn)行核對，乘以1.25后取整，SAS評分>50分為有焦慮狀態(tài)，SDS>53分為有抑郁狀態(tài)。

2.1.2 表格癥狀處理 為方便數(shù)據(jù)處理，將量表數(shù)據(jù)進(jìn)行簡化，SAS1-SAS20的癥狀分別用字母A1、B1、C1……T1代替。SDS1-SDS20的癥狀分別用字母A2、B2、C2……T2代替。詳情見表1和表2。

表1 SAS、SDS量表Cronbanchα系數(shù)表

表2 焦慮抑郁總分相關(guān)性研究統(tǒng)計表

2.2 方法 ①對108位慢性胃炎患者SAS、SDS量表進(jìn)行克隆巴赫系數(shù)(cronbach’s alpha，Cronbach’s α)信度分析。②通過統(tǒng)計學(xué)方法分析慢性胃炎患者焦慮和抑郁的總體相關(guān)性。③對焦慮量表和抑郁量表癥狀之間的相關(guān)性進(jìn)行分析，并作熱力圖。④用關(guān)聯(lián)性分析方法分別探索焦慮癥狀和抑郁癥狀之間的關(guān)聯(lián)性、焦慮癥狀之間、抑郁癥狀之間各自的關(guān)聯(lián)性。

3 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件中spearman相關(guān)系數(shù)進(jìn)行焦慮和抑郁總分的相關(guān)性分析，用pearson對各項癥狀進(jìn)行相關(guān)性分析，并做熱力圖；使用Rstudio(2.1.0)軟件arules包進(jìn)行Apriori關(guān)聯(lián)規(guī)則分析，對焦慮伴(或)抑郁的數(shù)據(jù)，設(shè)置支持度40%，置信度60%進(jìn)行挖掘，通過R軟件graph函數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化。檢驗標(biāo)準(zhǔn)，取a=0.05，P<0.05，具有統(tǒng)計學(xué)意義。

4 結(jié)果

4.1 一般資料 慢性胃炎伴有焦慮和(或)抑郁的108份病例中，男性32例，占29.63%，女性共76例，占70.37%，女性患者焦慮抑郁人數(shù)要多于男性。

4.2 SAS、SDS內(nèi)部一致性信度 采用Cronbach’s α系數(shù)對SAS焦慮量表和SDS抑郁量表進(jìn)行內(nèi)部一致性檢驗，將108名慢性胃炎患者的焦慮抑郁評分分別利用SPSS進(jìn)行分析，結(jié)果見表1。信度是用來測量量表的可靠及穩(wěn)定程度，有研究表明Cronbach’s α系數(shù)高于0.6表示量表各項目間的一致程度較好，且系數(shù)越高越可靠[6]慢性胃炎患者SAS及SDS量表的Cronbach’s α系數(shù)分別為0.746及0.748，各條目刪除后量表的Cronbach’s α值為0.718～0.755、0.725～0.758，提示量表內(nèi)容設(shè)計合理。

4.3 相關(guān)性分析 相關(guān)分析是用來測量兩個變量之間的相關(guān)關(guān)系和緊密程度，通常用相關(guān)系數(shù)對相關(guān)性的大小進(jìn)行量化。根據(jù)各項目分?jǐn)?shù)計算焦慮總分和抑郁總分，根據(jù)正態(tài)性檢驗，使用spearman相關(guān)系數(shù)分析焦慮抑郁總體相關(guān)性，見表2；同時對焦慮和抑郁的各項癥狀相關(guān)性分析，采用pearson相關(guān)系數(shù)，對數(shù)據(jù)可視化，如圖1所示；根據(jù)相關(guān)系數(shù)的大小取焦慮項目與抑郁項目兩兩組合且絕對值>0.2的前18項組合見表3，正值代表兩項目間呈現(xiàn)正向關(guān)系。根據(jù)檢驗結(jié)果108例患者焦慮與抑郁總分相關(guān)系數(shù)為0.596**，P<0.001，具有統(tǒng)計學(xué)意義，表明慢性胃炎患者焦慮和抑郁呈正相關(guān)，即焦慮的發(fā)生常伴隨著抑郁的發(fā)生，兩者相互影響。對焦慮和抑郁量表兩者相互項目癥狀進(jìn)行相關(guān)性分析，相關(guān)系數(shù)靠前的正向關(guān)系有：恐慌-情緒低沉、眩暈-心跳快、胃痛-睡不好；相關(guān)系數(shù)靠前的負(fù)向關(guān)系有：手腳麻木刺痛-便秘、眩暈-生活有意思、無力疲乏-頭腦清楚等。以上表明焦慮和抑郁癥狀之間存在共性，當(dāng)慢性胃炎患者有恐慌、焦慮、擔(dān)心等心理狀態(tài)時，也會導(dǎo)致抑郁中情緒低落、不安、容易生氣等情況的發(fā)生，焦慮抑郁可加重彼此的癥狀[7]，焦慮抑郁負(fù)向關(guān)系反應(yīng)部分軀體化癥狀，當(dāng)患者對自身評價過低有抑郁傾向時會有做噩夢，疲倦，眩暈，四肢麻木震顫等軀體化癥狀。

圖1 焦慮和抑郁癥狀的相關(guān)性熱力圖

表3 焦慮量表與抑郁量表相互癥狀之間的相關(guān)性統(tǒng)計表

4.4 關(guān)聯(lián)分析 關(guān)聯(lián)分析是從整體數(shù)據(jù)中挖掘潛在的關(guān)聯(lián)規(guī)則，從而從一個已知的信息推斷另一個隱藏的信息的方法[8]。關(guān)聯(lián)分析涉及支持度、置信度、支持度。滿足最小支持度和置信度的稱為強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則。支持度代表前一項目和后一項目同時出現(xiàn)占所有項目合集的比率，即同時出現(xiàn)前后項的概率。置信度表示在所有出現(xiàn)前項目的基礎(chǔ)上又出現(xiàn)后項目的發(fā)生概率或可能性。提升度表示前項目的出現(xiàn)對后項目出現(xiàn)的促進(jìn)作用，統(tǒng)計學(xué)上將置信度>1視為正向關(guān)聯(lián)規(guī)則[9]。對慢性胃炎伴有焦慮和(或)抑郁狀態(tài)的108例患者分別進(jìn)行焦慮癥狀與抑郁癥狀、焦慮癥狀之間、抑郁癥狀之間的關(guān)聯(lián)性分析，設(shè)置最小支持度為0.4，最小置信度為0.6；共得到21條、12條、12條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，見表4、表5和表6。用graph函數(shù)進(jìn)行數(shù)據(jù)可視化，如圖2、圖3、圖4所示；圓圈越大代表支持度越大，顏色越深代表提升度越高。

圖2 慢性胃炎焦慮、抑郁癥狀間關(guān)聯(lián)性圖

圖3 慢性胃炎焦慮癥狀間關(guān)聯(lián)性圖

圖4 慢性胃炎抑郁癥狀間關(guān)聯(lián)性圖

表4 慢性胃炎焦慮、抑郁癥狀間強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則表

表5 慢性胃炎焦慮癥狀間強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則表

表6 慢性胃炎抑郁癥狀間強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則表

根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則顯示①慢性胃炎伴有焦慮和(或)抑郁癥狀之間有21條強(qiáng)關(guān)聯(lián)規(guī)則，根據(jù)氣泡的大小程度得出支持度排名前幾的為{偶爾想哭}→{很少有感到身體破碎}，{很少有四肢顫動}→{偶爾想哭}，{偶爾覺得死了別人會更好}→{很少有四肢顫動}以及{心跳偶爾快}→{很少有四肢顫動}，即這些焦慮抑郁量表前后兩項同時出現(xiàn)在所有集合中的概率最大；根據(jù)氣泡顏色的深淺得出置信度前幾的項目為{心跳偶爾快}→{很少有四肢震動}，{偶爾想哭}→{很少有四肢震顫}，{心跳偶爾快}→{很少有臉發(fā)燒}，即在所有出現(xiàn)前項的條件下，后項出現(xiàn)的概率最大。根據(jù)關(guān)聯(lián)規(guī)則，可以挖掘出潛在的信息，當(dāng)患者出現(xiàn)心跳快，想哭的情況下，大概率會有四肢震顫，臉發(fā)燒等癥狀，且表格中兩兩一組出現(xiàn)的概率大。②焦慮癥狀間的關(guān)聯(lián)規(guī)則為{很少有暈倒}→{很少有四肢顫動}，{很少有暈倒}→{很少有臉發(fā)紅}，{很多少有暈倒}→{很少有支離破碎}，{很少有四肢顫動}→{很少有支離破碎}。③抑郁癥狀之間的關(guān)聯(lián)規(guī)則為{偶爾心跳快}→{偶爾便秘}，{偶爾心跳快}→{偶爾想哭}，{偶爾便秘}→{偶爾想哭}等。因此臨床上出現(xiàn)焦慮抑郁某些項時，需要留意潛在的癥狀，以便于對潛在焦慮抑郁進(jìn)行防范，防止焦慮抑郁的加重而促進(jìn)慢性胃炎的發(fā)展。

5 討論

5.1 慢性胃炎與焦慮抑郁的關(guān)系 慢性胃炎是由HP感染、膽汁反流、自身免疫、遺傳因素、情志變化等因素引起的胃粘膜發(fā)生的慢性炎癥，伴或不伴胃粘膜萎縮、增生及腸上皮化生。近年來焦慮抑郁等心理疾病影響胃炎治愈進(jìn)程，日益受到關(guān)注，心身醫(yī)學(xué)的情緒應(yīng)激[10]刺激炎癥因子及激活原癌基因，使胃黏膜發(fā)生炎癥；腦腸軸學(xué)說[11]情感異常通過神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫等途徑間接造成胃腸慢性炎癥。實驗驗證了焦慮抑郁作為嚴(yán)重的情緒障礙，促進(jìn)小鼠胃黏膜的損傷[12]，胃炎則通過下丘腦-垂體-腎上腺的神經(jīng)內(nèi)分泌途徑誘導(dǎo)焦慮抑郁行為的產(chǎn)生[13]。慢性胃炎屬于中醫(yī)“嘈雜”“胃脘痛”等范疇，焦慮抑郁屬于中醫(yī)的“郁證“”范疇，而以焦慮抑郁所致的肝氣郁滯損傷脾胃是胃病發(fā)展的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[14]。因此慢性胃炎與焦慮抑郁相互促進(jìn)。

5.2 焦慮與抑郁相關(guān)性 以往的研究[15]表明焦慮抑郁的臨床軀體癥狀脾胃系占比最高，因此臨床上常用醫(yī)院焦慮抑郁量表(hospital anxiety and depression scale，HADS)作為焦慮抑郁的療效評價，HADS量表的內(nèi)部一致性較高[16]，本次研究表明在慢性胃炎疾病研究中SAS及SDS量表同樣有著較高的內(nèi)在一致性，可良好應(yīng)用于慢性胃炎患者焦慮抑郁狀態(tài)的測評。焦慮抑郁都屬于神經(jīng)障礙性疾病，焦慮是包括驚恐障礙以及廣泛性焦慮的一種疾病狀態(tài)，常伴有植物神經(jīng)紊亂癥狀，涉及全身各個系統(tǒng)，與消化系統(tǒng)疾病關(guān)系密[17]，抑郁是以心情低落，郁郁不樂為主要臨床表現(xiàn)的疾病[18]。早在1934年Lewis提出焦慮與抑郁癥狀的共性，后至1997年Nutt等[19]通過連續(xù)譜模式解釋焦慮與抑郁具有的相關(guān)性，兩者可相互繼發(fā)，且焦慮、抑郁癥狀彼此伴發(fā)的比例相等[20]。本次研究發(fā)現(xiàn)胃炎患者焦慮和抑郁相關(guān)系數(shù)為0.56，與上述結(jié)果相一致；且發(fā)現(xiàn)癥狀間正向關(guān)系有胃痛-睡不好、眩暈-心跳快等，負(fù)向關(guān)系有手腳麻木刺痛-便秘、無力疲乏-頭腦清楚等。華波等[21]研究發(fā)現(xiàn)胃痛時，胃炎通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑，降低血清中腦源性神經(jīng)營養(yǎng)因子，調(diào)控失眠狀態(tài)。Gorlé N等[22]研究發(fā)現(xiàn)胃痛伴HP者，可能通過微生物-腸道-腦軸途徑釋放毒素?fù)p傷神經(jīng)系統(tǒng)進(jìn)而引起失眠。心與胃在生理病理上相互影響，如《靈樞·經(jīng)別》言：“足陽明之正……上通于心?！毙牟厣瘢端貑枴れ`蘭秘典論》言：“心者，君主之官，神明出焉。”心神調(diào)控精氣的化生、周行。焦慮抑郁耗傷心神，精氣不得運(yùn)行，脾胃失養(yǎng)則不榮則痛，發(fā)為胃痛，脾胃升降失和，氣機(jī)不暢，飲食水谷不得運(yùn)化，則失眠，如《素問·逆調(diào)論》所言：“胃不和，則夜不安?！逼⑽笟庋坏没甯[無以充養(yǎng)則眩暈，心神失養(yǎng)，則心中悸動，發(fā)為心跳快。脾胃氣血化生營血，如朱丹溪所言“營主血，血虛則無以養(yǎng)心，心虛則神不守舍”，則頭腦不清，氣血無以充養(yǎng)四肢則無力疲乏。瘀血是肢體麻木的重要誘因，肝主筋，筋脈失于濡養(yǎng)，加之氣虛血瘀，脈絡(luò)瘀阻，則肢體麻木刺痛，而胃炎患者炎癥因子可造成瘀血導(dǎo)致肢體麻木[23]；炎癥因子可造成腸道菌群功能紊亂，影響腸道菌群通過神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫途徑調(diào)節(jié)便秘[24]。因此胃痛-睡不好，眩暈-心跳快，手腳麻木刺痛-便秘，無力疲乏-頭腦清楚等癥狀可存在相關(guān)性表現(xiàn)。

5.3 焦慮抑郁癥狀的關(guān)聯(lián)性 關(guān)聯(lián)規(guī)則用來挖掘數(shù)據(jù)間潛在的組合關(guān)系，上述結(jié)果中心跳快-四肢顫動，心跳快-臉發(fā)燒，眩暈-四肢顫動，便秘-想哭等癥狀兩兩間置信度及提升度較高，可認(rèn)為是潛在的組合癥狀?！饵S帝內(nèi)經(jīng)·素問》言：“手屈而不伸者，其病在筋……在筋守筋?！鼻逖ρ┲^之：“陽明虛則血?dú)馍?，不能潤養(yǎng)宗筋?！币虼怂闹潉优c脾胃密切相關(guān)，脾為氣血生化之源，主司四肢和肌肉，慢性胃炎日久損傷脾胃，納運(yùn)失職，氣血不得化生；筋脈失于濡養(yǎng)，則筋惕肉瞤，肢體震顫。心跳快屬于中醫(yī)心悸范疇，《素問·平人氣象論》言“胃之大絡(luò)，名曰虛里……脈宗氣也”。宗氣貫心脈而行氣血，其生成與運(yùn)行依賴于脾胃的運(yùn)化功能。脾主升清，精微上注于心，心主血脈而通利脈道；同時脾胃升清降濁，氣機(jī)升降的樞紐，氣機(jī)失調(diào)，逆上沖心，則心跳加快。胃炎患者脾胃之氣受損，無以化生氣血，濡養(yǎng)筋脈充血脈，且長期焦慮抑郁使交感與副交感神經(jīng)失調(diào)，導(dǎo)致神經(jīng)官能癥[25]使患者心跳加快，故可見心跳快-四肢顫動的潛在關(guān)聯(lián)規(guī)則。“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”見于《素問·至真要大論》，頭者，精明之府，清陽上達(dá)，則清竅和利。若焦慮抑郁使肝氣升發(fā)太過，清竅被擾加之脾胃虛弱清竅失養(yǎng)則發(fā)為眩暈。脾胃失運(yùn)，聚濕成痰，郁久化熱；或焦慮抑郁使肝氣化火生風(fēng)，四肢失養(yǎng)，痰熱風(fēng)動，肝風(fēng)內(nèi)動發(fā)為四肢顫動。故可見眩暈-四肢顫動的潛在規(guī)則?！督饏T翼·便秘》載：“氣秘者，氣內(nèi)滯，而物不行也。”氣機(jī)順調(diào)，糟粕傳導(dǎo)正常則排便通暢?！督鹳F要略》言“婦人臟躁，喜悲傷欲哭……甘麥大棗湯主之”，患者焦慮抑郁，因憂思過度，肝氣失和，心神失養(yǎng)則時而想哭，胃炎伴焦慮抑郁患者肝氣郁結(jié)，腑氣不通，發(fā)為便秘。故可見便秘-想哭的潛在關(guān)聯(lián)癥狀。有研究表明[26]慢性胃炎時，自主神經(jīng)紊亂，交感神經(jīng)興奮，血管擴(kuò)張，而至面部潮紅，交感神經(jīng)興奮與心跳快密切相關(guān)[27]，因而可解釋心跳快-臉發(fā)燒的潛在關(guān)聯(lián)規(guī)則。

綜上所述，慢性胃炎與焦慮抑郁相互影響，焦慮和抑郁癥狀如胃痛-睡不好、眩暈-心跳快、手腳麻木刺痛-便秘、無力疲乏-頭腦清楚等存在相關(guān)性，心跳快-四肢顫動，心跳快-臉發(fā)燒，眩暈-四肢顫動，便秘-想哭等癥狀之間存在潛在關(guān)聯(lián)性，這些癥狀可能與神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫參與協(xié)同作用有關(guān)，也體現(xiàn)了中醫(yī)整體觀念。臨床上當(dāng)患者出現(xiàn)相應(yīng)癥狀時要及時干預(yù)，防止焦慮抑郁的發(fā)生，延緩胃炎病情的發(fā)展，及早治療焦慮抑郁，促進(jìn)病情的恢復(fù)。