趙健黎 張夢如 鄭博文 閆清偉 劉銅華 孫芳云*

1.西藏民族大學(xué)藏藥檢測技術(shù)教育部工程研究中心，陜西 咸陽 712082；2.西藏民族大學(xué)體育學(xué)院，陜西 咸陽 712082；3.西藏藏醫(yī)藥大學(xué)，西藏 拉薩 850007

阿爾茨海默病(alzheimer disease，AD)是老年癡呆的主要亞型，約占全部癡呆類型的60%[1]，是老年人群中一種常見的神經(jīng)退行性疾病，主要表現(xiàn)為認知功能障礙和記憶力下降，其發(fā)病率隨年齡增長而增加。我國作為人口大國，老齡化日益加重，而AD作為一種最為常見的老年疾病，其不可治愈的現(xiàn)狀已經(jīng)成為社會關(guān)注的熱點。截止2015年，我國AD患者已達1200萬，且人數(shù)呈不斷增高態(tài)勢，預(yù)計2050年將達到3000萬[2]。因此，尋找安全有效的AD治療方法具有非常重要的意義。

藏醫(yī)藥理論經(jīng)歷代藏醫(yī)藥學(xué)家的不斷實踐與研究，已形成相對完善的醫(yī)療理論體系。作為高原地區(qū)的特色民族醫(yī)學(xué)，藏醫(yī)藥理論經(jīng)過幾千年的發(fā)展與傳承，在疾病治療中發(fā)揮著獨特作用，尤其在某些疑難雜癥中更是起到了顯著效果。七十味珍珠丸(Ratanasampil，RNSP)作為藏民族傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的瑰寶，最早源于《四部醫(yī)典》中的二十五味珍珠丸，后經(jīng)藏醫(yī)藥學(xué)家不斷的改進與完善研制而成，主要用于癲癇、腦出血、腦梗死、中風(fēng)等疾病的治療[3-4]。近年來研究發(fā)現(xiàn)，RNSP在治療AD等神經(jīng)退行性疾病中具有較好療效。但目前對于RNSP臨床研究尚未完善，且RNSP改善AD具體藥理作用機制尚未明晰，制約了RNSP的臨床使用與推廣?；诖?，本文將梳理RNSP在治療AD方面的作用，找到RNSP改善AD病理的可能機制，為RNSP防治AD研究提供理論依據(jù)與參考。

1 AD病因研究

1.1 現(xiàn)代研究觀點 β淀粉樣蛋白(β-amyloid，Aβ)沉積以及Tau蛋白過度磷酸化(p-Tau)是造成AD發(fā)病的重要因素。Aβ是由淀粉樣前體蛋白(amyloid precursor protein，APP)經(jīng)β-分泌酶(β-site APP cleaving enzyme，BACE-1)和γ-分泌酶水解后產(chǎn)生[5]，其可與細胞表面受體及細胞中重要細胞器共定位，誘發(fā)胞內(nèi)導(dǎo)致氧化應(yīng)激、內(nèi)質(zhì)網(wǎng)應(yīng)激以及線粒體功能障礙等現(xiàn)象，進而導(dǎo)致神經(jīng)細胞的凋亡[6-7]。Tau蛋白是一種微管神經(jīng)元蛋白，正常情況下可參與微管的裝配與穩(wěn)定。當機體發(fā)生病變時，p-Tau會形成神經(jīng)纖維纏結(jié)，降低其與微管的親和力，進而影響細胞功能(突觸傳遞、軸突運輸、信號轉(zhuǎn)導(dǎo))[8]。此外，研究[6，9]發(fā)現(xiàn)AD患者腦內(nèi)還存在能量代謝障礙以及自噬異常等現(xiàn)象。上述病理表現(xiàn)均嚴重損害AD患者認知與記憶能力，加重患者病情。而如何對上述病理表現(xiàn)進行針對性治療可能是治療AD的關(guān)鍵。

1.2 傳統(tǒng)藏醫(yī)研究觀點 阿爾茨海默病的藏文名為“昏露”，是一種以記憶力衰退(即杰泄癥，又稱健忘癥)為主要表現(xiàn)的的神經(jīng)性疾病[10]。藏醫(yī)學(xué)認為，疾病的發(fā)生是由外源及內(nèi)因?qū)е碌?，其中外源是指疾病發(fā)生條件和原因，包括情緒變化、生活習(xí)慣、季節(jié)環(huán)境、年齡性別、飲食因素、生物因素、外部損傷等；內(nèi)因則包含隆、赤巴和培根三種要素，這既是人體進行生理活動的能量與物質(zhì)基礎(chǔ)，也是疾病發(fā)生機制以及治療原理的重要理論依據(jù)[11]。藏醫(yī)認為，機體隨著年齡的增長會使隆功能失調(diào)，從而影響赤巴與培根，導(dǎo)致人體精力不足，而當機體長時間處于心力衰弱以及焦慮抑郁等隆失調(diào)狀態(tài)時會導(dǎo)致健忘癥的產(chǎn)生與加重[12]。隆紊亂包括“緊久隆、恰不欺隆、索增隆、吐塞隆以及麥娘姆隆等”。其中“緊久隆”主要表現(xiàn)為記憶力減退、口吃喑啞、體力減弱、口眼歪斜等，與AD核心癥狀記憶力衰退相似；而“恰不欺隆”主要表現(xiàn)為暈厥，妄言譫語，常欲行走，產(chǎn)生恐懼等，部分表現(xiàn)與AD患者認知功能障礙較為相似[13]。此外，“恰不欺隆”主要運行于心臟，心臟作為隆運轉(zhuǎn)的中心，主管人的意識活動，具有增強記憶的能力[14]?！对峦跛幵\》中記載：心臟病分為瘋癲癥和癔病兩類，其病因包括隆、赤巴、培根三者，而隆型癔病癥狀主要包括心悸、健忘以及胸部刺痛[15]。因此傳統(tǒng)藏醫(yī)認為，AD的發(fā)病原因與心臟功能的損傷具有重要聯(lián)系。且現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究[16-17]表明，心臟的損傷與AD的發(fā)生發(fā)展聯(lián)系密切，這與傳統(tǒng)藏醫(yī)觀點相一致。因此從藏醫(yī)角度來看，治療AD方法主要以調(diào)節(jié)“緊久隆”與“恰不欺隆”為主。

2 RNSP主要成分與作用

根據(jù)相關(guān)文獻以及《中國藥典》(2020版)記載，RNSP主要組成包括植物類、動物類、礦物寶石類、金屬類以及混合物等相關(guān)藥材，其中植物類主要包含檀香、降香、西紅花、柯子、肉桂、甘草；動物類包括牛黃、麝香；礦物寶石類包括珍珠、九眼石、瑪瑙、珊瑚；金屬類主要包括Au、Cu、Fe、Pb、Hg、Zn、Mn、Ba、Al、Ca、K、Mg、Na等金屬元素[18-21]；混合物主要是佐太，其主要原料為汞，是一種經(jīng)過多種復(fù)雜炮制工藝煅碳存性而成的混合物類藥材，能夠起到提升治療效果的作用[22]。在化學(xué)成分方面，當前研究[23-24]表明，RNSP中成分主要包括沒食子酸、柯里拉京、沉香四醇、鞣花酸、西紅花苷Ⅰ、西紅花苷Ⅱ、亞油酸、丁香酚、亞麻酸和肉豆蔻酸等。

RNSP成方至今已有500余年的應(yīng)用歷史，具有安神、鎮(zhèn)靜、通經(jīng)活絡(luò)、調(diào)和氣血以及醒腦開竅的功效，因此在藏醫(yī)中經(jīng)常用于治療“黑白脈病”和“龍血”不調(diào)等疾病[25]。而在近年來臨床研究[26-30]中表明，RNSP對于心臟病、高血壓、腦震蕩、腦卒中、癱瘓、癲癇、半身不遂、小兒驚厥、偏頭痛、老年癡呆等疾病具有較好療效。

3 RNSP在AD領(lǐng)域的臨床研究

RNSP作為傳統(tǒng)藏藥大組方藥品的典型代表，常被用于治療各種心腦血管疾病以及神經(jīng)功能障礙等疾病[20]。在臨床研究方面，劉志琴等[31]發(fā)現(xiàn)51例AD患者在12周RNSP治療后，其簡易精神評定量表總分以及定向力、計算能力、記憶力、回憶和語言5個子項顯著提高，阿爾茨海默病評價量表-認知量表評分顯著降低，日常生活活動能力量表總分以及工具使用、生活自理能力2個子項均顯著改善。廖寶霞等[32]研究發(fā)現(xiàn)，12周RNSP治療可顯著改善AD患者認知與記憶能力，其機制與RNSP提高AD患者血液中超氧化物歧化酶(superoxide dismutase，SOD)活性，從而減輕體內(nèi)氧自由基對于神經(jīng)細胞的損傷有關(guān)。朱愛琴等[33]研究發(fā)現(xiàn)，RNSP改善AD患者認知功能，可能與RNSP下調(diào)患者體內(nèi)炎性細胞因子白介素1β、白介素6及腫瘤壞死因子-α水平，降低Aβ42/Aβ40比值，減少Aβ沉積有關(guān)。上述臨床研究初步表明，RNSP治療可改善AD患者認知與記憶功能，且機制可能與RNSP抑制氧化應(yīng)激水平和炎癥因子有關(guān)。目前對于RNSP改善AD的臨床研究相對較少，且研究方法相對單一，在后續(xù)研究中，可根據(jù)已知的AD發(fā)病機制，針對性的增加檢查手段。例如，通過影像學(xué)方法檢查AD患者海馬體積變化、腦部血流量變化以及能量代謝水平等，通過檢測腦脊液以及血液等判斷Aβ、p-Tau以及其他AD病理特征的變化等。此外，由于RNSP成分中含有一部分金屬離子，因此在臨床試驗中，還需對其安全性進行系統(tǒng)的評價。

4 RNSP改善AD藥理機制研究

4.1 RNSP減少AD腦內(nèi)Aβ沉積 由于Aβ沉積所致的老年性斑塊 (senile plaques，SPs)被認為是AD早期發(fā)病的典型標志，因此許多藥物將清除Aβ作為治療AD的靶點。有研究[34]對16月齡Tg2576轉(zhuǎn)基因AD小鼠血清及行為學(xué)能力進行檢測，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，小鼠血清中BACE-1與Aβ蛋白表達明顯升高，學(xué)習(xí)記憶能力明顯下降，而通過8周RNSP干預(yù)可有效降低血清中BACE-1與Aβ蛋白表達，改善其學(xué)習(xí)記憶能力。α-羧基末端片段(α-Cterminal fragment，α-CTF)和β-CTF分別是APP兩條不同途徑的水解產(chǎn)物，其中α-CTF屬于非Aβ途徑產(chǎn)物，β-CTF屬于Aβ途徑產(chǎn)物[35-36]。研究[37]發(fā)現(xiàn)，與AD模型組相比，8周RNSP給藥組小鼠腦組織中α-CTF蛋白表達以及α-CTF/β-CTF比值顯著升高，Aβ含量顯著降低，且學(xué)習(xí)和記憶能力得到顯著改善；AD模型小鼠接受12周RNSP治療后，其海馬區(qū)域BACE-1表達顯著下降，致使Aβ生成減少，從而降低Aβ對于腦部的損害，改善其學(xué)習(xí)記憶與空間探索能力。綜上所述，RNSP改善AD機制可能為RNSP抑制Aβ產(chǎn)生的關(guān)鍵酶BACE-1表達，促進APP非淀粉樣酶切的代謝過程，進而抑制Aβ沉積，減少Aβ對于腦內(nèi)神經(jīng)細胞的損傷。但也有研究[38]發(fā)現(xiàn)，Aβ可能并不是AD病理的始發(fā)原因，并提出神經(jīng)細胞的死亡早于Aβ沉積的形成。因此，關(guān)于RNSP減少AD腦內(nèi)Aβ沉積進而改善AD的藥理學(xué)機制還待進一步研究。

4.2 RNSP改善AD腦內(nèi)氧化應(yīng)激 廣泛的氧化應(yīng)激是AD腦內(nèi)的特征之一，腦內(nèi)氧化應(yīng)激水平的異常升高可導(dǎo)致DNA損傷并促進Aβ的生成[39]，因此如何降低氧化應(yīng)激水平可能是改善AD的關(guān)鍵。RNSP成分較多，其中藏紅花已被證明具有良好的抗氧化應(yīng)激效果[40-41]。此外，以往研究中，RNSP在相關(guān)腦損傷模型大鼠中表現(xiàn)出顯著的的抑制氧化應(yīng)激作用[42-43]，因此推測RNSP可能通過抑制氧化應(yīng)激改善AD。動物研究[44]發(fā)現(xiàn)，頸背部皮下注射D-半乳糖及側(cè)腦室注射Aβ25-35的AD模型大鼠經(jīng)過8周的RNSP治療后，血清中SOD含量顯著升高，丙二醛(Malondialdehyde，MDA)含量顯著下降，且學(xué)習(xí)記憶能力得到顯著改善。小鼠腹腔注射東莨菪堿可導(dǎo)致氧化應(yīng)激水平增高進而影響其學(xué)習(xí)記憶能力，RNSP灌胃給藥2周可顯著促進小鼠腦內(nèi)抗氧化酶谷胱甘肽過氧化物酶的表達，并抑制MDA的表達，從而降低氧化應(yīng)激水平，改善其學(xué)習(xí)記憶能力[45]。上述研究初步表明RNSP可抑制AD腦內(nèi)氧化應(yīng)激水平進而改善AD。研究[46]表明，氧化應(yīng)激可激活p38絲裂原活化蛋白激酶-細胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2通路誘導(dǎo)細胞凋亡。而在細胞實驗中發(fā)現(xiàn)，RNSP可抑制p38絲裂原活化蛋白激酶-細胞外信號調(diào)節(jié)激酶1/2通路，從而降低氧化應(yīng)激介導(dǎo)的細胞凋亡[47]。綜上研究所述，RNSP可有效降低AD腦內(nèi)氧化應(yīng)激水平，并抑制氧化應(yīng)激所介導(dǎo)的神經(jīng)細胞凋亡，從而減少神經(jīng)細胞的損傷，改善AD。

4.3 RNSP改善AD腦內(nèi)能量代謝 有研究[48-50]顯示，AD腦內(nèi)表現(xiàn)出葡萄糖利用率降低、線粒體融合分裂失衡以及三磷酸腺苷(Adenosine triphosphate，ATP)生成效率降低等現(xiàn)象，表明能量代謝障礙是AD發(fā)病的又一重要誘因。有研究[51]發(fā)現(xiàn)，APP/PS1小鼠接受12周RNSP治療后學(xué)習(xí)記憶能力得到顯著改善，其原因可能與RNSP抑制小鼠海馬區(qū)域線粒體融合分裂失衡，減輕線粒體結(jié)構(gòu)損傷，進而改善小鼠能量代謝水平有關(guān)，表明RNSP可通過減輕AD腦內(nèi)的線粒體結(jié)構(gòu)損傷，增強其能量代謝水平。在AD腦內(nèi)，葡萄糖代謝水平下降可引起酮體代謝水平代償性增強，進而導(dǎo)致腦白質(zhì)損傷，而腦白質(zhì)損傷被認為與學(xué)習(xí)記憶能力的下降密切相關(guān)[51-53]。有研究[54]發(fā)現(xiàn)，AD模型小鼠腦內(nèi)海馬區(qū)域酮體代謝能力增強，進而導(dǎo)致海馬白質(zhì)和海馬髓鞘完整性受損，影響其學(xué)習(xí)記憶能力，而經(jīng)過3個月的RNSP干預(yù)可顯著抑制小鼠海馬區(qū)域的酮體轉(zhuǎn)運與代謝，進而減輕小鼠海馬白質(zhì)損傷，改善其學(xué)習(xí)記憶能力。綜上，RNSP可顯著改善AD腦內(nèi)能量代謝障礙，進而減少AD腦部損傷，改善其學(xué)習(xí)記憶能力，但目前關(guān)于RNSP在AD能量代謝方面研究較少，且缺少相關(guān)臨床實驗，還需要后續(xù)的深入研究。

5 小結(jié)與展望

AD作為一種常見于老年人群的神經(jīng)退行性疾病，近年來大量學(xué)者對其發(fā)病機制以及干預(yù)手段進行了廣泛的研究，但目前對于其具體發(fā)病機制仍未明晰。近年來隨著我國對于傳統(tǒng)醫(yī)藥的重視，藏醫(yī)和藏藥在治療AD等神經(jīng)退行性疾病方面逐漸受到研究人員關(guān)注。筆者梳理文獻發(fā)現(xiàn)，RNSP在臨床上對于治療AD患者具有顯著療效。此外，相關(guān)動物及細胞研究表明，RNSP改善AD機制主要表現(xiàn)在減少Aβ沉積、抑制氧化應(yīng)激水平以及改善能量代謝等方面，如圖1所示。但目前對于RNSP在AD領(lǐng)域研究還存在較多不足：首先在臨床研究方面，大多研究較為單一，且缺少相應(yīng)安全性評價，不能很好反映與推廣RNSP在臨床領(lǐng)域的應(yīng)用價值；而在動物以及細胞研究方面，目前關(guān)于RNSP改善AD的具體作用機制研究較少且探究不夠深入，如RNSP改善AD的上述三種機制是否存在協(xié)同效應(yīng)？RNSP減少Aβ的具體機制是什么？RNSP在改善AD腦內(nèi)氧化應(yīng)激及能量代謝中線粒體又發(fā)揮了什么作用，介導(dǎo)機制如何？還有待在今后研究中進一步探討，以期為后續(xù)RNSP治療AD提供新的參考與借鑒。

圖1 RNSP改善AD機制示意圖