吳艷琳 朱 強 張家紅 羅 云 鐘燕彪 王茂源

1.贛南醫(yī)學(xué)院康復(fù)學(xué)院，江西贛州 341000；2.贛南醫(yī)學(xué)院第一臨床醫(yī)學(xué)院，江西贛州 341000；3.贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，江西贛州 341000

腦卒中亦稱“中風(fēng)”或“腦血管意外”，是一種突然起病的急性腦血管病，具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率、高復(fù)發(fā)率和高經(jīng)濟負擔(dān)等特征[1]。中國每年約有200 萬新發(fā)腦卒中病例，70%～80%的腦卒中患者因殘疾不能獨立生活，給自身、家庭及社會帶來了沉重的負擔(dān)[2]?？祻?fù)治療是促進腦卒中患者功能恢復(fù)、改善生活質(zhì)量的一大重要手段[3]。但受到經(jīng)濟條件、住院時間及醫(yī)保政策等因素的限制，許多患者還未實現(xiàn)最大限度康復(fù)時便要重返家庭或社區(qū)。因此，借助多種互聯(lián)網(wǎng)平臺以在線語音、視頻的形式向腦卒中患者提供家庭及社區(qū)的多種康復(fù)知識咨詢、病情診斷及訓(xùn)練指導(dǎo)，從而讓腦卒中患者可以更方便、更具體、更精準地獲得適合其特點的遠程康復(fù)指導(dǎo)，對于腦卒中患者居家康復(fù)有著重要意義[4]。本文對腦卒中患者家庭遠程康復(fù)的研究進展進行綜述，旨在為我國家庭遠程康復(fù)的臨床應(yīng)用及以后的研究方向提供參考。

1 家庭遠程康復(fù)的概念

遠程康復(fù)是遠程醫(yī)療的一個分支，包括使用跨距離或跨時間的信息和通信技術(shù)為遠程患者提供康復(fù)服務(wù)[5]。隨著互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)的快速發(fā)展和普及，家庭遠程康復(fù)逐漸成為一種全新的康復(fù)模式，并開始逐步走向社會。其定義是功能障礙和殘疾患者在家使用電腦、手機、電視、可穿戴傳感設(shè)備、虛擬現(xiàn)實等智能互聯(lián)設(shè)備，接受來自設(shè)備終端專業(yè)康復(fù)治療師的涵蓋認知、語言、運動等領(lǐng)域的康復(fù)指導(dǎo)，實現(xiàn)了以網(wǎng)絡(luò)為載體進行一對一康復(fù)訓(xùn)練的目的[6]。

2 家庭遠程康復(fù)在腦卒中患者中的應(yīng)用現(xiàn)狀

2.1 基于電話的康復(fù)指導(dǎo)

電話技術(shù)具有成本低廉、易用性強、通用性好等特點，在遠程康復(fù)方面取得了較早的應(yīng)用，同時也是使用最廣泛的遠程康復(fù)技術(shù)之一[7]。通過經(jīng)常性的電話指導(dǎo)可以督促患者出院后繼續(xù)堅持康復(fù)鍛煉和服用藥物，患者也可以通過電話將信息及時反饋給醫(yī)務(wù)人員，以提高患者的生活自理能力和生活滿意度，減輕患者焦慮和緊張的情緒，改善腦卒中患者自我管理能力，提高服藥依從性[8]。盡管患者的日常生活能力能夠通過電話來評估[9]，但僅根據(jù)患者的日常生活能力及口頭描述制訂康復(fù)治療方案常常不夠精確，患者的康復(fù)鍛煉依從性也無法得到保證。

2.2 基于互聯(lián)網(wǎng)通信技術(shù)的康復(fù)指導(dǎo)

互聯(lián)網(wǎng)通信技術(shù)在國內(nèi)普遍采用騰訊QQ 和微信，在國外普遍采用Facebook 和Twitter 技術(shù)。近年來，互聯(lián)網(wǎng)通信技術(shù)在醫(yī)療領(lǐng)域得到了廣泛的應(yīng)用，而微信因其具有較強的“交互性”“即時性”“廣域性”等特征，給家庭遠程康復(fù)帶來了無限可能[10]。相較于普通院外電話指導(dǎo)，微信平臺通過圖文、視頻等多種形式呈現(xiàn)康復(fù)指導(dǎo)內(nèi)容，成本更低，交互更強，更易于理解和記憶[11]。研究顯示，使用微信平臺可以改變傳統(tǒng)電話指導(dǎo)無法精準評估及面對面溝通指導(dǎo)等弊端問題，可以更全面、更精確、更系統(tǒng)地評估患者，同時不僅可以檢查患者家庭康復(fù)計劃實施情況，還可以針對患者在居家康復(fù)期間出現(xiàn)的問題進行糾正和指導(dǎo)[12]。

視頻會議技術(shù)作為一種成熟的遠程通信技術(shù)在家庭遠程康復(fù)中取得了一定成效[13]。通過網(wǎng)絡(luò)視頻對患者的運動功能及生活自理能力進行實時評估，利用該評估結(jié)果制訂出一套系統(tǒng)而標(biāo)準的家庭康復(fù)訓(xùn)練方案，更為重要的是對于康復(fù)訓(xùn)練各階段動作要領(lǐng)及標(biāo)準，能夠通過實時視頻互動的方式與患者溝通，督促患者完成設(shè)定的康復(fù)訓(xùn)練項目，并且能夠及時糾正錯誤運動模式[14]。但是互聯(lián)網(wǎng)平臺的運用對于一些老年人來說仍需照顧者的支持和幫助，并且對于自身經(jīng)濟與文化程度也有較高要求。

2.3 基于移動應(yīng)用程序的康復(fù)指導(dǎo)

隨著遠程醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，智能手機應(yīng)用程序（application program，APP）在腦卒中患者居家健康管理方面被廣泛應(yīng)用且成效顯著[15]。Salgueiro 等[16]研發(fā)的“Farmalarm”移動APP 可以為居家腦卒中患者提供個性化的遠程康復(fù)指導(dǎo)方案，治療師還可以通過患者拍攝的錄像及時掌握患者功能恢復(fù)情況和家庭康復(fù)鍛煉依從性，這一康復(fù)指導(dǎo)模式能讓患者在住院期間取得的康復(fù)效果得到更好的延續(xù)。

在國內(nèi)，荊瑤等[17]研究設(shè)計的康復(fù)助手APP，內(nèi)含健康教育、康復(fù)指導(dǎo)和提示定期復(fù)診等功能，康復(fù)助手管理者定期將宣教信息推送至APP 平臺，并針對患者功能障礙情況制訂個性化指導(dǎo)方案并發(fā)送部分康復(fù)訓(xùn)練視頻教程，患者可以通過患者端進行提問，醫(yī)務(wù)人員根據(jù)患者提出的問題及時給出相應(yīng)解決措施，并提醒患者定期復(fù)診。移動APP 不僅可以實現(xiàn)家庭遠程康復(fù)指導(dǎo)，也可以對患者實施遠程康復(fù)評估[18]。但受地域和文化程度制約，部分貧困偏遠地區(qū)難以實現(xiàn)通過智能手機進行遠程醫(yī)療[19]?；颊吣挲g、肢體功能障礙等因素都會影響患者通過移動APP 來實現(xiàn)家庭遠程康復(fù)指導(dǎo)[20]。

2.4 基于虛擬現(xiàn)實技術(shù)的康復(fù)指導(dǎo)

虛擬現(xiàn)實技術(shù)是利用計算機模擬真實環(huán)境，并借助傳感設(shè)備產(chǎn)生和操縱視覺、聽覺、觸覺，甚至嗅覺等多種感覺，為用戶提供接觸類似于真實世界的物體和事件的機會[21]。虛擬現(xiàn)實技術(shù)能為腦卒中患者提供多樣化、個體化、沉浸式的康復(fù)訓(xùn)練方案，能大大提高腦卒中患者居家康復(fù)鍛煉的依從性[22]。因此，虛擬現(xiàn)實技術(shù)作為一種新型的康復(fù)技術(shù)能夠很好地發(fā)揮遠程康復(fù)技術(shù)的優(yōu)勢。雖然虛擬現(xiàn)實技術(shù)能為家庭遠程康復(fù)帶來不少益處，但由于執(zhí)行成本高，目前國內(nèi)虛擬現(xiàn)實技術(shù)主要是應(yīng)用于臨床，很少用于家庭和社區(qū)康復(fù)。

3 家庭遠程康復(fù)在腦卒中患者康復(fù)中的療效評價

3.1 改善患者家庭康復(fù)鍛煉依從性

腦卒中患者出院回歸家庭后，因缺乏醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)督和專業(yè)的康復(fù)指導(dǎo)及因身體功能恢復(fù)速度逐漸變慢使其自信心受挫，從而導(dǎo)致腦卒中患者的康復(fù)鍛煉依從性呈下降趨勢[23]。認知因素、心理因素、自我效能因素、社會支持因素等均會影響腦卒中患者出院后的康復(fù)鍛煉依從性，導(dǎo)致其住院治療過程中的康復(fù)效果得不到很好的延續(xù)[24]。利用遠程康復(fù)設(shè)備為腦卒中患者制訂相應(yīng)的康復(fù)處方，并結(jié)合監(jiān)督及健康教育等手段促進腦卒中患者完成家庭康復(fù)，從而改善腦卒中患者家庭康復(fù)鍛煉的依從性，提高康復(fù)治療效果[25]。

3.2 改善醫(yī)患關(guān)系，提高患者滿意度

目前，我國腦卒中患者的平均住院時間約為13 d，另外醫(yī)務(wù)人員與患者之間的溝通隨著住院時間減少而降低，這就會降低患者對于醫(yī)療服務(wù)的滿意度[26]。因此，醫(yī)務(wù)人員可以通過遠程康復(fù)設(shè)備的使用，與腦卒中患者建立密切的聯(lián)系，使康復(fù)治療過程能夠無間斷連續(xù)進行，從而顯著提升患者對康復(fù)醫(yī)療服務(wù)的滿意度[27]。

3.3 減少醫(yī)療費用，降低再入院率

雖然部分腦卒中患者在康復(fù)治療期間短時間內(nèi)會選擇回歸家庭，但是患者及其家屬因缺乏專業(yè)指導(dǎo)及支持措施，大多數(shù)患者只能被動地接受一些康復(fù)鍛煉，所以不少患者都會選擇再入院接受系統(tǒng)、規(guī)范的康復(fù)治療[28]，院內(nèi)長期康復(fù)治療無疑會給許多家庭增添負擔(dān)。通過建立因人而異的康復(fù)治療計劃并通過遠程康復(fù)設(shè)備發(fā)送到患者手中，實現(xiàn)家庭康復(fù)，降低再入院率，不僅能為家庭減負，也提升了重要醫(yī)療服務(wù)的利用率[29]。

4 影響家庭遠程康復(fù)服務(wù)的因素

4.1 患者接受度及依從性

當(dāng)前許多研究顯示，家庭遠程康復(fù)在腦卒中患者中具有良好的效果，而且大部分患者對于遠程康復(fù)指導(dǎo)持開放態(tài)度，患者對于遠程康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)也具有較高的滿意度[30]。但是受到文化程度、功能狀況和家庭支持等因素的限制，部分患者認為家庭康復(fù)達不到院內(nèi)康復(fù)的效果，所以選擇繼續(xù)返院接受治療[31]。另外，部分患者可能因信息泄露等安全問題而拒絕接受遠程康復(fù)指導(dǎo)[32]。所以，醫(yī)務(wù)工作者要做好宣教工作，增強患者對于家庭遠程康復(fù)的意識，提高患者對遠程康復(fù)服務(wù)的接受度和依從性。

4.2 技術(shù)要求

家庭遠程康復(fù)指導(dǎo)對技術(shù)要求較高，電話信號、互聯(lián)網(wǎng)連接、APP 功能設(shè)計等都會對家庭遠程康復(fù)服務(wù)產(chǎn)生影響。所以在某些偏遠地區(qū)特別是互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)還不普及的地方則很難實現(xiàn)遠程醫(yī)療。對于移動APP，一些系統(tǒng)設(shè)計得太過復(fù)雜，造成患者因使用困難而對家庭遠程康復(fù)指導(dǎo)干預(yù)依從性低[20]。因此，相關(guān)研究人員應(yīng)完善必要的硬件設(shè)備及互聯(lián)網(wǎng)連接接入方式，簡化使用界面并研發(fā)出功能完善、科學(xué)實用的APP 來解決數(shù)字文化水平低下群體的特殊需求。

4.3 平臺選擇

家庭遠程康復(fù)指導(dǎo)方式各有優(yōu)勢，比如電話指導(dǎo)時效性好，互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)互動性高，移動APP 技術(shù)在實現(xiàn)遠程康復(fù)指導(dǎo)的同時能夠保障患者的隱私及安全，虛擬現(xiàn)實技術(shù)具有高度的趣味性及交互性。互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)和移動APP 比電話技術(shù)有更多的優(yōu)越性，但對于數(shù)字文化水平偏低的患者，非但沒有改善其功能狀況，反而增加了患者的心理負擔(dān)[33]。所以，醫(yī)務(wù)工作者有必要針對患者的具體情況和需求，選擇合適的指導(dǎo)方式。對使用智能手機存在困難且受互聯(lián)網(wǎng)制約的患者，可以采用最為簡便的電話指導(dǎo)；而對于那些文化程度較高且擁有相關(guān)設(shè)備的患者，則可以采用更為先進、要求更高、功能更豐富的技術(shù)對患者實施家庭遠程康復(fù)指導(dǎo)。

5 展望

家庭遠程康復(fù)在腦卒中患者康復(fù)中取得了一定成效，并且隨著信息技術(shù)的發(fā)展，遠程康復(fù)指導(dǎo)技術(shù)更加多樣化，同時能夠更大程度地滿足其家庭康復(fù)需求。目前我國大部分社區(qū)都已經(jīng)建立起專門針對于腦卒中患者家庭遠程康復(fù)訓(xùn)練的系統(tǒng)，該系統(tǒng)對提高患者居家自護能力及降低致殘率起到積極的作用。但是，其運用過程中仍有很多不足之處，如患者接受度及依從性低、遠程康復(fù)設(shè)備技術(shù)要求高等。且相比于國外，國內(nèi)家庭遠程康復(fù)的發(fā)展仍處于起步階段，要提高遠程康復(fù)指導(dǎo)服務(wù)的質(zhì)量，仍需長期探索。因此，探討適合我國遠程康復(fù)指導(dǎo)的新方式將是未來研究的一個關(guān)鍵領(lǐng)域。