吳婷

【摘要】? 目的? ? 研究體位護(hù)理管理對(duì)髖部骨折手術(shù)患者肺部感染發(fā)生率的影響。方法? ? 納入2020年3月—2022年3月于徐州市中醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的髖部骨折患者82例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組，對(duì)照組（n=41）圍術(shù)期行常規(guī)護(hù)理管理，研究組（n=41）在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用體位護(hù)理管理，比較2組患者術(shù)后肺部感染評(píng)分、疼痛評(píng)分、咳痰能力以及肺部感染發(fā)生率。結(jié)果? ? 護(hù)理管理后，與對(duì)照組相比，研究組的肺部感染評(píng)分（CPIS）、視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）均顯著更低，呼氣峰流速（PEF）、咳嗽峰流速（PCF）水平更高（P<0.05）；研究組的肺部感染發(fā)生率為4.88%，低于對(duì)照組的19.51%（P<0.05）。結(jié)論? ? 于髖部骨折患者圍術(shù)期內(nèi)開(kāi)展體位護(hù)理管理可有效改善其咳痰能力，降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，減輕疼痛，具有較高的臨床推廣價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】? 髖部骨折； 體位護(hù)理； 護(hù)理管理； 肺部感染

中圖分類號(hào)：R473.6? ? ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1672-1721（2023）21-0055-03

DOI：10.19435/j.1672-1721.2023.21.018

髖部骨折是臨床骨科當(dāng)中常見(jiàn)的一種骨折類型，在全身骨折總發(fā)生率中約占到3.6%，患者以老年人居多。隨著我國(guó)老齡化進(jìn)程的不斷加快，髖部骨折發(fā)生率也在逐步上升，骨折后不僅會(huì)對(duì)患者身體造成巨大創(chuàng)傷，長(zhǎng)期的康復(fù)與休養(yǎng)還會(huì)增加患者的心理負(fù)擔(dān)，對(duì)其日常生活造成不良影響。當(dāng)前，臨床對(duì)于髖部骨折患者的治療多選擇手術(shù)，雖然療效理想，但是手術(shù)的創(chuàng)傷性也比較大，術(shù)后多伴隨活動(dòng)受限，需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，從而增加各類術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。術(shù)后肺部感染是髖部骨折患者手術(shù)后高發(fā)的一類并發(fā)癥，發(fā)生率在4.1%～15.0%，不僅會(huì)對(duì)患者的術(shù)后康復(fù)造成嚴(yán)重影響，還可延長(zhǎng)術(shù)后住院治療的時(shí)間，甚至可能危害生命安全，因此采取有效的干預(yù)以降低該并發(fā)癥的發(fā)生率十分必要[1-2]。近年來(lái)，有研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期科學(xué)護(hù)理管理能夠降低髖部骨折患者術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，尤其是體位方面，不同的體位護(hù)理管理所發(fā)揮的降低術(shù)后肺部感染作用也有一定差異，應(yīng)強(qiáng)化體位護(hù)理管理[3-4]。本研究納入82例手術(shù)治療的髖部骨折患者，研究體位護(hù)理管理對(duì)其術(shù)后肺部感染的影響，報(bào)告如下。

1? ? 資料與方法

1.1? ? 一般資料? ? 納入82例2020年3月—2022年3月于徐州市中醫(yī)院骨科接受手術(shù)治療的髖部骨折患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為2組。對(duì)照組（n=41）：男性21例，女性20例；年齡60～90歲，平均年齡（72.49±2.05）歲；體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18～26 kg/m2，平均（24.11±0.38）kg/m2；骨折至就診時(shí)間：2～46 h，平均（23.12±3.52）h；手術(shù)方式：29例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，12例內(nèi)固定術(shù)。研究組（n=41）：男性23例，女性18例；年齡61～89歲，平均年齡（72.55±2.06）歲；BMI 19～26 kg/m2，平均（24.15±0.39）kg/m2；骨折至就診時(shí)間3～48 h，平均（23.16±3.48）h；手術(shù)方式：26例人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，15例內(nèi)固定術(shù)。本項(xiàng)研究經(jīng)該院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)后實(shí)施，2組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）經(jīng)影像學(xué)檢查確診為髖部骨折，符合手術(shù)指征，且耐受度良好；（2）單側(cè)骨折；（3）本人及（或）其家屬均已了解研究?jī)?nèi)容，且同意加入。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病理性骨折或合并其他部位骨折；（2）術(shù)前肺部已感染；（3）有手術(shù)禁忌證； （4）心、肝、腎等器官有嚴(yán)重功能不全者；（5）凝血功能異常；（6）精神疾病或認(rèn)知異常。

1.2? ? 方法? ? 對(duì)照組于圍術(shù)期內(nèi)開(kāi)展常規(guī)護(hù)理管理，內(nèi)容涉及術(shù)前的健康知識(shí)宣教、訪視、準(zhǔn)備，手術(shù)中的配合，手術(shù)后的巡視、抗感染、抗凝以及定時(shí)翻身等。研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上開(kāi)展體位護(hù)理管理，內(nèi)容如下：（1）術(shù)前的牽引體位。術(shù)前遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行體征牽引，依據(jù)骨折的部位、疼痛程度對(duì)體位進(jìn)行更換，若骨折移位非常明顯，且伴隨劇烈疼痛，則取頭高腳低的平臥體位，床頭抬起30°～40°為宜；如果骨折的移位小，且疼痛略輕，白天可以取直立坐位，持續(xù)2 h，再更換為平臥體位，持續(xù)30 min，不斷循環(huán)，到了夜晚，則取頭高而腳低的平臥體位，床頭抬起20°～30°為宜。（2）手術(shù)后的活動(dòng)體位。手術(shù)后6 h 之內(nèi)，讓患者保持去枕平臥位，指導(dǎo)患者家屬按摩患者的雙下肢，待麻醉作用消退之后更換為頭高腳低的平臥體位，床頭抬起30°～45°為宜，降低膈肌，更有利于支氣管中的分泌物排出。取軟枕分別墊于雙下肢的中間與腘窩下方5 cm位置，患肢微微外展后，于25°位保持中立，對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，開(kāi)展雙下肢的踝泵、股四頭肌活動(dòng)、收縮等訓(xùn)練，2 h之后將腘窩下方的軟枕取出。術(shù)后1～2 d以坐立體位為主，床頭抬高60°～90°為宜，同時(shí)引導(dǎo)患者于床上開(kāi)展主動(dòng)活動(dòng)。術(shù)后3～4 d開(kāi)始床邊活動(dòng)，強(qiáng)化雙下肢的踢腿能力訓(xùn)練。術(shù)后5～6 d可引導(dǎo)患者下床活動(dòng)，由護(hù)理人員協(xié)助患者開(kāi)展患肢的不負(fù)重站立訓(xùn)練，如果病情恢復(fù)情況允許，可借助助行器開(kāi)展下床行走訓(xùn)練，此外還需要利用助行器輔助開(kāi)展髖關(guān)節(jié)后伸、外展等訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)指導(dǎo)患者保持抬頭挺胸位，分別將患側(cè)下肢后伸、外展，對(duì)髖關(guān)節(jié)屈髖、外展肌群等功能進(jìn)行訓(xùn)練，要注意屈髖<90°，每天訓(xùn)練3組，每組10～20次，訓(xùn)練過(guò)程中必須確保有專人陪同，同時(shí)做好患者的防跌倒工作。患者出院后應(yīng)囑其持續(xù)開(kāi)展功能訓(xùn)練，促進(jìn)肢體功能恢復(fù)。（3）術(shù)后飲食體位。術(shù)后進(jìn)食以坐位或是半坐體位為主，頸部可輕微屈曲，進(jìn)食之后30 min內(nèi)均保持原體位，以利食物消化排空。睡眠時(shí)床頭抬高20°～30°為宜，頭可微偏往一側(cè)，預(yù)防食物反流，若不能抬高床頭則幫助患者取健側(cè)臥體位，以防反流誤吸。（4）叩背排痰體位。護(hù)理人員每隔2 h為患者進(jìn)行1次叩背排痰，時(shí)間選擇在霧化后10 min、餐后2 h以及餐前30 min，確保痰液得到充分稀釋、黏稠度下降，以防叩背時(shí)發(fā)生嘔吐。叩背排痰操作前先抬高床頭35°，取去枕側(cè)臥體位， 手呈背隆掌空的形狀，由外往內(nèi)、由上往下有節(jié)奏且均勻地進(jìn)行敲打，100～200次/min，時(shí)間以10～15 min為宜。叩背后，鼓勵(lì)和引導(dǎo)患者積極、正確地咳嗽，如先進(jìn)行5次深呼吸，再盡全力咳出痰液。

1.3? ? 觀察指標(biāo)? ? （1）肺部感染評(píng)分與疼痛評(píng)分。術(shù)后依據(jù)肺部感染評(píng)分（CPIS）[5]對(duì)患者的肺部感染狀況進(jìn)行評(píng)價(jià)，以12分為最高分，得分≥5分即確認(rèn)為肺部感染。采用視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）[6]法評(píng)價(jià)患者術(shù)后48 h疼痛情況，以10分為最高分，得分越高疼痛越劇烈。（2）咳痰能力。護(hù)理管理前后分別以便攜式肺功能儀對(duì)患者的呼氣峰流速（PEF）、咳嗽峰流速（PCF）水平進(jìn)行檢測(cè)。（3）統(tǒng)計(jì)2組患者肺部感染發(fā)生情況。

1.4? ? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法? ? 研究數(shù)據(jù)以SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，計(jì)量資料以x±s表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? ? 結(jié)果

2.1? ? 2組術(shù)后CPIS與VAS比較? ? 與對(duì)照組相比較，研究組的CPIS、VAS均更低（P<0.05），見(jiàn)表1。

2.2? ? 2組護(hù)理管理前后的咳痰能力比較? ? 2組護(hù)理管理前的PEF、PCF水平差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；護(hù)理管理后，與對(duì)照組相比，研究組PEF、PCF水平均更高（P<0.05），見(jiàn)表2。

2.3? ? 2組術(shù)后肺部感染率發(fā)生率比較? ? 與對(duì)照組（19.51%）相比，研究組的術(shù)后肺部感染率發(fā)生率（4.88%）更低（P<0.05），見(jiàn)表3。

3? ? 討論

髖部骨折在臨床中是一種非常多見(jiàn)的骨折類型，多發(fā)于老年人群，近幾年我國(guó)人口老齡化的進(jìn)程加快，髖部骨折的發(fā)病率也呈現(xiàn)出明顯的上升趨勢(shì)。老年人在發(fā)生髖部骨折后，不僅容易致殘，病死率也非常高，而最終導(dǎo)致患者死亡最主要的原因就是術(shù)后并發(fā)癥。老年人是一個(gè)比較特殊的群體，其機(jī)體各項(xiàng)功能均有了明顯退化，肺活量大幅度降低，肺功能也相對(duì)較差，呼吸道黏膜萎縮在很大程度上影響了纖毛的運(yùn)動(dòng)功能，所以分泌物易滯留在氣管當(dāng)中，尤其是在發(fā)生髖部骨折后，受到長(zhǎng)時(shí)臥床、手術(shù)操作創(chuàng)傷等多種因素的影響，患者術(shù)后發(fā)生肺部感染的風(fēng)險(xiǎn)較高[7]。髖部骨折患者如果在術(shù)后發(fā)生肺部感染，不僅身心承受巨大的痛苦，還會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間與費(fèi)用增加，影響患者的術(shù)后康復(fù)，嚴(yán)重時(shí)可威脅患者的生命安全。因此，于髖部骨折患者圍術(shù)期采取科學(xué)、有效的護(hù)理管理，最大程度降低術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者預(yù)后康復(fù)有著至關(guān)重要的意義。

當(dāng)前，臨床對(duì)于髖部骨折患者的治療仍然是以手術(shù)為首選，可以讓骨折快速?gòu)?fù)位，促進(jìn)關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，但手術(shù)本身屬于創(chuàng)傷性操作加上骨折本身的影響，術(shù)后患者需要長(zhǎng)時(shí)間臥床休養(yǎng)，呼吸道內(nèi)部的纖毛運(yùn)動(dòng)能力會(huì)變?nèi)?，使得大量的分泌物滯留于肺、支氣管?dāng)中，若不及時(shí)處理就會(huì)引發(fā)肺部感染。所以，對(duì)髖部骨折患者術(shù)后肺部感染的預(yù)防一直以來(lái)都是骨科臨床護(hù)理工作的重點(diǎn)和難點(diǎn)之一[8]。常規(guī)術(shù)后護(hù)理管理一般會(huì)采用抗感染藥物進(jìn)行感染預(yù)防，但是髖部骨折手術(shù)后肺部感染有著極其復(fù)雜的發(fā)生機(jī)制，僅通過(guò)常規(guī)的抗感染預(yù)防很難取得理想效果，而且藥物使用后還容易引發(fā)不良反應(yīng)[9]。

近年來(lái)研究發(fā)現(xiàn)，髖部骨折患者在圍術(shù)期采用不同的體位護(hù)理管理，在降低術(shù)后肺部感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)方面有著非常積極的作用[10]。本次研究發(fā)現(xiàn)，與對(duì)照組相比，護(hù)理管理后研究組患者CPIS、VAS均顯著更低（P<0.05）；護(hù)理管理后研究組的PEF、PCF均更高（P<0.05）；護(hù)理管理后研究組的肺部感染發(fā)生率更低（P<0.05），進(jìn)一步提示科學(xué)的體位護(hù)理管理在髖部骨折圍術(shù)期中對(duì)患者咳痰能力具有良好的改善作用，而且可以減輕術(shù)后疼痛，讓患者更早下床活動(dòng)，從而降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。分析原因可能是：髖部骨折后，患者骨折的部位與臀部非?？拷艿絼×姨弁椿驙恳淖饔?，肢體活動(dòng)明顯受限，而在手術(shù)前便對(duì)患者實(shí)施體位牽引管理，可以防止骨折進(jìn)一步移位，進(jìn)而有效降低疼痛程度，讓患者可以更快地開(kāi)展術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練，從而促進(jìn)其各項(xiàng)機(jī)體功能的恢復(fù)；手術(shù)后開(kāi)展全方位的活動(dòng)體位護(hù)理管理，如手術(shù)后6 h內(nèi)指導(dǎo)患者家屬對(duì)患者雙下肢肌肉比較豐富的部位進(jìn)行按摩，可以維持良好的血液循環(huán)，協(xié)助患者取平臥體位，且保持頭高腳低的體位，可以使膈肌下降，從而使患者更加順利地排除呼吸道內(nèi)分泌物，讓患者維持患肢外展，且在 25°保持中立位，可以防止患者發(fā)生假體脫位[11]；術(shù)后指導(dǎo)患者以循序漸進(jìn)的方式開(kāi)展功能訓(xùn)練，則可以讓髖關(guān)節(jié)更快恢復(fù)運(yùn)動(dòng)功能；術(shù)后開(kāi)展進(jìn)食體位的護(hù)理管理，更有利于食物進(jìn)入機(jī)體后的排空消化，防止胃內(nèi)容物反流到患者的咽部；術(shù)后開(kāi)展叩背排痰的體位護(hù)理管理，可以借助于胸壁震動(dòng)使氣道肺、支氣管內(nèi)附著的分泌物快速脫落，促進(jìn)痰液排出，防止大量痰液堵塞于肺部，從而降低了術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。

綜上所述，于髖部骨折患者圍術(shù)期開(kāi)展體位護(hù)理管理可促進(jìn)患者咳痰能力的提升，減輕術(shù)后疼痛，有效降低術(shù)后肺部感染的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)患者的預(yù)后康復(fù)有積極作用，值得推廣。

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（收稿日期：2023-04-21）