姚珺烜，梁聰聰（通信作者）

（泰安八十八醫(yī)院超聲科 山東 泰安 271000）

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)內(nèi)分泌疾病，患者多無(wú)明顯臨床癥狀，隨病情進(jìn)展，部分患者因結(jié)節(jié)壓迫、侵犯周圍組織，可出現(xiàn)不同程度的吞咽困難等癥狀。甲狀腺結(jié)節(jié)分為良性和惡性病變，據(jù)相關(guān)統(tǒng)計(jì)資料顯示，約有90%以上的甲狀腺結(jié)節(jié)鑒別為良性，而良惡性結(jié)節(jié)生物學(xué)特性顯著不同，治療方案及預(yù)后也存在較大差異[1]。故準(zhǔn)確鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)仍是臨床關(guān)注的重點(diǎn)。超聲引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢（US-FNAC）是目前臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的重要手段，可有效獲取標(biāo)本，清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)的形態(tài)學(xué)特征及與周圍組織的關(guān)系，為臨床診斷提供參考[2-4]。研究顯示，不同甲狀腺結(jié)節(jié)直徑與USFNAC 診斷準(zhǔn)確率存在相關(guān)性[5]。鑒于此，本研究旨在探討不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)患者采用US-FNAC 的診斷準(zhǔn)確性。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年3 月—2023年3 月泰安八十八醫(yī)院收治的甲狀腺結(jié)節(jié)患者110 例（共135 個(gè)結(jié)節(jié)），男性44 例，女性66 例；年齡21～64 歲，平均年齡（38.60±4.03）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18～29 kg/m2，平均BMI（25.02±0.99）kg/m2；結(jié)節(jié)部位：腺葉72 例、峽部38 例；結(jié)節(jié)類型：?jiǎn)蝹€(gè)結(jié)節(jié)85 例，兩個(gè)結(jié)節(jié)25 例。根據(jù)結(jié)節(jié)直徑大小分為A、B、C 3 組，其中A 組（結(jié)節(jié)直徑＜5 mm）42 個(gè)結(jié)節(jié)，B 組（結(jié)節(jié)直徑5～10 mm）59個(gè)結(jié)節(jié)，C 組（結(jié)節(jié)直徑＞10 mm）34 個(gè)結(jié)節(jié)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均經(jīng)病理檢查確診為甲狀腺結(jié)節(jié)；②均行US-FNAC 檢查，影像學(xué)資料完整；③患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重甲狀腺功能亢進(jìn)或甲狀腺?gòu)浡圆∽冋?；②超聲圖像偽影過(guò)重，影響結(jié)果判斷者；③既往1 個(gè)月接受影響甲狀腺功能相關(guān)治療者；④不耐受細(xì)針穿刺活檢者；⑤妊娠或哺乳期婦女；⑥合并嚴(yán)重精神系統(tǒng)疾病、認(rèn)知功能障礙者。

1.2 方法

采用日本HITACHI 生產(chǎn)的EUB-8500 型彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭頻率為（4～13）MHz，所有受檢者均取仰臥位，充分暴露頸部，先行二維超聲掃查，觀察甲狀腺結(jié)節(jié)位置、大小、鈣化情況等。之后參照《超聲引導(dǎo)下甲狀腺結(jié)節(jié)細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)檢查實(shí)踐指南(2019版)》[6]制定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行US-FNAC 檢查，具體步驟：常規(guī)消毒后，局部浸潤(rùn)麻醉，在超聲探頭引導(dǎo)下將23G 吸引活檢針連接注射器進(jìn)行多位點(diǎn)反復(fù)穿刺，當(dāng)針尖到達(dá)病灶范圍內(nèi)，常規(guī)取材3 次，取出抽吸物0.5～1.0 mL，抽取過(guò)程中盡量避開(kāi)液化、鈣化區(qū)域，穿刺滿意后退出穿刺針，將抽取物均勻涂抹至載玻片上，自然干燥后，使用95%酒精浸泡固定染色，并進(jìn)行細(xì)胞學(xué)檢查。標(biāo)本滿意標(biāo)準(zhǔn)：?jiǎn)螐埻科稀? 個(gè)濾泡細(xì)胞團(tuán)；每個(gè)細(xì)胞團(tuán)≥10 個(gè)形態(tài)完整的細(xì)胞。上述操作均由1 名臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的超聲科醫(yī)師完成。

細(xì)胞學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)：參照Bethesda System 細(xì)胞學(xué)分類標(biāo)準(zhǔn)[7]進(jìn)行評(píng)估，I 類：標(biāo)本細(xì)胞不足或無(wú)法明確診斷；Ⅱ類：良性結(jié)節(jié)；Ⅲ類：不典型增生病變；IV 類：濾泡性腫瘤；V 類：可疑惡性病變；VI 類：惡性結(jié)節(jié)。將I類納入不能確診結(jié)果，Ⅱ、Ⅲ、IV 級(jí)類納入陰性結(jié)果，V 類和VI 類納入陽(yáng)性結(jié)果。

1.3 觀察指標(biāo)

①3 組US-FNAC 檢查結(jié)果比較。②以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析US-FNAC 檢查診斷不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性及診斷效能。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。一致性比較采用Kappa檢驗(yàn)，Kappa值≥0.75 為一致性好；0.4～＜0.75 表示一致性尚可；＜0.4 則表示一致性較差。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3 組US-FNAC 檢查結(jié)果比較

納入的110 例共135 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)，US-FNAC 檢查結(jié)果顯示，A 組良性26 個(gè)，惡性7 個(gè)，不能確診9 個(gè)；B 組良性49 個(gè)，惡性8 個(gè)，不能確診2 個(gè)；C 組良性28 個(gè)，惡性6 個(gè)，不能確診0 個(gè)，見(jiàn)表1。

表1 3 組US-FNAC 檢查結(jié)果比較

2.2 US-FNAC 檢查診斷不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性

病理組織活檢顯示，A組良性32 個(gè)，惡性10 個(gè)；B 組良性49個(gè)，惡性10個(gè)；C組良性28個(gè)，惡性6個(gè)。以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，US-FNAC 檢查診斷直徑＜5 mm 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性變的靈敏度70.00%、特異度71.88%、準(zhǔn)確率71.43%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.00%、陰性預(yù)測(cè)值88.46%，Kappa值0.765；直徑5～10 mm各指標(biāo)分別為80.00%、95.92%、93.22%、100.00%、95.92%，Kappa值0.868，一致性較好；直徑＞10 mm 均為100.00%，Kappa值1.000，一致性較好。見(jiàn)表2、表3。

表2 US-FNAC 檢查診斷不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變與金標(biāo)準(zhǔn)的一致性 單位：例

表3 US-FNAC 檢查診斷不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性病變的效能分析[%（n/m）]

3 討論

甲狀腺結(jié)節(jié)是臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，其中良性甲狀腺結(jié)節(jié)可采取定期檢查或手術(shù)切除的方式進(jìn)行治療及隨訪，其對(duì)患者危害較小，不影響正常工作和生活。而惡性甲狀腺結(jié)節(jié)極易出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移擴(kuò)散，危害患者生命安全。因此，早期明確甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性變，對(duì)明確治療方案，降低患者死亡風(fēng)險(xiǎn)具有積極意義。超聲是目前臨床診斷甲狀腺結(jié)節(jié)的重要方法，雖具有一定的診斷效能，但由于甲狀腺解剖結(jié)構(gòu)特殊，且超聲圖像復(fù)雜，具有一定的誤診率。

US-FNAC 是一種微創(chuàng)檢查方法，利用超聲引導(dǎo)貫穿整個(gè)操作過(guò)程，不僅可清晰顯示甲狀腺結(jié)節(jié)位置、大小等形態(tài)學(xué)特征，還能保證穿刺過(guò)程可視化，以提高穿刺精確度。另外，在超聲引導(dǎo)下，可避開(kāi)甲狀腺結(jié)節(jié)囊性積液區(qū)、鈣化區(qū)，從而保證取材標(biāo)本滿意度，減少細(xì)胞不足或無(wú)法診斷的情況，為臨床診斷提供參考[8-9]。近年來(lái)，US-FNAC 在鑒別甲狀腺結(jié)節(jié)性質(zhì)的檢查中應(yīng)用越來(lái)越廣泛，且經(jīng)臨床證實(shí)具有良好的診斷效能[10-12]。雖然，US-FNAC 診斷準(zhǔn)確率較高，但也有研究指出，USFNAC 檢查結(jié)果易受操作醫(yī)生穿刺取材技術(shù)水平，目標(biāo)結(jié)節(jié)位置、大小等多種因素影響，可出現(xiàn)一定概率的誤診、漏診現(xiàn)象，尤其對(duì)于不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性變的鑒別效能仍存在一定爭(zhēng)議[13-14]。

本研究結(jié)果顯示，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，USFNAC 檢查診斷直徑＜5 mm 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性變的靈敏度70.00%、特異度71.88%、準(zhǔn)確率71.43%、陽(yáng)性預(yù)測(cè)值100.00%、陰性預(yù)測(cè)值88.46%，Kappa值0.765；直徑5～10 mm 各指標(biāo)分別為80.00%、95.92%、93.22%、100.00%、95.92%，Kappa值0.868，一致性較好；直徑＞10 mm 均為100.00%，Kappa值1.000，一致性較好。說(shuō)明US-FNAC 對(duì)于直徑5～10 mm 及＞10 mm 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性變的診斷準(zhǔn)確率均高于直徑＜5 mm 的甲狀腺結(jié)節(jié)?？紤]原因可能是，微小甲狀腺結(jié)節(jié)取材時(shí)操作難度較大，穿刺針頭易進(jìn)入正常甲狀腺組織，加之微小結(jié)節(jié)鈣化明顯，進(jìn)而影響診斷準(zhǔn)確性。楊增娣等[15]將136 個(gè)甲狀腺結(jié)節(jié)按照最大徑分為A 組（4～5 mm）、B 組（6～10 mm）、C 組（11～20 mm）和D組（＞20 mm）共4 組，結(jié)果顯示，US-FNAC 診斷C 組、D 組準(zhǔn)確率分別為97.0%、98.3%，均高于A 組和B 組的90.1%、92.3%，與本研究結(jié)果一致。但也有研究表明，以病理診斷結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，US-FNAC 檢查診斷直徑＜5 mm、5～10 mm 及＞10 mm 甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性變均有較好的價(jià)值，Kappa值分別為0.731、0.777、0.716，說(shuō)明甲狀腺結(jié)節(jié)直徑對(duì)US-FNAC 診斷結(jié)果無(wú)明顯影響，與本研究存在一定差異[16]。因此，后續(xù)仍需大樣本、多中心的研究加以論證。

綜上所述，US-FNAC 對(duì)不同直徑甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性變均具有一定的診斷價(jià)值，尤其對(duì)于直徑5～10 m m及＞10 m m 甲狀腺結(jié)節(jié)診斷準(zhǔn)確率較高，而直徑＜5 m m 的甲狀腺結(jié)節(jié)需結(jié)合其他檢查綜合判斷，以避免誤診發(fā)生。