楊柳艷，覃文華（通信作者），吳美仙，廖仲軍，韋興勤

（廣州市婦女兒童醫(yī)療中心柳州醫(yī)院放射科 廣西 柳州 545001）

楓糖尿?。╩aple syrup urine disease，MSUD)是一種極其罕見的常染色體隱性遺傳病[1]，由于患兒基因缺陷導致支鏈氨基酸代謝功能異常，通常因喂養(yǎng)困難、反應能力不佳、肌張力高、驚厥、代謝性酸中毒，嚴重者甚至昏迷及尿中含有楓糖味等癥狀就診。MSUD 典型影像表現(xiàn)是病變多呈兩側對稱性分布，彌散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）明顯彌散受限改變，表現(xiàn)為細胞毒性水腫，正常新生兒髓鞘化進程是根據神經纖維束分布改變，MSUD 病變分布區(qū)域與之相一致[2]。該病在新生兒中發(fā)病率極低，并行頭顱MR 檢查的患兒更少，國內均以個案報道多見，現(xiàn)在收集我院經染色體檢測確診的1 例病例相關臨床資料及MRI 表現(xiàn)，對本病的臨床表現(xiàn)和顱腦磁共振成像（MRI）特點進行總結分析。

1 一般資料

男，11 d，反應欠佳4 d 余?；純荷笠恢苡蟹磻畎Y狀，精神差，哭聲弱，呈角弓反張樣體位，頸抵抗，四肢肌張力增高，尿液中有楓糖漿的特殊氣味，血氣分析示：PH 7.19，PCO222 mmHg，PO284 mmHg，BE-19.8 mmol/L，HCO38.4 mmol/L；葡萄糖 1.66 mmol/L；串聯(lián)質譜遺傳代謝病檢測：亮氨酸 3522.71 umol/L，纈氨酸 820.28 umol/L，鳥氨酸539.78 umol/L，Arg/Orn 0.02，Orn/Cit 19.23，Leu/Phe 33.96，異戊?；鈮A0.03 umol/L。結果判斷：陽性（+），亮氨酸Leu、纈氨酸Val 結果高；其余實驗室檢查均未見異常；頭顱B 超：腦實質回聲彌漫性增強（考慮輕度HIE 改變），大腦前動脈血流比值偏低。腰椎穿腦脊液檢查未見明顯異常。

患兒行頭顱MR 示：兩側大腦半球腦溝、腦裂變窄，灰白質分界欠清，腦橋及腦干背側、兩側小腦半球、兩側大腦腳、雙側丘腦、雙側基底節(jié)區(qū)、雙側放射冠區(qū)及兩側中央溝周圍見對稱性分布異常信號，呈T1WI 稍低信號，T2WI 稍高信號，DWI 呈明顯高信號，ADC 信號減低。見圖1。

圖1 楓糖尿病患者頭顱MRI 影像圖

增強全外顯子組遺傳組疾病檢測：在與患兒臨床表型相關的BCKHB 基因檢出了可能致病的復合雜合變 異NM-183050.4:c.1006 G ＞A（p.Gly336Ser），EXon9/10；和NM-183050.4:c.331 C ＞T（p.Arg111Ter），EXon3/10。BCKHB 基因與楓糖尿病1b 型（AR）相關。

2 討論

MSUD 是一種很罕見的常染色體隱性遺傳病，主要是由線粒體基質內支鏈d 酮酸脫氫酶多酶復合體功能缺陷導致氨基酸代謝異常[3]，進而損害患兒骨骼、肌肉、免疫功能以及中樞神經系統(tǒng)，導致腦白質發(fā)生海綿樣變性和髓鞘發(fā)展障礙。中樞神經系統(tǒng)功能受損及代謝性酸中毒是MSUD 所特有的表現(xiàn)；臨床分為以下5 型[4]：①經典型：病情嚴重，進展快，生后1 周內發(fā)病，出現(xiàn)喂奶困難、嘔吐、嗜睡、甚至昏迷，多在生后幾周內死亡。②輕型：癥狀比經典型輕，癥狀一直持續(xù)，尿有異味，大部分在嬰兒期至學齡期前出現(xiàn)智力減退。③間歇型：一般在感染、手術時誘發(fā)，嚴重者可引起死亡，少數患者出現(xiàn)智力低下。④維生素B1有效型：經大劑量維生素B1治療后，血亮氨酸及纈氨酸水平下降大于30%，臨床癥狀減輕。⑤脂酰胺脫氫酶缺陷型：這一型極其罕見，為嚴重的乳酸血癥或中樞神經系統(tǒng)受損。MSUD 的影像表現(xiàn)與臨床分型有一定關聯(lián)，特別是DWI 對急性腦水腫極其敏感性。經典型MSUD：當患兒有輕微的臨床癥狀，影像學表現(xiàn)上可以無明顯異常。隨著病情加重，腦組織緩慢出現(xiàn)彌漫性腦水腫，病變分布區(qū)域多呈對稱性分布，與新生兒腦髓鞘化進程的神經纖維束分布相一致，最常發(fā)生于腦干及腦橋背側、大腦腳、小腦半球白質及兩側大腦半球深部白質，MRI 信號表現(xiàn)為對稱性T1WI 低或稍低信號、T2WI 稍高或高信號，最有特征性表現(xiàn)是DWI上呈明顯高信號[5]。同時，MSUD 患兒腦損傷DWI 明顯高信號部位與新生兒顱腦白質髓鞘化完成區(qū)域完全一致，在大腦皮質以及未完成髓鞘化區(qū)域DWI 未見彌散受限改變，說明MSUD 是選擇性的對完成腦白質髓鞘化區(qū)域損害[6]，破壞新生兒髓鞘化發(fā)展進程，而導致細胞毒性水腫；楓糖尿病中最嚴重以及最常見的類型是經典型，表現(xiàn)為新生兒期出現(xiàn)正常喂養(yǎng)數日后無明顯誘因下出現(xiàn)反應能力下降、喂養(yǎng)困難、抽搐、意識模糊和呼吸急促等癥狀，經抗感染、止驚等對癥治療效果不好，要想到遺傳代謝病的可能。新生兒行血串聯(lián)質譜及尿氣相色譜可早期診斷，但最終確診必須依靠染色體檢測[7]；基因檢測結果方便為其父母進行下一胎產前檢查及相關遺傳基因詢問提供幫助。

本例患兒是新生兒，足月產，無復蘇窒息史，出生后一周開始出現(xiàn)喂養(yǎng)困難、抽搐、肌張力增高，伴嚴重低血糖、代謝性酸中毒及神經系統(tǒng)功能障礙等表現(xiàn)，病情進展速度，發(fā)病時間和病情進展過程符合經典型的MSUD，患兒血液串聯(lián)質譜亮氨酸一異亮氨酸濃度增高，MRI 結果提示以細胞毒性水腫為主，DWI 具有信號異常性升高，廣泛的腦組織損傷，病灶分布對稱，主要涉及深部腦白質，最后該病例經染色體檢測確診。

MSUD 需要與以下幾個病相鑒別。①新生兒缺氧缺血性腦?。罕仨毦邆鋵m內窘迫、窒息復蘇史，從而引起的腦組織損傷，影像表現(xiàn)以腦組織實質彌漫性異常信號或不對稱性片狀異常信號為主，T1WI 比T2WI上病灶更顯著，新生兒HIE 的MRI 表現(xiàn)復雜多樣，可多種影像表現(xiàn)并存，病變分布沒有絕對對稱，發(fā)病部位廣泛，從誘因以及病變分布可與楓糖尿病相鑒別[8]。②新生兒低血糖腦?。盒律鷥旱脱悄X組織損傷受累最常見雙側枕頂葉后部腦組織以及胼胝體壓部受損嚴重，最有特征性的表現(xiàn)是皮層及皮層下白質DWI 信號顯著升高,病程進展過程中，血糖持續(xù)處于低值狀態(tài)時，患兒可出現(xiàn)中央溝皮層對稱DWI 高信號。當患兒血糖控制好轉后該病灶呈可逆性改變。復查后頂枕葉異常信號可完全消失，沒有后遺征象。③線粒體性腦肌?。涸摬《嘁娪趦和嗌倌?，血和腦脊液檢查中表現(xiàn)為乳酸和丙酮酸異常增高，頂枕葉、腦皮層及皮層下白質區(qū)是該病常見發(fā)病部位，PWI 示病變區(qū)呈高灌注狀態(tài)，具有接連不斷、游走的特點，MRS：具有特征性，病變區(qū)表現(xiàn)NAA 降低和Lac 升高，NAA/Cr 降低，Lac/Cr 升高；另外，腦脊液區(qū)MRS 也可出現(xiàn)Lac 峰。MRA：表現(xiàn)大腦中、后動脈分支的小血管增多，但罕有大血管閉塞或狹窄。

綜上所述，新生兒MSUD 血或尿支鏈氨基酸增高、尿液中有楓糖漿的特殊氣味[9]，MRI 上主要表現(xiàn)為對稱性T1WI 稍低、T2WI 稍高信號，最具特征性是DWI 呈明顯彌散受限，表現(xiàn)為細胞毒性水腫，其腦損傷異常信號分布部位與新生兒白質髓鞘化形成區(qū)域相一致[10]，熟練掌握這些MRI 特征可為臨床早期及時診斷MSUD 提供重要影像學信息。MSUD 的治療原則是以限制亮氨酸、異亮氨酸及纈氨酸的攝入、同時針對性喂養(yǎng)特殊奶粉，注意觀察患兒微量元素，給予有效積極補充。該病不能根治，中樞神經系統(tǒng)的損傷是影響MSUD 患兒存活及預后的重要因素之一，及時正確的治療可使患兒存活率高，改善患兒預后。