陳宏建，茆在梅，曹 蕊

（儀征市中醫(yī)院超聲科 江蘇 揚(yáng)州 211400）

肝硬化為臨床常見肝臟疾病，發(fā)病率高，其發(fā)生與炎癥反應(yīng)、長期飲酒等因素相關(guān)。肝硬化是導(dǎo)致肝癌的重要影響因素，約53%～80%的肝癌患者存在肝硬化背景[1]。但早期肝癌缺乏特異性指征，常規(guī)超聲檢查回聲不清晰，病灶缺乏典型征象，再加上肝硬化的干擾，診斷準(zhǔn)確性差[2-3]。CT 與MRI 均為診斷肝硬化合并肝癌的早期診斷方法，其中CT 在肝癌篩查中應(yīng)用廣泛，對肝臟腫塊診斷靈敏度、特異度較高，但對肝硬化伴微小結(jié)節(jié)的診斷情況仍不理想，故需要通過增強(qiáng)掃描提高對微小病灶的檢出率，輔助臨床診療工作的開展[4-5]。近年來，超聲造影方案在腫瘤診斷中已經(jīng)有了較多應(yīng)用，其能夠顯示腫瘤微血供，反映腫瘤的微循環(huán)變化，無輻射損傷，經(jīng)濟(jì)性好，故考慮聯(lián)用超聲造影進(jìn)行早期肝癌的輔助診斷[6-7]。本研究選擇儀征市中醫(yī)院2020年12 月—2022年12 月收治的肝硬化疑似早期肝癌患者77 例，以手術(shù)病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析了超聲造影聯(lián)合CT 增強(qiáng)掃描的應(yīng)用價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇儀征市中醫(yī)院2020 年12 月—2022 年12 月收治的肝硬化疑似早期肝癌患者77 例。男52 例，女25 例；年齡28～75 歲，平均（48.24±8.43）歲；肝內(nèi)病灶直徑10～29 mm，平均（22.45±3.14）mm。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為肝硬化；②存在早期肝癌臨床表現(xiàn)，臨床診斷為疑似早期肝癌；③肝內(nèi)單發(fā)結(jié)節(jié)，存在可測量實(shí)體病灶；④無超聲造影及CT 增強(qiáng)掃描禁忌證；⑤患者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床資料缺失者；②循環(huán)障礙或存在血栓類疾病者；③彌漫性或轉(zhuǎn)移性肝癌者；④哺乳或妊娠期者；⑤依從性差者。

1.2 方法

病理學(xué)檢查：手術(shù)后取得肝組織樣本或做超聲引導(dǎo)下經(jīng)皮肝穿刺術(shù)后取得肝組織樣本，進(jìn)行病理學(xué)檢查。以病理學(xué)檢查結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)。

超聲造影檢查：使用EPIQ7(美國飛利浦)型彩色多普勒超聲診斷儀，先常規(guī)二維超聲檢查，患者仰臥位，暴露腹部，探頭頻率（2.5～5.0）MHz。常規(guī)檢查肝臟，找到結(jié)節(jié)后，對結(jié)節(jié)大小、位置、形態(tài)、便捷、回聲、血供等進(jìn)行觀察記錄。而后選擇最清晰的切面，開啟超聲造影雙幅灰階模式，將懸浮造影劑Sonovue 與0.9%氯化鈉注射液混合配置成5 mg/mL 的溶液，經(jīng)肘靜脈團(tuán)注射2.4 mL，再以5 mL 0.9%氯化鈉注射液沖洗。在超聲造影中，存儲動態(tài)圖像，時長360 s，動脈期10～30 s，門脈期30～120 s，延遲期121～360 s。記錄不同時段以及增強(qiáng)中的形態(tài)。

CT 增強(qiáng)掃描：使用SOMATOM Definition AS（德國西門子）64 排螺旋CT，檢查時患者取平臥位，先常規(guī)平掃。參數(shù)設(shè)置：電壓120 kV，電流250～300 mA，層厚5 mL，掃描周期8 s。再進(jìn)行增強(qiáng)掃描，經(jīng)肘靜脈使用高壓注射器注入碘海醇，劑量350 mg/mL，注射速率3 mL/s。注射完成后，開展三期掃描。動脈期注射造影劑后25～30 s，門脈期60～70 s，延遲期120～180 s。記錄各時項(xiàng)參數(shù)。

對檢查結(jié)果均由2 名高年資影像科醫(yī)師閱片，如意見不一致，第三名主任醫(yī)師主持討論，至達(dá)成統(tǒng)一意見。

1.3 觀察指標(biāo)

①以病理學(xué)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，比較超聲造影聯(lián)合CT增強(qiáng)掃描診斷與單獨(dú)診斷的準(zhǔn)確率、靈敏度、特異度。準(zhǔn)確率=（真陽+真陰）/總例數(shù)×100.00%；靈敏度=真陽/金標(biāo)準(zhǔn)陽性×100.00%；特異度=真陰/金標(biāo)準(zhǔn)陰性×100.00%。②分析不同類型疾病不同檢測方式診斷準(zhǔn)確率。③統(tǒng)計惡性患者的超聲造影與CT 增強(qiáng)掃描在動脈期、門脈期以及延遲期的強(qiáng)化程度。④超聲造影參數(shù)分析。比較良惡性結(jié)節(jié)開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、通過時間、灌注指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同檢測方式診斷診斷效能

病理結(jié)果顯示，惡性42 例，良性35 例；CT 增強(qiáng)掃描惡性37 例，良性40 例；超聲造影惡性39 例，良性38 例；聯(lián)合檢查惡性44 例，良性33 例；聯(lián)合檢查診斷準(zhǔn)確率97.00%、靈敏度100.00%，高于超聲造影的85.71%、83.33%與CT 增強(qiáng)掃描的80.52%、76.19%（P＜0.05）。聯(lián)合檢查診斷特異性94.29%，與超聲造影的88.57%、CT 增強(qiáng)掃描的85.71%比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1、表2。

表1 不同檢查方式診斷結(jié)果 單位：例

表2 聯(lián)合檢測診斷效能比較[%（n/m）]

2.2 不同類型不同檢測方式診斷準(zhǔn)確率比較

金標(biāo)準(zhǔn)證實(shí)77 例患者肝癌42 例，增生性結(jié)節(jié)28 例，肝血管瘤7 例。聯(lián)合檢測診斷不同類型準(zhǔn)確率高于超聲造影與CT 增強(qiáng)掃描，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 不同類型不同檢測方式診斷準(zhǔn)確率比較

2.3 惡性腫瘤各期強(qiáng)化程度分析

惡性腫瘤超聲造影動脈期呈高強(qiáng)化（95.24%）、門脈期呈等或低強(qiáng)化（95.24%）、延遲期呈低強(qiáng)化（100.00%），CT 增強(qiáng)掃描動脈期呈高強(qiáng)化（73.81%）、門脈期呈等強(qiáng)化或低強(qiáng)化（80.95%）、延遲期呈低強(qiáng)化（71.43%）。見表4。

表4 惡性結(jié)節(jié)各期強(qiáng)化程度分析 [n(%)]

2.4 良惡性結(jié)節(jié)超聲造影參數(shù)比較

惡性結(jié)節(jié)開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、通過時間短于良性結(jié)節(jié)，灌注指數(shù)大于良性結(jié)節(jié)。差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 良惡性結(jié)節(jié)超聲造影參數(shù)比較（）

表5 良惡性結(jié)節(jié)超聲造影參數(shù)比較（）

3 討論

肝硬化為多種病因長期作用下的彌漫性肝臟損害，病理表現(xiàn)為廣泛性肝細(xì)胞壞死以及結(jié)節(jié)再生，隨著病情進(jìn)展，可造成肝功能損傷與門靜脈高壓，如未得到及時、有效的治療，很容易發(fā)生癌變[8-9]。早期肝癌即亞臨床肝癌，缺乏特異性癥狀，早期診斷難度較大。常規(guī)超聲與CT 平掃檢查本病對肝硬化結(jié)節(jié)與早期肝癌的鑒別準(zhǔn)確性不高，尤其在肝硬化背景下，診斷難度進(jìn)一步增加。病理檢查能有效、準(zhǔn)確進(jìn)行診斷，但屬于有創(chuàng)性檢查，臨床應(yīng)用存在一定局限性[10]。

近年來，CT 增強(qiáng)掃描與超聲造影在本病診斷中已經(jīng)有了一定應(yīng)用。CT 增強(qiáng)掃描能夠有效識別CT 平掃特征不明顯的病變，在動態(tài)增強(qiáng)掃描中，肝癌典型特征為快進(jìn)快出，動脈期明顯強(qiáng)化，可見增粗且迂回的供血血管，門脈期與延遲期則會迅速清晰[11-12]。超聲造影檢查通過造影劑輔助，能增加散射回聲，利用血流多普勒以及二維超聲特征，能反應(yīng)血流灌注狀態(tài)，進(jìn)而輔助臨床診斷[13-14]。但該兩種方案在肝癌早期診斷各有優(yōu)劣，必要時可聯(lián)合應(yīng)用，提高診斷效能。本次研究中，聯(lián)合檢查診斷準(zhǔn)確率97.00%、靈敏度100.00%，高于超聲造影的85.71%、83.33%與CT 增強(qiáng)掃描的80.52%、76.19%（P＜0.05），聯(lián)合檢查對不同類型疾病診斷準(zhǔn)確率高于超聲造影與CT 增強(qiáng)掃描（P＜0.05）。說明超聲造影聯(lián)合CT 增強(qiáng)掃描能提高對肝硬化合并早期肝癌的診斷效能，有助于進(jìn)一步評估患者病情，可為臨床診療提供可靠依據(jù)。

肝硬化伴早期肝癌患者在病理改變中，多為門靜脈、肝動脈血供的不典型結(jié)節(jié)轉(zhuǎn)化、發(fā)展成為以肝動脈為主的肝癌。在癌變過程中，需要?dú)v經(jīng)再生結(jié)節(jié)、低度增生、高度增生、早期肝癌、典型肝癌的過程[15]。而在該過程中，結(jié)節(jié)血供情況可出現(xiàn)明顯改變，肝竇毛細(xì)血管以及新生血管將會由肝門脈供血為主變?yōu)楦蝿用}供血為主，所以動脈期伴隨明顯強(qiáng)化，門脈期與延遲期強(qiáng)化會迅速消退，表現(xiàn)為快進(jìn)慢出、快進(jìn)同出的增強(qiáng)模式。而良性結(jié)節(jié)多為門脈供血或門脈和動脈共同供血，所以強(qiáng)化形態(tài)與肝癌存在明顯差異。本次研究中早期肝癌患者超聲造影與CT 檢查下，肝癌動脈期明顯強(qiáng)化，門脈期與延遲期多為等、低強(qiáng)化。超聲造影與CT 增強(qiáng)結(jié)果存在不同，故可通過該兩方法結(jié)合應(yīng)用，相互驗(yàn)證與補(bǔ)充，進(jìn)一步判斷良惡性病變。而在超聲造影參數(shù)上，惡性結(jié)節(jié)開始增強(qiáng)時間、達(dá)峰時間、通過時間小于良性結(jié)節(jié)，灌注指數(shù)大于良性結(jié)節(jié)（P＜0.05），則說明可通過該類參數(shù)的分析，輔助良惡性結(jié)節(jié)的鑒別。原因考慮為，惡性結(jié)節(jié)肝動脈供血為主，微血管的密度很大，所以血流灌注增加，血流速度快，造影劑在瘤體內(nèi)增加，故而惡性腫瘤增強(qiáng)、達(dá)峰時間與通過時間均更短，灌注的峰值更高。

綜上所述，超聲造影聯(lián)合CT 增強(qiáng)掃描對肝硬化背景下早期肝癌的診斷準(zhǔn)確率、靈敏度均較高，對且鑒別診斷結(jié)果與病理符合率高，通過各期強(qiáng)化程度的分析以及超聲造影參數(shù)分析，可輔助臨床診斷。