李兆棟，賈明光，王效明，高 琪，崔鳳嬌，王政博，王新斌（通信作者）

（1 淄博市市立醫(yī)院醫(yī)學影像科<放射> 山東 淄博 255400）

（2 淄博市市立醫(yī)院普外科 山東 淄博 255400）

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移（colorectal liver metastases，CRLM）是結(jié)直腸癌治療的重點和難點之一，也是結(jié)直腸癌患者最主要的死亡原因。未經(jīng)治療的CRLM 患者平均生存周期在6.9 個月左右，肝轉(zhuǎn)移瘤能完全切除的CRLM 患者平均生存周期在35 個月左右[1]。目前普遍認為手術切除治療是CRLM 患者長期生存的唯一機會，因此，早發(fā)現(xiàn)早治療對于CRLM 患者尤為重要。目前，影像學檢查已成為發(fā)現(xiàn)CRLM 的主要方法，其主要包括CT、MRI、正電子發(fā)射斷層掃描（positron emission tomography，PET）和超聲（ultrasound，US）；CT 和MRI 二者具有解剖形態(tài)清晰的特點，對隱蔽病灶檢出效果更好[2-4]。本文旨在探討肝臟特異性對比劑增強MRI與增強CT 在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移中的診斷價值，現(xiàn)將具體內(nèi)容報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取2021年3 月—2023年3 月期間淄博市市立醫(yī)院收治的疑似結(jié)直腸肝轉(zhuǎn)移癌患者31 例，其中男性18 例，女性13 例，患者年齡33～80 歲，平均年齡（53.41±5.26）歲；病程2～5 年，平均病程（3.09±1.13）年。患者皆于我院行肝臟特異性對比劑增強MRI 與全腹部增強CT 檢查。

納入標準：①內(nèi)鏡活檢或手術證實存在結(jié)直腸癌；②CT 和MRI 至少一項檢查存在可疑肝臟轉(zhuǎn)移瘤；③于我院對可疑轉(zhuǎn)移瘤病灶進行穿刺或手術切除，并有病理結(jié)果。排除標準：①MRI 或CT 檢查圖像質(zhì)量不佳影響斷的患者；②合并其他惡性腫瘤者；③曾經(jīng)行肝臟手術的患者。

1.2 方法

增強CT 掃描：選擇GE Revolution 256 層螺旋CT，檢查前6 h 患者常規(guī)禁食，檢查范圍由患者膈肌至盆腔水平；參數(shù)設定為電壓120 kV，自動mAs，5 mm 層厚；完成肝臟平掃后，使用碘海醇（350 mg/mL，北京北陸藥業(yè)）對患者行動脈期、門脈期、靜脈期增強掃描，劑量設定為90 mL，注射速率設定為3 mL/s，延遲時間設定為38 s、80 s、120 s。

肝臟特異性對比劑增強MRI 掃描：采用GE PIONEER 3.0T MRI 掃描儀，配備8 通道表面線圈，檢查前6 h 患者常規(guī)禁食，檢查時取0.025 mmol/kg 的普美顯對比劑（Bayer Pharma AG）由患者肘前靜脈進行推注，注射完成后取20mL 0.9%氯化鈉溶液進行沖洗，通過LAVA（liver acquistion with volume acceleration）序列進行掃描，參數(shù)設定為TR 3.12 ms、TE 1.41 ms、層厚 5.2 mm、層間距2.6 mm、矩陣260×224、視野400 mm×400 mm、翻轉(zhuǎn)角15°；完成對比劑注射的20 min 后對患者進行肝膽特異期掃描；T2fs TR 9000 ms、TE 86.58 ms、層厚7 mm、層間距8 mm、矩陣352×352、視野360 mm×360 mm；DWI TR 7500 ms、TE 48 ms、層厚7 mm、層間距8 mm、矩陣96×128、視野360 mm×360 mm。

1.3 影像分析

由2 位有10 年以上影像診斷工作經(jīng)驗的影像醫(yī)師分別對31 位患者的CT 和MR 進行閱片，分別記錄患者肝臟疑似轉(zhuǎn)移瘤的病灶數(shù)目及影像學表現(xiàn)，有分歧的經(jīng)協(xié)商達成一致。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法分析。以P＜0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 肝臟特異性對比劑增強MRI 與增強CT 結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的診斷效果分析

在31 例患者中，共對47 個可疑病灶做病理檢查，有31 個病灶確診為轉(zhuǎn)移瘤、11個為囊腫、5個為血管瘤；影像上增強CT 發(fā)現(xiàn)的病灶共29 個，增強MR 發(fā)現(xiàn)病灶共31 個；其中CT 與病理相符的病灶為22 個，陽性預測值為75.86%、陰性預測值為50.00%、靈敏度為70.97%、特異度為56.25%、檢出準確率為65.96%；肝臟特異性對比劑增強MRI 與病理相符的病灶共29 個，陽性預測值為93.55%、陰性預測值為87.50%、靈敏度為93.55%、特異度為87.50%、檢出準確率為91.49%。肝臟特異性對比劑增強MRI診斷陰性預測值、靈敏度、特異度、準確率均高于增強CT，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1～表3。

表1 肝臟特異性對比劑增強MRI 診斷與病理診斷結(jié)果對比 單位：個

表2 增強CT 診斷與病理診斷結(jié)果對比 單位：個

表3 增強 CT 與肝臟特異性對比劑增強MRI 診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的效能比較[%（n/m）]

2.2 肝臟特異性對比劑增強MRI 與增強CT 病灶影像表現(xiàn)分析

結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移瘤的MRI 表現(xiàn)為T1WI 主要為低信號，T2WI 主要為高信號，注入肝臟特異性對比劑后，動脈期呈輕-中度強化，門脈期、延遲期與肝膽特異期均為低信號；CT 平掃、動脈期、門脈期、延遲期均主要為低密度。見表4、表5。

表4 肝臟特異性對比劑增強MRI結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病灶影像表現(xiàn)[n（%）]

表5 增強CT 診斷結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移的病灶影像表現(xiàn)[n（%）]

3 討論

結(jié)直腸癌是最常見惡性腫瘤之一，結(jié)直腸癌患者死亡病因中病灶轉(zhuǎn)移占比約為66%[5]。肝臟血流異常豐富，是惡性腫瘤最常轉(zhuǎn)移的器官；結(jié)直腸癌通過門靜脈轉(zhuǎn)移，易在肝臟形成轉(zhuǎn)移灶。早診早治是結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移患者延長生存的關鍵。本研究對47 個轉(zhuǎn)移瘤病灶的陽性預測值、陰性預測值、靈敏度、特異度、檢出準確率及影像學表現(xiàn)（包括CT 的平掃、動脈期、門脈期、延遲期及MR 的T1WI、T2WI 肝臟增強動脈期、門脈期、延遲期、肝膽期）做了統(tǒng)計分析。

在本次研究中，47 個病灶經(jīng)病理診斷有31 個確診為肝轉(zhuǎn)移瘤，增強CT 檢查陽性預測值為75.86%、陰性預測值為50.00%、靈敏度為70.97%、特異度為56.25%、檢出準確率為65.96%；肝臟特異性對比劑增強MR 檢查陽性預測值為93.55%、陰性預測值為87.50%、靈敏度為93.55%、特異度為87.50%、檢出準確率為91.49%；肝臟特異性對比劑增強MR 診斷的陰性預測值、靈敏度、特異度、準確率均高于增強CT 檢查，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這與MR 能夠多參數(shù)成像存在密切關聯(lián)，MRI 平掃T1WI、T2WI、動態(tài)增強三期圖像可以互相補充，另外，肝臟特異性對比劑增強MR 獨有肝膽特異期圖像，結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移病灶不存在正常肝細胞，故肝膽特異期掃描為低信號，而周圍正常肝組織攝取造影劑呈現(xiàn)為相對高信號，二者之間存在較高對比度，所以檢出準確率更高[6-7]；而CT 圖像為平掃聯(lián)合動脈期、門脈期、延遲期，僅通過密度差異來判斷，有些小的病灶人眼難以分辨或者能看到病灶卻難以判斷病灶性質(zhì)；所以，相較而言，MRI 參數(shù)更多，具有更理想的病灶診斷準確度[8-9]。

肝臟特異性對比劑在動脈期、門脈期、實質(zhì)期皆分布于肝臟細胞外和肝臟血管內(nèi)，具有與細胞外造影劑釓噴酸葡甲胺鹽（Gd-DTPA）相似的動態(tài)增強效果；肝臟特異性對比劑在肝膽期時被肝細胞攝取并排入膽道系統(tǒng)，肝細胞呈高信號。典型的肝轉(zhuǎn)移瘤平掃時呈現(xiàn)圓形的低密度影或T1WI 低信號、T2WI 高信號影，增強后動脈期呈不規(guī)則邊緣強化，門脈期瘤體呈均勻或不均勻強化，延遲期對比增強消退，在MRI 肝膽期呈現(xiàn)低信號；在本次研究中，分析肝轉(zhuǎn)移病灶CT 和MRI 影像特點發(fā)現(xiàn)，肝臟特異性對比劑增強MRI T1WI 加權主要為低信號，T2WI 主要為高信號，動脈期呈輕-中度強化，門脈期、延遲期與肝膽特異期均為低信號；而CT 平掃、動脈期、門脈期、延遲期均主要為低密度。本研究中肝臟轉(zhuǎn)移瘤影像表現(xiàn)與典型的轉(zhuǎn)移瘤有所差異，這可能與本研究中病灶體積較小有關；本研究中轉(zhuǎn)移瘤病灶平均直徑為12 mm，部分病灶三期強化都不明顯，這種強化方式易于與肝囊腫混淆[10-11]。另外增強掃描各期受轉(zhuǎn)移性病灶血供異常影響，影像強化效果與肝臟實質(zhì)存在差異性[12-14]，但存在轉(zhuǎn)移病灶血供接近肝實質(zhì)的情況，導致漏診、誤診風險較高[15]。

本研究存在以下不足之處，首先，本文對轉(zhuǎn)移瘤影像表現(xiàn)判斷存在主觀差異，與觀察者個人相關；其次，病理穿刺位置可能與影像圖像觀察的病灶位置有差異，導致最后病理穿刺結(jié)果不準確；最后，本研究收集樣本量偏少且為回顧性研究，統(tǒng)計效能可能存在一定誤差，本結(jié)果仍需進一步擴大樣本量及前瞻性研究驗證。

綜上所述，相較增強CT 掃描而言，肝臟特異性對比劑增強MRI 在結(jié)直腸癌肝轉(zhuǎn)移檢出病灶更多、更準確，可以一定程度降低漏診、誤診風險。臨床工作中，轉(zhuǎn)移瘤的診斷仍然需要影像學與多種臨床數(shù)據(jù)相結(jié)合（如血清學檢查等）共同診斷[4]。