萬 靜，楊光旭（通信作者）

（1 遵義醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院<遵義市第一人民醫(yī)院>影像科 貴州 遵義 563000）

（2 遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院超聲科 貴州 遵義 563000）

原發(fā)性甲狀腺淋巴瘤（primary thyroid lymphoma，PTL）非常少見，在甲狀腺惡性腫瘤中占比不足5%，占所有結(jié)外淋巴瘤的1%～7%[1]；多見于患橋本甲狀腺炎的老年女性，平均5 年存活率約50%～60%[2]；診斷PTL最常用的方法為影像學(xué)檢查[3]。本研究回顧性分析14 例PTL 的CT 和超聲影像學(xué)表現(xiàn)，旨在探討超聲與CT 影像學(xué)特征在淋巴瘤鑒別診斷中的應(yīng)用價(jià)值，為臨床的早期診斷和及時治療提供影像學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2014年6 月—2022年12 月于遵義醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院經(jīng)病理確診為PTL 的共14 例患者的影像學(xué)資料，其中男1 例，女13例，年齡34～81歲，平均年齡（6.02±8.53）歲；臨床表現(xiàn)包括疼痛、頸部腫物迅速增大、呼吸或吞咽困難，少數(shù)可出現(xiàn)發(fā)熱、盜汗及體重減輕等；本組病例中4 例伴有甲狀腺功能減退；9 例伴有橋本氏甲狀腺炎；14 例均行超聲和CT 平掃加雙期增強(qiáng)檢查，其中6 例行超聲造影檢查。

1.2 方法

超聲檢查：采用GE LogiqE9 型及Aplio500型超聲診斷儀，探頭頻率（6～15）MHz；超聲造影劑采用聲諾維（Bracco 公司），L9 探頭，頻率（6～9）MHz?；颊呷⊙雠P位，暴露頸部，記錄甲狀腺大小、結(jié)節(jié)的數(shù)目、性質(zhì)、回聲、邊界、結(jié)節(jié)是否伴有鈣化、血流分布情況及頸部淋巴結(jié)。CEUS 增強(qiáng)模式向心性灌注定義為造影劑從周邊區(qū)域向中心填充；根據(jù)造影劑在病灶的分布情況，增強(qiáng)分為均勻性或不均勻性；強(qiáng)化程度分為低增強(qiáng)、等增強(qiáng)或高增強(qiáng)。

CT 檢查：采用雙源CT 進(jìn)行平掃+增強(qiáng)，患者取仰臥位，掃描范圍從顱底至主動脈弓水平。平掃層厚5 mm，層間距5 mm，管電流50 mA，管電壓120 kV，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描使用80mL 碘海醇造影劑快速輸注，注射后30 s 進(jìn)行動脈期與靜脈期掃描。觀察病灶的大小、數(shù)量、密度、是否伴有鈣化、病灶的強(qiáng)化類型與方式、是否周圍組織侵犯及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移等情況。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

4 例為超聲引導(dǎo)下穿刺活檢，10例為術(shù)后標(biāo)本病理組織學(xué)證實(shí)。14 例患者組織學(xué)類型均為彌漫性大B 細(xì)胞型淋巴瘤（DLBCL），其中2 例生發(fā)中心亞型，12 例非生發(fā)中心型。

2.2 超聲表現(xiàn)

14 例患者中彌漫型4 例，3 例累及雙葉甲狀腺；結(jié)節(jié)型10 例（單發(fā)結(jié)節(jié)型2 例，多發(fā)結(jié)節(jié)型8 例），2 例多發(fā)結(jié)節(jié)型累及峽部。超聲表現(xiàn)如下，①邊界：10 例邊界模糊，4 例清晰；②內(nèi)部回聲：12 例低回聲或極低回聲，2 例混合回聲結(jié)節(jié)以囊性為主，10 例病灶內(nèi)可見條索狀高回聲，僅2 例伴有鈣化；③形態(tài)與后方回聲：11 例形態(tài)不規(guī)則伴后方回聲增強(qiáng)，3 例形態(tài)規(guī)則、后方回聲無明顯變化；④血流情況：12 例病灶內(nèi)可見點(diǎn)條狀血流，2 例無血流信號；⑤淋巴結(jié)：4 例頸部淋巴結(jié)腫大，其中2 例伴同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。6 例超聲造影表現(xiàn)中3 例呈不均勻等增強(qiáng)（2 例多發(fā)結(jié)節(jié)型、1 例彌漫型）；2 例呈不均勻低增強(qiáng)（1 例單發(fā)結(jié)節(jié)型、1 例多發(fā)結(jié)節(jié)型），1 例單發(fā)結(jié)節(jié)均勻性低增強(qiáng)。

2.3 CT 表現(xiàn)

3 例彌漫型表現(xiàn)為甲狀腺彌漫性腫大，其中2 例可見狹條征；4 例單發(fā)結(jié)節(jié)型；7 例呈多發(fā)結(jié)節(jié)型。CT 平掃時，5 例密度均勻，9 例密度不均勻性減低；2 例伴有鈣化灶，1 例表現(xiàn)為部分結(jié)節(jié)融合、邊緣模糊。病灶的平均CT 值為46 HU（范圍：34～69 HU）。增強(qiáng)掃描后，3 例均勻低強(qiáng)化（單發(fā)結(jié)節(jié)型2 例、多發(fā)結(jié)節(jié)型1 例），1 例單發(fā)結(jié)節(jié)型呈不均勻性低增強(qiáng)；3 例彌漫型為不均勻高強(qiáng)化；7 例多發(fā)結(jié)節(jié)型均為不均勻低強(qiáng)化，其中2 例可見囊變、壞死。14 例患者中3 例表現(xiàn)為同側(cè)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，淋巴結(jié)密度減低，無鈣化、壞死，增強(qiáng)掃描呈均勻低強(qiáng)化；2 例病灶侵犯周圍組織。

圖1 結(jié)節(jié)型PTL 伴橋本甲狀腺炎患者超聲與CT 表現(xiàn)圖

3 討論

PTL 是一種罕見的甲狀腺惡性腫瘤，主要病理類型為DLBCL 和黏膜相關(guān)淋巴組織淋巴瘤，分別占病例的70%及10%左右，小淋巴細(xì)胞性淋巴瘤、套細(xì)胞淋巴瘤、濾泡型淋巴瘤等亞型較為少見，而霍奇金淋巴瘤和T 細(xì)胞淋巴瘤極為罕見[4]。好發(fā)于老年女性，臨床以頸部腫物多見，惡性程度高，臨床預(yù)后差。發(fā)病機(jī)制不明確，Wnt5a 蛋白及其受體Ror2 可能參與了病程的發(fā)展，約78.9%的PLT 是由橋本甲狀腺炎基礎(chǔ)上發(fā)生，目前認(rèn)為橋本甲狀腺炎是PTL 的前期病變，橋本甲狀腺炎患者患PTL 的風(fēng)險(xiǎn)會增加40～80 倍[2]。本組病例中病理類型均為DLBCL，其中9 例伴橋本甲狀腺炎，約占64.3%。根據(jù)PTL的超聲和CT影像學(xué)表現(xiàn)將其分為三種類型[5-6]：彌漫型、單發(fā)結(jié)節(jié)型、多發(fā)結(jié)節(jié)型。

據(jù)報(bào)道病灶內(nèi)低回聲背景下粗細(xì)不等的“條索狀”高回聲和病灶后方回聲增強(qiáng)是PTL 特征性的超聲表現(xiàn)[7-8]；這可能與腫瘤細(xì)胞的異常增殖有關(guān)，鏡下可見甲狀腺淋巴組織彌漫性浸潤，濾泡破壞、間質(zhì)成分減少、聲阻抗差減小，致病灶回聲減低及后方回聲的增強(qiáng)，而腫瘤組織的增生、硬化，可呈現(xiàn)為不同厚度的“條索”狀高回聲。PTL 聲像圖復(fù)雜多樣，本組病例中4 例彌漫型PTL 表現(xiàn)為甲狀腺腺體明顯腫大，實(shí)質(zhì)回聲彌漫性減低，內(nèi)見散在索條狀高回聲，后方回聲衰減的典型超聲改變。結(jié)節(jié)型PTL 常表現(xiàn)為橋本甲狀腺炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)單發(fā)或多發(fā)結(jié)節(jié)，邊界多清楚，呈低或極低回聲。本組病例中除2例混合回聲結(jié)節(jié)外均表現(xiàn)為不均質(zhì)低回聲或極低回聲，其中11 例后回聲增強(qiáng)，10 例病灶內(nèi)可見索條狀高回聲，與上述報(bào)道一致。Yang 等[9]研究發(fā)現(xiàn)多數(shù)PTL 超聲造影表現(xiàn)為低增強(qiáng)，具有向心不均勻性增強(qiáng)的特點(diǎn)；而本組病例中超聲造影顯示4 例結(jié)節(jié)型呈向心性不均勻低增強(qiáng)，2 例為彌漫型呈彌漫性不均勻高增強(qiáng)。

CT 增強(qiáng)時線形高密度線狀征象“狹條征”是PTL的特異性征象[10]；即增強(qiáng)掃描明顯強(qiáng)化的索條狀或帶狀殘余甲狀腺組織的壓縮邊緣，與輕中度強(qiáng)化的病灶組織形成明顯對比，但該征象敏感性較低。本組研究中僅21%的病例在CT 增強(qiáng)掃描時出現(xiàn)該征象（2 例彌漫型和1 例多發(fā)結(jié)節(jié)型）。以往報(bào)道發(fā)現(xiàn)PTL 在CT 平掃呈等密度或低密度，增強(qiáng)后病灶呈輕中度均勻強(qiáng)化是其主要特征，而鈣化、液化及囊性變少見[11]。由于甲狀腺濾泡細(xì)胞中存在大量含有甲狀腺球蛋白和碘產(chǎn)生的甲狀腺激素的膠體，使得正常甲狀腺中CT 密度很高，而甲狀腺濾泡中碘濃度的降低、膠質(zhì)含量和濾泡細(xì)胞的減少，直接反映了CT 圖像上低密度的改變[12]。

本組病例中2 例混合回聲結(jié)節(jié)伴有囊性變，2 例多發(fā)型結(jié)節(jié)伴有微小鈣化，10 例病灶呈不均勻輕中度強(qiáng)化，僅4 例均勻性輕度強(qiáng)化，與以往研究結(jié)果一致[12]，表明PTL 的CT 表現(xiàn)復(fù)雜多樣，僅憑鈣化、壞死及不均勻增強(qiáng)等不能排除PTL 的可能。PTL 常伴頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其密度均勻，增強(qiáng)掃描輕中度均勻強(qiáng)化，是本病較為特征的CT 表現(xiàn)之一[13]，同時PTL 可發(fā)生周圍組織侵犯，但發(fā)生率較低。本組病例中僅出現(xiàn)3 例同側(cè)頸部淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，1 例伴有縱隔的侵犯。

綜上所述，PTL 在超聲和CT 影像學(xué)上均具有一定特異性，患者短期內(nèi)出現(xiàn)頸部腫塊迅速增大，超聲檢查發(fā)現(xiàn)腺體腫大、結(jié)構(gòu)紊亂不清、病灶內(nèi)見不規(guī)則的索條狀高回聲、后方回聲增強(qiáng)、超聲造影呈低強(qiáng)化等，若CT掃描同時出現(xiàn)甲狀腺低或極低密度腫塊、增強(qiáng)不均勻輕中度強(qiáng)化及輕中度均勻強(qiáng)化的腫大淋巴結(jié)時，要高度警惕PTL 的可能。PTL 的超聲與CT 表現(xiàn)各有特征性，可相互補(bǔ)充，有助于對PTL 的臨床診斷。