陸 云，閉安業(yè)，劉 穎，易慧冰，伯廣慶

（南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院超聲科 廣東 佛山 528244）

子宮內(nèi)膜息肉乃女性常見病，是由子宮內(nèi)膜局部過度增生所致，發(fā)生率約24%～25%，可引起不規(guī)則出血，月經(jīng)失調(diào)等。若不及時治療隨著息肉的增大，癥狀越來越明顯，可能會導(dǎo)致月經(jīng)淋漓不盡，甚至不孕、先兆流產(chǎn)等現(xiàn)象。而及時治療的前提是準(zhǔn)確的診斷，目前診斷子宮內(nèi)膜息肉的方法較多，涉及超聲、子宮聲學(xué)造影、宮腔鏡等，其中宮腔鏡是公認(rèn)的權(quán)威診斷方法，診斷準(zhǔn)確率較高，但是一項侵入性操作，風(fēng)險較大，且費用高，一般不作為宮腔疾病的首選診斷方法[1]。超聲具有方便快捷、可重復(fù)性操作、價格實惠等優(yōu)點，是目前診斷子宮內(nèi)膜息肉的首選方法，其中二維超聲可以充分顯示內(nèi)膜內(nèi)的血流分布、內(nèi)膜厚度、內(nèi)膜與子宮肌層之間分界情況等，并據(jù)此來進(jìn)行診斷。但由于子宮內(nèi)膜增生與子宮內(nèi)膜息肉臨床表現(xiàn)相似，也會引起陰道不規(guī)則出血，月經(jīng)紊亂等；且聲像圖表現(xiàn)與子宮內(nèi)膜息肉有重疊，如均表現(xiàn)為內(nèi)膜增厚不均、宮腔內(nèi)高回聲占位，故而二維超聲難以較明確的區(qū)分這兩種疾病，而兩種疾病的治療方法也截然不同[2]。因此如何鑒別診斷子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生，幫助臨床選擇合適的治療方法意義重大。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展，三維超聲在臨床應(yīng)用也越來越廣泛，本研究探究經(jīng)陰道三維超聲鑒別診斷上述疾病的價值，為疾病的診斷和治療提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年2 月—2022 年12 月在南方醫(yī)科大學(xué)第七附屬醫(yī)院就診經(jīng)二維超聲檢查提示宮腔占位或內(nèi)膜不均增厚的患者112例，年齡30～48 歲，平均（39.45±2.70）歲；體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）18.9～25.0 kg/m2，平均（21.34±1.01）kg/m2；孕次1～4 次，平均（1.34±0.15）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.31±0.14）次。所有患者均行經(jīng)陰道三維超聲檢查，并在2 d 內(nèi)完成宮腔鏡檢查，其中子宮內(nèi)膜息肉50 例，子宮內(nèi)膜增生62 例。其中子宮內(nèi)膜息肉患者年齡31～45 歲，平均（38.90±2.21）歲；BMI 19.0～23.8 kg/m2，平均（21.20±1.01）kg/m2；孕次1～4 次，平均（1.35±0.17）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.31±0.13）次。子宮內(nèi)膜增生患者年齡30～48 歲，平均（40.56±2.83）歲；BMI 18.9～25.0 kg/m2，平均（21.14±1.27）kg/m2；孕次1～4次，平均（1.31±0.16）次；產(chǎn)次1～3 次，平均（1.37±0.14）次。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①因陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)異常等就診，經(jīng)陰道二維超聲提示宮腔占位或內(nèi)膜不均增厚；②無精神疾病和既往史；③無陰道畸形等；④均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①存在心肝腎等重要臟器功能障礙；②存在子宮肌瘤、子宮腺肌等；③伴有急性婦科炎癥；④超聲、宮腔鏡檢查禁忌證。

1.2 方法

112 例受檢者均進(jìn)行經(jīng)陰道三維超聲以及宮腔鏡檢查，如下：儀器為GE Voluson E10彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5 MHz～9 MHz。所有患者檢查避開月經(jīng)期，囑患者排空膀胱，取截石位，先進(jìn)行常規(guī)二維超聲檢查，測量內(nèi)膜灰階值和肌層灰階值。然后在二維成像基礎(chǔ)上確定感興趣區(qū)，啟動三維模式，手持探頭不動，囑患者屏氣，掃描。掃描完成后，對圖像進(jìn)行后處理，每15°取一個切面，以三個正交平面顯示宮腔內(nèi)膜三維圖像，參考平面為左上角矢狀切平面，然后通過旋轉(zhuǎn)和平移等操作完成12 個不同切面的描記，完成內(nèi)膜形態(tài)的三維重建圖，軟件自動計算子宮內(nèi)膜三維體積、內(nèi)膜內(nèi)（vascularity index，VI）、血流指數(shù)（flow index，F(xiàn)I）、血管-血流指數(shù)（vascularization flow index，VFI）、平均灰度值（mean grayness，MG）等參數(shù)。每位受試者重復(fù)操作3 次，取結(jié)果平均值。超聲檢查完成2d 內(nèi)完成宮腔鏡檢查，儀器為KLK 廣州科力康醫(yī)療設(shè)備有限公司生產(chǎn)的AZZ001 型宮腔鏡，視場角60°、視向角22°、放大倍率≥1.5倍（工作距離為10 mm），操作如下：患者排空膀胱，脫掉一側(cè)褲子，仰臥于檢查床上，取膀胱截石位，常規(guī)消毒外陰部，窺器窺開陰道，暴露宮頸，宮頸鉗固定宮頸，觀察子宮情況，將宮腔鏡探入子宮，保持照明良好情況下移動空腔鏡，依次檢查宮底、輸卵管開口、子宮前后壁等情況，檢查完畢退出宮腔鏡。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生患者內(nèi)膜內(nèi)以及內(nèi)膜下2 mm 的VI、FI 以及VFI，并比較內(nèi)膜體積。②比較子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生患者M(jìn)G、內(nèi)膜灰階值和肌層灰階值。③觀察子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生經(jīng)陰道三維超聲表現(xiàn)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生患者內(nèi)膜體積以及血流參數(shù)比較

子宮內(nèi)膜息肉組內(nèi)膜體積小于子宮內(nèi)膜增生組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；內(nèi)膜內(nèi)：子宮內(nèi)膜息肉組VI、FI 以及VFI 均大于子宮內(nèi)膜增生組（P＜0.05）。內(nèi)膜下2 mm：子宮內(nèi)膜息肉組VI 和VFI 小于子宮內(nèi)膜增生組（P＜0.05），F(xiàn)I 比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生患者內(nèi)膜體積以及血流參數(shù)比較（）

表1 子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生患者內(nèi)膜體積以及血流參數(shù)比較（）

2.2 子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生患者M(jìn)G 和灰階值比較

子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生患者M(jìn)G、內(nèi)膜灰階值和肌層灰階值比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生患者M(jìn)G 和灰階值比較（）

表2 子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生患者M(jìn)G 和灰階值比較（）

2.3 子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生經(jīng)陰道三維超聲表現(xiàn)

子宮內(nèi)膜息肉患者經(jīng)陰道三維超聲檢查可有中等或稍高回聲區(qū)，可呈梭形、橢圓形、水滴狀，病灶部位宮腔線變淺，內(nèi)膜基低線正常，息肉發(fā)生囊性病變時，其內(nèi)可見細(xì)小無回聲區(qū)。子宮內(nèi)膜增生患者經(jīng)陰道三維超聲檢查可見子宮內(nèi)膜厚度超過正常范圍，有均勻高回聲，內(nèi)膜內(nèi)無明顯彩色血流信號。若為復(fù)雜型增生內(nèi)膜內(nèi)可見散在小囊狀或篩孔狀無回聲暗區(qū)，有條狀血流信號，可以記錄到中等阻力動脈頻譜。

3 討論

子宮內(nèi)膜息肉是一種帶蒂的瘤樣病變，由內(nèi)膜腺體和纖維間質(zhì)局限性增生隆起所致，可以導(dǎo)致陰道不規(guī)則流血、月經(jīng)淋漓不盡、不孕或者流產(chǎn)，而其他子宮疾病也可以引起相似的癥狀，因此準(zhǔn)確鑒別診斷子宮內(nèi)膜病變具有重要的意義。經(jīng)陰道超聲是目前臨床診斷宮腔病變的常用方法，但二維超聲主要依靠內(nèi)膜厚度、病變組織大小、內(nèi)膜回聲特點等信息來診斷子宮內(nèi)膜息肉，這些指標(biāo)都與其他子宮內(nèi)膜疾病有較大的重疊，因此診斷假陽性率較高[3]；且它只能顯示2個平面信息，無法更好地反映病變情況。隨著科技的進(jìn)步，超聲技術(shù)的發(fā)展，經(jīng)陰道三維超聲廣泛應(yīng)用于臨床宮腔疾病的診斷，為疾病的鑒別和后續(xù)治療方案的制定提供了重要依據(jù)。

本研究顯示，子宮內(nèi)膜息肉以及子宮內(nèi)膜增生患者的內(nèi)膜體積以及內(nèi)膜內(nèi)VI、FI 以及VFI 均有明顯差異（P＜0.05），提示二者在內(nèi)膜體積以及血管-血流變化上存在明顯差異，與施麗麗等[4]的研究一致。經(jīng)陰道三維超聲是二維超聲的升級，能獲得二維超聲無法獲得的冠狀面圖像，全范圍顯示病變的大小、形態(tài)、血流情況及子宮內(nèi)膜壁關(guān)系[5]。與二維超聲的血流顯像相比，其血流敏感性和微細(xì)血管檢出效能更優(yōu)，有效彌補了二維超聲在顯示新生血管和微小血管方面的局限。同時，它能提供血細(xì)胞的能量信號，且不受血流角度的影響，血流信號豐富，血管的連續(xù)性較好[6]。子宮內(nèi)膜息肉是子宮內(nèi)膜腺體、間質(zhì)以及伴隨的血管過度生長，部分還含有平滑肌組織突向?qū)m腔，在診斷學(xué)刮宮中發(fā)現(xiàn)有成束的大血管，并伴有間質(zhì)纖維組織增生，增生的組織內(nèi)血管數(shù)量較多，形式多樣，存在明顯迂曲擴(kuò)張[7]。但是正常處于增生期的內(nèi)膜在功能層無迂曲擴(kuò)張的厚壁血管，僅能在基底部觀察到一些小動脈[8]。子宮內(nèi)膜增生是腺體組織相對于間質(zhì)數(shù)量增加，存在結(jié)構(gòu)和細(xì)胞學(xué)等改變，更強(qiáng)調(diào)的是腺體的增加，據(jù)此可將其分成單純性增生、非典型性增生、復(fù)合性增生以及子宮內(nèi)膜增生紊亂等。上述這種不同的病理特征提示子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生可能存在內(nèi)膜體積和血管-血流方面的差異[9]。在本研究中兩種病變患者子宮內(nèi)膜體積存在差異，可能是因為子宮內(nèi)膜息肉多為局限性改變，而子宮內(nèi)膜增生主要是彌漫性改變。但少數(shù)體積較大的息肉或者多發(fā)息肉也會出現(xiàn)內(nèi)膜體積增大的情況，因此僅靠該指標(biāo)鑒別兩者有一定困難。血流參數(shù)是反映病變區(qū)域血流特征的重要指標(biāo)，對鑒別兩者具有一定的幫助。一般情況下，當(dāng)子宮內(nèi)膜受到炎癥、激素等刺激會出現(xiàn)內(nèi)膜腺體的增生以及子宮螺旋動脈的增生改變，從而導(dǎo)致血流阻力增加，所測得的數(shù)值偏高[10-11]。而子宮內(nèi)膜息肉的病理特征為增生的纖維間質(zhì)中有較粗的滋養(yǎng)動脈，該滋養(yǎng)動脈血管壁較厚，測得值高于子宮螺旋動脈，故而所測得的VI、FI 值高于子宮內(nèi)膜增生，這與該病的病理基礎(chǔ)相符[12]。子宮內(nèi)膜增生雖然血供也來自子宮內(nèi)膜的螺旋動脈，但是間質(zhì)的比例及間質(zhì)內(nèi)血管的比例相比子宮內(nèi)膜息肉要少，故而反映血管密度的VI、血流強(qiáng)度的FI 以及血管-血流特征的VFI 要低于子宮內(nèi)膜息肉[13]。比較兩者內(nèi)膜下2 mm 的上述參數(shù)，發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增生組VI 高于子宮內(nèi)膜息肉組，可能是因為內(nèi)膜增生的信號多呈短條狀發(fā)布，且大多分布在基底層和功能層淺部，深部較??；FI 比較差異不顯著，可能是因為兩者在內(nèi)膜基底部的血流強(qiáng)度無明顯差別。這與王一凡等[14]研究有共通之處。通過比較子宮內(nèi)膜息肉以及子宮內(nèi)膜增生患者M(jìn)G 和灰階值發(fā)現(xiàn)，二者無明顯差異，提示灰階表現(xiàn)對鑒別二者的作用不大，這也從另一方面解釋了二維超聲對子宮內(nèi)膜息肉以及子宮內(nèi)膜增生鑒別診斷不理想的原因。

綜上所述，子宮內(nèi)膜息肉和子宮內(nèi)膜增生患者內(nèi)膜體積、血管與血流的變化存在差異，這有利于經(jīng)陰道三維超聲對二者進(jìn)行鑒別診斷。