劉 瑩，賈立偉

（兗礦新里程總醫(yī)院放射科 山東 濟(jì)寧 273500）

肝硬化是由于不同的疾病因素長(zhǎng)期作用于肝臟進(jìn)而導(dǎo)致的一種慢行、進(jìn)行性、彌漫性的肝病終末階段。既往研究顯示[1]，我國(guó)肝硬化患者多數(shù)是由于乙肝病毒感染所致。而肝硬化也是慢性乙肝病毒感染者病死率增加的重要原因[2]。早期發(fā)現(xiàn)肝硬化對(duì)決定抗病毒治療方案和患者的預(yù)后具有重要意義。肝活檢仍然是臨床中評(píng)估肝硬化的金標(biāo)準(zhǔn)。然而這種技術(shù)存在明顯的局限性。例如，肝活檢術(shù)取樣少，可能存在抽樣誤差[3]。此外，不同觀察者之間的偏倚也可能對(duì)診斷的準(zhǔn)確性造成影響。然而，另外一些研究的結(jié)果顯示，肝硬化的病情變化可以通過(guò)形態(tài)學(xué)改變來(lái)評(píng)估[4]。肝臟體積能夠有效反映肝硬化患者的肝功能情況，是影像學(xué)檢查中評(píng)估肝硬化患者病情進(jìn)展的重要參數(shù)。超聲、計(jì)算機(jī)斷層掃描（CT）、磁共振（MRI）等均是常用的評(píng)估肝臟體積的影像學(xué)檢查。然而超聲檢查結(jié)果容易受到主觀因素的影響而存在一定偏倚。MRI 和CT 均能準(zhǔn)確測(cè)量肝臟體積，并且受到主觀因素的影響相對(duì)較小。但是MRI 由于費(fèi)用昂貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)等原因，應(yīng)用同樣存在局限性。螺旋CT 檢查時(shí)間較短，并且測(cè)量肝臟體積具備較高的可重復(fù)性[5]?；诖?，本研究旨在應(yīng)用多層螺旋CT 對(duì)肝硬化患者的肝臟體積進(jìn)行測(cè)量，并分析肝臟體積測(cè)量值與肝硬化患者肝臟儲(chǔ)備功能的相關(guān)性，為臨床中肝硬化患者預(yù)后的評(píng)估和后續(xù)治療策略的制定提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1 月—2022年1 月兗礦新里程總醫(yī)院收治的肝硬化患者60 例，設(shè)為肝硬化組；另外納入60名健康志愿者，設(shè)為健康組。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①肝硬化患者均患有慢性乙型肝炎病毒感染，并且肝硬化符合《肝硬化診治指南》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；②年齡＞18 歲；③患者和健康志愿者均簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①發(fā)生肝細(xì)胞癌；②凝血功能障礙或心臟疾病、膽道系統(tǒng)結(jié)石疾??；③對(duì)造影劑過(guò)敏。肝硬化組男性38 例，女性22 例；平均年齡（51.24±5.36）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）為（22.35±2.86）kg/m2。健康組男性41 例，女性19 例；平均年齡（52.31±4.25）歲；平均體質(zhì)量指數(shù)（BMI）為（23.12±2.74）kg/m2。兩組的年齡、性別、BMI 等基線資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 多層螺旋CT 檢查 CT 檢查采用GE 公司生產(chǎn)的LightSpeed 16 層螺旋CT 掃描儀。掃描參數(shù)：電壓120 kV，電流240 mAs，截面厚度5 mm，斷面重建間隔5 mm，旋轉(zhuǎn)時(shí)間0.8 s。所有患者均接受碘海醇[生產(chǎn)廠家：通用電氣藥業(yè)（上海）有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H20000591，規(guī)格：10 mL:3 g(I)]通過(guò)肘前靜脈以3 mL/s 的速度通過(guò)動(dòng)力注射器注射，造影劑的適宜劑量為1.5 mL/kg，根據(jù)患者體重進(jìn)行選擇。患者仰臥位，通過(guò)上腹部進(jìn)行四個(gè)階段的掃描，掃描的范圍包括整個(gè)肝臟。第一（未增強(qiáng)）期和第二（動(dòng)脈）期在頭端到尾端方向進(jìn)行，第三（門靜脈）期和第四（肝）實(shí)質(zhì)期在尾端到頭端方向進(jìn)行，標(biāo)準(zhǔn)延遲分別為0、25、60 和120 s。圖像導(dǎo)入臨床工作站（Advantage Windows,GE 公司），勾畫出肝臟的輪廓并獲取肝臟三維空間立體模型，由兩名放射科醫(yī)生分別獨(dú)立測(cè)量全肝體積以及右葉、左內(nèi)葉、左外葉、尾狀葉體積。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較肝硬化組和健康組的肝臟體積；比較不同Child-Pugh 分級(jí)的肝硬化患者肝臟體積；分析肝臟體積測(cè)量值和肝臟儲(chǔ)備功能的相關(guān)性。②肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估：采用Child-Pugh 分級(jí)和終末期肝病模型（MELD）評(píng)分系統(tǒng)評(píng)估肝臟儲(chǔ)備功能，Child-Pugh 分級(jí)[7]的評(píng)估內(nèi)容包括肝性腦病、腹水、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血酶原時(shí)間等5 個(gè)項(xiàng)目，單個(gè)項(xiàng)目分別計(jì)1～3 分，總分為5～15 分，其中分?jǐn)?shù)在5～6 分為Child-A 級(jí)，7～9 分 為Child-B 級(jí)，10～15 分為Child-C 級(jí)，分?jǐn)?shù)越高則表示肝臟儲(chǔ)備功能越差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。經(jīng)過(guò)正態(tài)性檢驗(yàn)、符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)、方差分析；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)或秩和檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)分析。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝硬化組和健康組的肝臟體積比較

肝硬化組的全肝體積、右葉體積、左內(nèi)葉體積小于健康組（P＜0.05），左外葉體積大于健康組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）；兩組的尾狀葉體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

表1 肝硬化組和健康組的肝臟體積比較（，cm3）

表1 肝硬化組和健康組的肝臟體積比較（，cm3）

2.2 不同Child-Pugh 分級(jí)的肝硬化患者肝臟體積比較

不同Child-Pugh 分級(jí)的肝硬化患者全肝、右葉、左內(nèi)葉、尾狀葉體積整體比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；其中Child-A 級(jí)患者的全肝、右葉、左內(nèi)葉體積高于Child-B 級(jí)患者（P＜0.05），Child-B 級(jí)患者的全肝、右葉、左內(nèi)葉體積高于Child-C 級(jí)患者（P＜0.05）；Child-A 級(jí)患者的尾狀葉體積低于Child-B 級(jí)患者（P＜0.05），Child-B 級(jí)患者的尾狀葉體積低于Child-C 級(jí)患者（P＜0.05）；不同Child-Pugh 分級(jí)的肝硬化患者左外葉體積比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表2。

表2 不同Child-Pugh 分級(jí)的肝硬化患者肝臟體積比較（，cm3）

表2 不同Child-Pugh 分級(jí)的肝硬化患者肝臟體積比較（，cm3）

注：與Child-A 級(jí)比較，①P ＜0.05；與Child-B 級(jí)比較，②P＜0.05。

2.3 相關(guān)性分析

以Child-Pugh 分級(jí)為因變量，全肝體積測(cè)量值為自變量。分析結(jié)果表明，肝硬化患者的全肝體積測(cè)量值與Child-Pugh 分級(jí)呈負(fù)相關(guān)（r=-0.498，P＜0.001）。見圖1。

圖1 全肝體積測(cè)量值與Child-Pugh 分級(jí)

3 討論

既往研究表明，肝臟體積的變化與肝臟細(xì)胞數(shù)量、肝功能情況密切相關(guān)[8]。肝硬化時(shí)肝功能在肝實(shí)質(zhì)中的分布不均勻，并且不同葉和段之間存在差異。肝硬化不同階段肝臟形態(tài)發(fā)生變化，這種變化部分源于肝實(shí)質(zhì)細(xì)胞體積和數(shù)量的變化。肝臟體積的測(cè)量，對(duì)于肝臟疾病患者肝功能情況的評(píng)估具有重要意義。然而，臨床評(píng)估肝功能的方法主要集中于臨床癥狀、血液生化參數(shù)，缺乏對(duì)肝臟形態(tài)學(xué)的評(píng)估。目前在臨床中測(cè)量的幾種方法，如超聲、CT、MRI。然而超聲檢查結(jié)果容易受到主觀因素的影響而存在一定偏倚。MRI 能準(zhǔn)確測(cè)量肝臟體積，并且受到主觀因素的影響相對(duì)較小。但是MRI 由于費(fèi)用昂貴、檢查時(shí)間長(zhǎng)等原因，應(yīng)用同樣存在局限性。CT 是一種測(cè)量肝臟的綜合手段。CT 體積測(cè)量可以測(cè)量肝臟的總體積和節(jié)段體積，并且可靠性高[9]。多層螺旋CT 掃描由于其廣泛可用性、可重復(fù)性、高效圖像采集、高時(shí)空分辨率以及多種后處理能力，是目前臨床中肝臟疾病患者診斷和臨床分期的評(píng)估等方面的重要手段。

本研究中CT 測(cè)得的全肝、右葉、左內(nèi)葉、左外葉體積與既往ABDALLA 等[10]研究中的肝臟體積測(cè)量值相近，說(shuō)明本研究中肝體積測(cè)量具有較高的準(zhǔn)確性和可靠性。本研究中，Child-A 級(jí)患者的全肝、右葉、左內(nèi)葉體積高于Child-B 級(jí)患者（P＜0.05），Child-B 級(jí)患者的全肝、右葉、左內(nèi)葉體積高于Child-C 級(jí)患者（P＜0.05），并且斯皮爾曼等級(jí)相關(guān)分析結(jié)果表明，肝硬化患者的全肝體積測(cè)量值與Child-Pugh 分級(jí)呈負(fù)相關(guān)性。與以往研究結(jié)果一致[11-13]。這可能是由于伴隨肝硬化程度的升高，肝細(xì)胞損傷程度升高，導(dǎo)致肝細(xì)胞數(shù)量減少。此外，也有觀點(diǎn)認(rèn)為，損傷區(qū)肝竇處細(xì)胞外基質(zhì)的增加和沉積改變，可能導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)收縮，從而導(dǎo)致肝臟體積和肝臟儲(chǔ)備功能呈現(xiàn)負(fù)相關(guān)性。

本研究存在局限性：本研究中納入的樣本量過(guò)少，并且肝臟儲(chǔ)備功能的評(píng)估僅僅是通過(guò)Child-Pugh 分級(jí)進(jìn)行評(píng)估，這可能導(dǎo)致研究結(jié)果出現(xiàn)一定偏差。需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量、完善研究設(shè)計(jì)，對(duì)研究結(jié)果做進(jìn)一步探討。

綜上所述，CT 體積測(cè)量是一種可行的無(wú)創(chuàng)成像方式，并且肝硬化患者肝臟體積測(cè)量值與其肝臟儲(chǔ)備功能呈現(xiàn)出負(fù)相關(guān)性，為臨床中肝硬化病情進(jìn)展的評(píng)估提供一定參考。