仇美琴

（蘇州市第九人民醫(yī)院超聲科 江蘇 蘇州 215200）

橋本甲狀腺炎是以淋巴細胞浸潤為主要特征的甲狀腺炎癥，病程較長，超聲表現(xiàn)以實質(zhì)多樣化改變?yōu)橹鱗1-2]，而超聲檢查對橋本結(jié)節(jié)良惡性的診斷準確度較低，因此在橋本甲狀腺炎背景下準確鑒別橋本結(jié)節(jié)和甲狀腺乳頭狀癌具有較高的臨床意義。甲狀腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)（TIRADS）陸續(xù)推出K-TIRADS、Eu-TIRADS、ACRTIRADS[3-4]，而國內(nèi)在2020 年推出C-TIRADS 指南。本研究旨在探討超聲下不同TIRADS 系統(tǒng)診斷橋本甲狀腺炎背景下甲狀腺乳頭狀癌與橋本結(jié)節(jié)的鑒別診斷價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2017年1 月—2023年4 月在本院確診的98 例橋本甲狀腺炎患者，男25 例，女73 例；年齡25～50 歲，平均（31.42±3.53）歲。

納入標準：①均患有橋本甲狀腺炎[5]；②均為單側(cè)甲狀腺結(jié)節(jié)；排除標準：①心肺功能異常；②甲狀腺超聲圖像不清晰或不完整；③已接受甲狀腺細針穿刺（FNA）或頸部放化療。

1.2 方法

采用美國GE 精準彩色多普勒超聲診斷儀（型號：Logiq E9；淺表探頭：L6-15；頻率：6 MHz～15 MHz）進行頸部掃查：（1）囑患者取仰臥位后頸部呈過伸位，充分暴露頸部且避免吞咽動作和咳嗽。（2）掃描患者雙側(cè)頸部及淋巴結(jié)區(qū)，根據(jù)結(jié)節(jié)位置調(diào)節(jié)焦點、深度，聚焦區(qū)位于甲狀腺底部，采用縱、橫、斜切等多平面結(jié)合方式掃描和測量結(jié)節(jié)大小、邊界、數(shù)量、縱橫比，觀察結(jié)節(jié)位置、內(nèi)部回聲、結(jié)節(jié)內(nèi)部鈣化及周邊的血流分布情況。（3）將所觀察到的超聲特征進行測量，圖像和測量結(jié)果存儲于計算機數(shù)據(jù)庫系統(tǒng)中。

1.3 觀察指標

由科內(nèi)2 名淺表檢查經(jīng)驗豐富的主治醫(yī)師共同學習和討論以下分級方法，對本研究納入患者的甲狀腺超聲圖像進行獨立閱片、診斷分級。意見不同時通過科內(nèi)另外2 名副主任醫(yī)師再次進行閱片、診斷，通過討論達成一致。（1）K-TIRADS 分級標準[6]：1 類為無結(jié)節(jié)，惡性風險0；2 類為良性結(jié)節(jié)，惡性風險＜3%；3 類為低度可疑惡性，惡性風險3%～15%；4 類為中度可疑惡性，惡性風險15%～50%；5 類為高度可疑惡性，惡性風險＞60%。（2）Eu-TIRADS 分級標準如下[7]。1 級：沒有結(jié)節(jié)，惡性風險0%；2 級：囊性結(jié)節(jié)，無需FNA，惡性風險接近0；3 級：結(jié)節(jié)直徑＞2.0 c m，邊界清，內(nèi)無等回聲或高回聲，需要FNA，惡性風險2%～4%為低風險；4 級：結(jié)節(jié)直徑＞1.5 cm，邊界清，需要FNA，惡性風險6%～17%為中等風險；5 級：結(jié)節(jié)直徑＞1.0 cm，邊界清，存在極低回聲、形態(tài)不規(guī)則或微鈣化等征象，需要FNA，惡性風險26%～87%為高等風險。（3）ACR-TIRADS 分級標準[8]：將橋本結(jié)節(jié)的5 類超聲征象不同表現(xiàn)分別賦予相應的分數(shù)。①結(jié)節(jié)成分（囊性或囊性為主結(jié)節(jié)，0 分；海綿樣結(jié)節(jié)，0 分；囊實混合性結(jié)節(jié)，1 分；實性或幾乎實性結(jié)節(jié)，2 分）；②內(nèi)部回聲（無回聲，0 分；等回聲或高回聲，1 分；低回聲，2 分；極低回聲，3 分）；③形態(tài)（縱橫比＞1，3 分；縱橫比＜1，0 分）；④邊界（光滑，0 分；不清，0 分；分葉或不規(guī)則，2 分；腺體外侵犯，3 分）；⑤強回聲（無強回聲或伴彗星尾，0 分；粗大鈣化，1分；周圍型鈣化，2 分；點狀強回聲，3 分）。計算出總分后進行ACR TI-RADS 分層：TR1（良性，惡性風險＜2%，無需F N A）：0 分；TR2（非可疑惡性，惡性風險≤2%，無需FNA）：1～2 分；TR3（輕度可疑惡性，惡性風險＜5%，結(jié)節(jié)≥2.5 c m 需要FNA）：3分；TR4（中度可疑惡性，惡性風險5%～20%，結(jié)節(jié)≥1.5 cm 需要FNA）：4～6 分；TR5（高度可疑惡性，惡性風險＞20%，結(jié)節(jié)≥1.0 c m 需要FNA：≥7 分。（4）C-TIRADS 指南[9]。惡性結(jié)節(jié)特征：實性、極低回聲、微鈣化、垂直位、邊緣模糊或不規(guī)則或甲狀腺外侵犯，每一項加1 分；良性特征：彗星尾偽像，減1 分。通過計算上述超聲特征的總分并據(jù)此進行分類。1 類：無結(jié)節(jié)，無分值，惡性風險0%；2 類：良性，-1 分，惡性風險0；3 類：良性可能，0 分，惡性風險＜2%；4A 類：低度惡性可能，1 分，惡性風險2%～10%；4B 類：中度惡性可能，2 分，惡性風險10%～50%；4C 類：高度惡性可能，3 分或4 分，惡性風險50%～90%；5 類：高度惡性，5 分，惡性風險＞90%。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學軟件對本研究中納入患者數(shù)據(jù)資料進行分析整理。計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。采用受試者操作特征曲線（receiver operating characteristic，ROC）分析不同TIRADS 系統(tǒng)診斷甲狀腺乳頭狀癌和橋本結(jié)節(jié)的特征。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不同TIRADS 系統(tǒng)評估甲狀腺乳頭狀癌和橋本結(jié)節(jié)的診斷比較

K-TIRADS、Eu-TIRADS、ACR-TIRADS、C-TIRADS 系統(tǒng)診斷甲狀腺乳頭狀癌占比均為5 類，分別為64.71%、68.63%、66.67%、41.18%；診斷橋本結(jié)節(jié)占比均為2 類，分別為68.09%、70.21%、72.34%、72.34%（P＜0.05），見表1。

表1 不同TIRADS 系統(tǒng)評估甲狀腺乳頭狀癌和橋本結(jié)節(jié)的診斷比較[n(%)]

2.2 不同TIRADS 系統(tǒng)診斷甲狀腺乳頭狀癌和橋本結(jié)節(jié)的ROC 曲線特征

ROC 分析可見 K-TIRADS、Eu-TIRADS、ACRTIRADS、C-TIRADS 系統(tǒng)診斷甲狀腺乳頭狀癌和橋本結(jié)節(jié)的AUC 分別為0.874、0.880、0.884、0.928，靈敏度分別為71.70%、69.80%、96.20%、96.20%，特異度分別為53.30%、53.30%、68.90%、68.90%。見表2、圖1。

圖1 不同TIRADS 系統(tǒng)診斷甲狀腺乳頭狀癌和橋本結(jié)節(jié)的ROC 曲線特征

表2 不同TIRADS 系統(tǒng)診斷甲狀腺乳頭狀癌和橋本結(jié)節(jié)的ROC 曲線特征

3 討論

超聲檢查是臨床評估甲狀腺疾病的首選檢查手段，在無創(chuàng)和安全的基礎(chǔ)下具有較好的直觀性[10-11]，但目前在國內(nèi)臨床上是以單人操作診斷為主，診斷主要依賴于超聲醫(yī)師的經(jīng)驗，主觀性較強?；诖?，在超聲檢查下采用不同TIRADS 系統(tǒng)進行評判具有一定的臨床意義。

在本研究中，經(jīng)病理學檢查，98 例患者確診51 例甲狀腺乳頭狀癌、47 例橋本結(jié)節(jié)。分析本研究，首先，K-TIRADS 和Eu-TIRADS 對超聲征象的賦分大致相同，甲狀腺乳頭狀癌等惡性腫瘤以5 類和4 類為主，橋本結(jié)節(jié)等良性結(jié)節(jié)以3 類和2 類為主，且1 類均為無結(jié)節(jié)，惡性風險0%，因此K-TIRADS 和Eu-TIRADS 在診斷甲狀腺乳頭狀癌與橋本結(jié)節(jié)的檢出占比大致相同。其次，ACR-TIRADS 與C-TIRADS 均是從5 個方面進行結(jié)節(jié)性質(zhì)風險分層[12]，與超聲判斷征象是5～6 項的K-TIRADS、Eu-TIRADS 分類標準不相同。ACRTIRADS 需先計算不同超聲征象賦值、計算總分，實際使用過程中較為復雜，在一定程度上增加超聲醫(yī)師的診斷工作量。C-TIRADS 是以超聲二維灰階圖像為主要診斷依據(jù)，臨床醫(yī)師診斷時可利用直觀的征象進行評估，增加了“彗星尾偽像”良性超聲征象作為減分項，將4 類具體劃分為4A、4B和4C 類。最后，本研究中各TIRADS 檢出甲狀腺乳頭狀癌占比均高于各指南推薦，與袁新等[13]研究結(jié)果部分相似，說明本研究結(jié)果可能與研究樣本量相對較少相關(guān)。

綜上所述，超聲檢查下使用C-TIRADS 指南，對于鑒別橋本甲狀腺炎背景下的甲狀腺乳頭狀癌、橋本結(jié)節(jié)具有較高的鑒別診斷價值。