謝藝才，李耀志，葉丹楓，李 怡，江布英，胡爰辰，李斯銘，陳超琪，蒙海明，馬雪蓮

（1 梧州醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校 廣西 梧州 543002）

（2 梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院醫(yī)學(xué)影像科 廣西 梧州 543002）

（3 梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院婦產(chǎn)科 廣西 梧州 543002）

宮頸癌患者在治療前準(zhǔn)確分期是治療的關(guān)鍵，根據(jù)2018 版FIGO 宮頸癌的分期與診治指南[1]，腫瘤的術(shù)前分期不同，其治療方法也不同，Ⅱb～Ⅳ期期患者首選同步放化療治療，而除Ⅰb3 期和Ⅱa2 期的患者余均以手術(shù)治療為首選。磁共振（MR）相對(duì)CT 和US 來(lái)說(shuō)具有良好的組織對(duì)比度及軟組織分辨率，可多參數(shù)、多方位成像，并且無(wú)電離輻射，可以很好地顯示腫瘤與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，且隨著MR 功能學(xué)的發(fā)展，越來(lái)越多的磁共振功能成像被證實(shí)對(duì)宮頸癌的術(shù)前分期是有效的[2-3]，如動(dòng)態(tài)增掃描半定量時(shí)間-強(qiáng)度曲線(xiàn)（time-intensity curve，TIC）、彌散加權(quán)成像（diffusion weighted imaging，DWI）等。本文回顧性分析51 例經(jīng)病理證實(shí)宮頸癌患者的MR 圖像，探究宮頸癌侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)與腫瘤分期的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1 月—2023年2 月在梧州市紅十字會(huì)醫(yī)院經(jīng)病理證實(shí)的宮頸癌患者共51 例，年齡29～77 歲，均齡（54.32±11）歲。51 例患者中，病理確診為鱗癌47 例（92.2%），腺癌4 例（7.8%）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①病理結(jié)果沒(méi)有爭(zhēng)議的患者；②影像資料完整且符合圖像特征的評(píng)估的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①臨床或病理信息不完整、病理存在爭(zhēng)議的患者；②磁共振圖像質(zhì)量差，不能滿(mǎn)足正常圖像特征評(píng)估的患者。

1.2 方法

使用3.0T MR超導(dǎo)掃描儀（SIEMENS公司 MAGNETOM Skyra）和18 通道體部相控陣線(xiàn)圈。患者取仰臥位，平靜呼吸。采用自旋回波序列，掃描橫斷面T2WI、橫斷面T1WI 及抑脂、矢狀面T2WI、冠狀面T2WI 抑脂、橫斷面多b 值DWI 及表觀(guān)彌散系數(shù)（apparent diffusion coeffecient，ADC）圖。增強(qiáng)掃描包括橫斷面、矢狀面和冠狀面T1WI 抑脂序列，橫斷面采用動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描，每期為31 s，共掃描5 期（1+4 模式，第1 期為蒙片，第2 期開(kāi)始為打藥期，對(duì)比劑為釓特酸葡胺，注射速率為2 mL/s，劑量為0.1 mmol/kg 體重，繼而以同樣速率推注20 mL 0.9%氯化鈉注射液，隨后使用相同序列連續(xù)重復(fù)掃描4 次，共持續(xù)155 s），最后做延遲軸、矢、冠狀位掃描。掃描層厚5 mm，層間距1.5 mm，矩陣256×256，視野270～340 mm。掃描范圍從髂動(dòng)脈分叉處至恥骨聯(lián)合下緣，病灶較大時(shí)應(yīng)擴(kuò)大掃描范圍以囊括所有病灶。

1.3 圖像分析

由兩名有5 年以上經(jīng)驗(yàn)的影像科診斷醫(yī)師分別在PACS 診斷工作站閱片，①觀(guān)察宮頸癌與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系，觀(guān)察內(nèi)容應(yīng)包括腫瘤是否累及陰道（上2/3 或下1/3）、宮頸基質(zhì)環(huán)是否完整、是否累及輸尿管引起腎積水、是否侵犯膀胱和/或直腸。②淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性的判斷：MR 圖像顯示淋巴結(jié)最短徑超過(guò)0.5 cm，判定為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。③測(cè)量實(shí)性部分ADC 值：在A(yíng)DC 圖上勾畫(huà)感興趣區(qū)（ROI）并測(cè)量，勾畫(huà)ROI 時(shí)盡量避開(kāi)壞死、囊變及出血區(qū)，較大病灶測(cè)量3 個(gè)ROI，并取其平均值。④腫瘤的TIC 類(lèi)型，分為Ⅰ型（持續(xù)升高型）、Ⅱ型（平臺(tái)型）、Ⅲ型（流出型）。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 19.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 MR 宮頸癌侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)

根據(jù)2018 年的FIGO 宮頸癌分期，其病理分期分布：Ⅰ期8 例（15.69%），Ⅱa 期13 例（25.49%），Ⅱb 期8 例（15.69%），Ⅲ期19 例（37.25%），Ⅳ期3 例（5.88%）。MR 與病理診斷宮頸癌與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系對(duì)比見(jiàn)表1，其中MR 評(píng)價(jià)滿(mǎn)足陰道上2/3 受累的有40 例合并Ⅱ期以上結(jié)構(gòu)受累，以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確率達(dá)93.02%（40/43）；MR 評(píng)價(jià)宮頸基質(zhì)環(huán)不完整的有27 例合并Ⅱb 期以上結(jié)構(gòu)受累，準(zhǔn)確率達(dá)93.10%（27/29）；MR 評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)的有14例合并Ⅲ期以上結(jié)構(gòu)受累，準(zhǔn)確率達(dá)93.33%（14/15）；MR 評(píng)價(jià)累及陰道下1/3、轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、累及輸尿管引起腎積水、侵犯膀胱及直腸的病例同病理診斷一致。

表1 MR 與病理診斷宮頸癌與周?chē)Y(jié)構(gòu)的關(guān)系對(duì)比 單位：例

2.2 MR 顯示宮頸癌的TIC 與ADC 值特征

共收集8 例宮頸癌患者的TIC，其中Ⅱ型曲線(xiàn)2 例（25%）；Ⅲ型曲線(xiàn)6 例（75%），其中分期為I、Ⅱa 者TIC 為Ⅲ型者各有1 例（圖1），分期為Ⅱb 者TIC 為Ⅲ型者有2 例，Ⅱ型為1 例，分期為Ⅲ者3 例均為T(mén)IC為Ⅲ型（圖2），分期為Ⅳ者1 例為T(mén)IC 為Ⅲ型，因樣本量太少組間差異沒(méi)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

圖1 宮頸癌Ⅰ期影像診斷時(shí)的TIC

圖2 宮頸癌Ⅲ期影像診斷時(shí)的TIC

51 例患者DWI 序列及相應(yīng)ADC 圖，測(cè)量其ADC 值，51 例患者的平均ADC 值為（0.727±0.073）×10-3mm2/s。以Ⅱb 期為界限，+IⅡa 期 為A 組，Ⅱb+Ⅲ+Ⅳ期 為B組，結(jié)果顯示兩組間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具體見(jiàn)表2。

表2 兩組間ADC 值差異（，×10-3 mm2/s）

表2 兩組間ADC 值差異（，×10-3 mm2/s）

3 討論

本研究顯示宮頸癌侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)及淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的百分比分別為侵犯宮頸51 例（100.0%），累及陰道上2/3有43 例（84.3%），宮頸基質(zhì)環(huán)不完整29 例（56.9%），累及陰道下1/3 者2 例（3.9%），轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)15例（29.4%），轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)1 例（2.0%），累及輸尿管引起腎積水1 例（2.0%），侵犯膀胱2 例（3.9%），侵犯直腸1 例（2.0%）。本文按2018 版FIGO 宮頸癌分期[1]來(lái)評(píng)估腫瘤侵犯的特點(diǎn)。

Ⅰ期：占全組的21.6%，腫瘤僅限于宮頸（忽略擴(kuò)散至宮體），其中MR 診斷僅侵犯宮頸的患者共3 例（5.9%），其診斷Ⅰ期的靈敏度為20.0%，特異度為97.7%，準(zhǔn)確度為86.2%，其對(duì)于Ⅰ期腫瘤病變的靈敏度低但特異度高，準(zhǔn)確度較高，與文獻(xiàn)報(bào)道兩者在診斷靈敏度上差異大，文獻(xiàn)報(bào)道MR 對(duì)Ⅰ期的診斷的靈敏度為76.19%，但本組病例的僅為20%[4]，可能與本組病例數(shù)Ⅰ期病例較少，且功能學(xué)成像較少導(dǎo)致其對(duì)于Ⅰ期病例診斷靈敏度較文獻(xiàn)低。但無(wú)論是文獻(xiàn)報(bào)道還是本組病例都顯示MR 對(duì)于宮頸癌Ⅰ期診斷的準(zhǔn)確率及特異度都較高。

Ⅱ期：占全組的35.3%，其中Ⅱa 期10 例（19.6%），Ⅱb 期8 例（15.7%），腫瘤超越子宮但未達(dá)陰道下1/3（侵犯陰道上2/3）或未達(dá)盆壁，其中Ⅱb 期診斷標(biāo)準(zhǔn)為有宮旁浸潤(rùn)但未達(dá)盆壁。本研究顯示MR 診斷侵犯陰道上2/3 受累的病例中93.0%（40/43）合并Ⅱ期以上結(jié)構(gòu)受累，其準(zhǔn)確度為94.1%，靈敏度為100.0%，特異度為72.7%；宮頸基質(zhì)環(huán)不完整的病例中93.1%（27/29）合并Ⅱb 期以上結(jié)構(gòu)受累，其準(zhǔn)確度96.1%；靈敏度100.0%，特異度91.6%，結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似[5]，文獻(xiàn)報(bào)道臨床對(duì)于Ⅱ期的診斷準(zhǔn)確率為Ⅱa 期準(zhǔn)確率為85.88%，Ⅱb 期準(zhǔn)確率為82.35%，研究結(jié)果顯示MR 對(duì)于Ⅱ期的診斷準(zhǔn)確率明顯高于臨床分期，特別是對(duì)于Ⅱb 期的診斷準(zhǔn)確率，推測(cè)這可能與MR對(duì)于宮頸結(jié)構(gòu)的顯示有特殊優(yōu)勢(shì)有關(guān)，特別是對(duì)于宮頸基質(zhì)環(huán)的顯示有關(guān)[6-7]，宮頸癌的MR基本表現(xiàn)為長(zhǎng)T1長(zhǎng)T2的腫塊。當(dāng)T2WI 上見(jiàn)高信號(hào)軟組織信號(hào)局限在子宮頸內(nèi)，其周?chē)€見(jiàn)到正常宮頸間質(zhì)低信號(hào)環(huán)（宮頸基質(zhì)環(huán)），評(píng)價(jià)為宮頸間質(zhì)部分受浸。若宮頸基質(zhì)環(huán)消失或者中斷，而宮頸外緣光整，與宮頸旁脂肪組織間隙分界銳利、清晰，則評(píng)估為宮頸全層間質(zhì)浸潤(rùn)，但無(wú)宮旁浸潤(rùn)。如果出現(xiàn)宮頸基質(zhì)環(huán)外緣不光整、毛糙或?qū)m旁有軟組織影，但未累及盆壁，可認(rèn)為有宮旁浸潤(rùn)。根據(jù)2018 年FIGO 宮頸癌的診治指南[1]，Ⅱb～Ⅳ期患者不推薦手術(shù)治療，以放化療為主，故MR 對(duì)于宮頸癌Ⅱb 期的診斷在臨床上顯得尤為重要。

Ⅲ期：占全組的37.3%，腫瘤累及陰道下1/3 和(或)擴(kuò)展到骨盆壁，和（或）引起腎盂積水或腎無(wú)功能，和（或）轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)，和（或）主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)。本組病例中轉(zhuǎn)移至盆腔淋巴結(jié)的病例中93.3%（14/15）合并Ⅲ期以上結(jié)構(gòu)受累，其準(zhǔn)確度98.0%，靈敏度100.0%，特異度97.3%；累及陰道下1/3、轉(zhuǎn)移至主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)、累及輸尿管引起腎積水與病理分期對(duì)比，其準(zhǔn)確度、靈敏度與特異度均為100.0%。研究結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道存在差異[8-9]，但總體來(lái)說(shuō)MR 對(duì)于Ⅱb 期以上的宮頸癌診斷準(zhǔn)確率較高，特別是盆腔及主動(dòng)脈旁的淋巴結(jié)檢出率高，這也與報(bào)道相似[10]，推測(cè)這可能與MR 的DWI 序列對(duì)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的判斷明顯優(yōu)于常規(guī)序列及增強(qiáng)掃描有關(guān)。轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)因病理結(jié)構(gòu)改變，其水分子擴(kuò)散受限，DWI信號(hào)和ADC 圖較具特征性，再對(duì)測(cè)量的ADC 值進(jìn)行分析做出判斷[11]。

Ⅳ期：占全組的5.9%，腫瘤侵犯膀胱黏膜或直腸黏膜和（或）超出真骨盆。MR 診斷侵犯膀胱及直腸的病例與病理分期對(duì)比，其準(zhǔn)確度、靈敏度與特異度均為100.0%。這與文獻(xiàn)報(bào)道相似[10]，不管是本組研究結(jié)果還是文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果都顯示MR 對(duì)于診斷Ⅳ期期宮頸癌的準(zhǔn)確率高，且明顯高于其他三期，推測(cè)這可能與MR 軟組織分辨率高，對(duì)盆腔其他臟器（直腸、膀胱）及臟器間的脂肪間隙等顯示佳有關(guān)，便于Ⅳ期的診斷。

本研究結(jié)果顯示51 例宮頸癌患者的ADC 值平均ADC 值為（0.727±0.073）×10-3mm2/s。但以Ⅱb 期為界限，Ⅰ+Ⅱa 期為A 組，Ⅱb+Ⅲ+Ⅳ期為B 組，統(tǒng)計(jì)學(xué)結(jié)果顯示兩組間ADC 值差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道存在差異[12]，分析這可能與可能與機(jī)器和后處理軟件參數(shù)不同、測(cè)量時(shí)所取的ROI 面積存在差異有關(guān)。另外本次研究共收集TIC 曲線(xiàn)8 例，Ⅱ型曲線(xiàn)2 例（25%）；Ⅲ型曲線(xiàn)6 例（75%），這與文獻(xiàn)報(bào)道相似[13]，推測(cè)這可能與宮頸癌新生血管多，血管壁通透性強(qiáng)，從而對(duì)比劑流出速度較快有關(guān)。

本研究不足與局限之處：①Ⅰ期與Ⅳ期的樣本數(shù)量相對(duì)其他兩期較少，還有待進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量進(jìn)行研究；②TIC 病例數(shù)據(jù)收集過(guò)少，雖然結(jié)果與文獻(xiàn)報(bào)道相似，但準(zhǔn)確度還需納入更多病例進(jìn)行深入研究。

綜上所述，MR 對(duì)于顯示宮頸癌侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系有很好的優(yōu)勢(shì)，其對(duì)于宮頸癌的分期有較高的靈敏度、特異度及準(zhǔn)確率，特別是對(duì)于≥Ⅱb 期的診斷有很大的優(yōu)勢(shì)，利用MR 的多模態(tài)成像（形態(tài)學(xué)及功能學(xué)）能為是臨床治療前分期提供更好的依據(jù)。