李麗珍，陳成彩，韋文娟，張淑名，曹蘭芳

（右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院超聲醫(yī)學科 廣西 百色 533000）

腦卒中具有高發(fā)病率、高致殘率、高死亡率和高復發(fā)率等特點,嚴重危害人民的生命健康。流行病學顯示，2007 年—2017 年我國腦卒中總體患病率與缺血性腦卒中患病率均顯著持續(xù)上升[1]。研究證明，腦血管病發(fā)生的重要原因不是頸動脈狹窄，而是頸動脈斑塊的不穩(wěn)定，容易破損脫落[2]。頸動脈斑塊內(nèi)的新生血管（intraplaque neo vascularization，IPN）是頸動脈斑塊易損的主要原因，IPN 越多，斑塊越容易破損、脫落、出血，所以IPN 是導致腦血管疾病的最主要病理特點[3]。通過檢測斑塊內(nèi)是否存在新生血管可以有效預測斑塊的穩(wěn)定性。超微血管成像（superb micro-vascular imaging，SMI）應用自適應算法，低速成像觀察組織內(nèi)的超微血流，識別、去除偽像[4]。超聲造影（contrast-enhanced ultrasound，CEUS）技術(shù)具較高的時間、空間分辨率，超聲造影劑SonoVue 微氣泡具有類似紅細胞的血流動力學特征，可用為血管示蹤劑[5]。SMI 與CEUS 具有操作便捷、無輻射、可重復性強等優(yōu)勢。SMI 與CEUS 分別應用于檢測斑塊新生血管均有報道，但與病理結(jié)果均存在一定差異，因此，本次研究中，以術(shù)后病理結(jié)果為金標準，將SMI聯(lián)合CEUS 評價不同性質(zhì)斑塊內(nèi)新生血管強度分級，驗證SMI 聯(lián)合CEUS 評價斑塊易損性的診斷效能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020 年6 月—2023 年7 月在右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院就診并行頸動脈剝脫術(shù)的頸動脈狹窄患者70 例，其中男性39 例，女性31 例，平均年齡（68.12±5.78）歲，70 例患者術(shù)前均行CEUS、SMI 檢查并簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準則。納入標準：①患者年齡在50～92 歲，頸動脈狹窄程度大于70%；或頸動脈狹窄程度大于50%，且伴有明顯腦缺血癥狀者；②患者意識清晰，可以配合完成CEUS 和SMI 檢查。排除標準：①非動脈硬化性頸動脈狹窄者；②存在嚴重的腦血管疾病者；③2 個月內(nèi)有大面積腦梗或缺血性腦卒中伴嚴重后遺癥者；④頸動脈剝脫術(shù)后再狹窄者；⑤有惡性腫瘤或預期壽命＜2 年者；⑥心肺功能差，不能耐受手術(shù)者。

1.2 方法

1.2.1 常規(guī)超聲檢查 應用東芝Toshiba Aplio 500 TUS-A500 彩色多普勒超聲診斷儀，配置頻率為（7.5～12.0）MHz 的高頻線陣探頭，術(shù)前對70 例患者行常規(guī)超聲檢查?；颊呷⊙雠P位，頭向?qū)?cè)偏斜，暴露檢查側(cè)頸部，將超聲探頭置于患者頸動脈處，行多切面連續(xù)動態(tài)掃查，觀察斑塊位置、大小、形態(tài)、數(shù)目、回聲并測量頸動脈狹窄程度。

1.2.2 SWI 檢查 常規(guī)超聲檢查結(jié)束后，啟動SMI按鈕，行頸動脈斑塊長軸、短軸切面檢查，存儲靜態(tài)、動態(tài)圖像，對斑塊內(nèi)出現(xiàn)SMI 血流信號情況進行記錄、統(tǒng)計，分析斑塊內(nèi)新生血管特征。

1.2.3 CEUS 檢查 啟動造影模式，設定造影機械指數(shù)為0.05～0.08、增益為95%、焦點為2～3 cm，經(jīng)肘正中靜脈團注超聲造影劑SonoVue 混懸液1～2 mL，同時存儲3 min 以上的動態(tài)圖像，注射完畢后采用5mL的0.9%氯化鈉注射液沖注。檢查結(jié)束后回看動態(tài)圖像分析斑塊內(nèi)的顯影特征。

1.2.4 病理檢查 行頸動脈斑塊剝脫術(shù)后，對斑塊組織進行包埋固定，后脫水石蠟包埋，連續(xù)切片行HE 染色，使用免疫組化法對樣本進行分析。

1.3 觀察指標

①病理結(jié)果：根據(jù)術(shù)后標本的染色情況和斑塊的結(jié)構(gòu)、質(zhì)地對斑塊進行評估分析。②SMI 檢出新生血管的分級標準：無血流信號為0 級；斑塊肩部或基底部出現(xiàn)血流信號為1 級；斑塊內(nèi)血流信號呈短線狀、點片狀、帶狀者為2 級。斑塊內(nèi)血流信號0 級為穩(wěn)定斑塊，斑塊內(nèi)血流信號1～2 級為易損斑塊。③CEUS 檢出新生血管的分級標準：斑塊內(nèi)無增強為0 級；斑塊內(nèi)存在點狀增強為1 級；斑塊內(nèi)可見帶狀或網(wǎng)狀增強為2 級。斑塊內(nèi)回聲0 級為穩(wěn)定斑塊，斑塊內(nèi)回聲1～2 級為易損斑塊。④以術(shù)后病理結(jié)果作為金標準，分析SMI、CEUS 及聯(lián)合應用的靈敏度、特異度、準確率、約登指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗，等級資料比較采用秩和檢驗；以P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 病理結(jié)果

70 例患者行頸動脈斑塊剝脫術(shù)后，共獲得91 個斑塊標本并進行了病理檢查，其中易損斑塊78 個，穩(wěn)定斑塊13 個。頸動脈分叉處斑塊數(shù)量最多，見表1。

表1 斑塊分布情況

2.2 診斷效能

SMI、CEUS 及SMI+CEUS 與術(shù)后病理對頸動脈易損斑塊的評估結(jié)果見表2。以術(shù)后病理結(jié)果為標準，SMI 與CEUS 對頸動脈易損斑塊的靈敏度、特異度和準確率分別為86.67%、75.00%、84.61% 與90.91%、92.86%、91.21%。SMI 聯(lián)合CUES 評估頸動脈易損斑塊的靈敏度、特異度和準確率分別為94.87%、100.00%、95.60%。SMI 聯(lián)合CEUS 評價易損斑塊的診斷效能均高于單一SMI 或CEUS 檢測，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表3。

表2 SMI、CEUS 及SMI+CEUS 與術(shù)后病理對頸動脈易損斑塊評估結(jié)果 單位：個

表3 SMI、CEUS 及SMI+CUES 聯(lián)合在評價易損斑塊的診斷效能比較

3 討論

腦卒中是嚴重危害人類身體健康的主要原因，其發(fā)病機制比較復雜。頸動脈易損斑塊的破潰、脫落是缺血性腦卒中的主要危險因素之一[1]。2020 年國家衛(wèi)生健康委員會腦卒中防治專家委員會血管超聲專業(yè)委員會發(fā)布的《頭頸部血管超聲若干問題的專家共識（頸動脈部分）》[6]描述了頸動脈易損斑塊的超聲表現(xiàn)：①易損斑塊表面纖維帽連續(xù)性中斷，呈回聲缺失征象；②斑塊內(nèi)出血或脂質(zhì)核心（內(nèi)部為低 回聲或無回聲）；③CEUS或SMI 可顯示血流信號增強征象從外膜到斑塊內(nèi)，則為斑塊內(nèi)有新生血管。

研究顯示，頸動脈粥樣硬化斑塊易損的主要標志是斑塊內(nèi)有新生血管形成，新生血管密度越高，斑塊破潰、出血的風險越高，從而導致缺血性腦卒中的發(fā)生[7]。因此如何檢測斑塊內(nèi)新生血管以精準識別易損斑塊成為臨床研究的熱點課題。常規(guī)超聲可明確顯示頸動脈內(nèi)膜及斑塊的整體形態(tài)、位置、結(jié)構(gòu)，可直觀、快速評價血管腔內(nèi)的血流動力學改變，并對斑塊內(nèi)部回聲進行初步的超聲診斷，但常規(guī)超聲檢查無法檢測斑塊內(nèi)有無新生血管形成，無法預測斑塊的穩(wěn)定性。SMI 應用特殊的成像模式觀察斑塊內(nèi)的超微血流信號，可識別并去除運動偽像，可高幀頻、高分辨率地檢測低速血流,敏感地對微血管及低流速血流成像[8]。但目前SMI 尚沒有形成統(tǒng)一的操作模式和分級標準，對新生血管的定量評估有一定難度。斑塊內(nèi)纖維鈣化組織產(chǎn)生的偽像與新生血管信號類似，可導致高估斑塊的不穩(wěn)定性。CEUS 彌補了常規(guī)超聲、SMI 的不足，可對斑塊內(nèi)新生血管進行定量評價，重復性好，可以實時顯像，超聲造影劑不會外溢，操作簡單，是一種較為客觀的診斷方法[9]。研究顯示CEUS可有效預測頸動脈斑塊患者缺血性腦卒中的發(fā)生[10]。CEUS 需要靜脈注射對比增強劑，為有創(chuàng)操作，但CEUS已形成統(tǒng)一的操作模式和分級標準，而且超聲造影增強劑SonoVue 無腎毒性，過敏反應率極低，診斷效能更好。

本研究結(jié)果顯示，70例患者經(jīng)術(shù)前常規(guī)超聲、SMI、CEUS 評估及術(shù)后病理結(jié)果檢查，共獲得有研究意義的91 個斑塊。病理結(jié)果中78 個斑塊為易損斑塊，13 個斑塊為穩(wěn)定斑塊；其中頸動脈分叉處檢出的斑塊數(shù)最多，斑塊厚度最大。SMI 與CEUS 對頸動脈易損斑塊的靈敏度、特異度和準確率分別為86.67%、75.00%、84.61%與90.91%、92.86%、91.21%，約登指數(shù)為0.617、0.838。SMI 聯(lián)合CUES 評估頸動脈易損斑塊的靈敏度、特異度和準確率分別為94.87%、100.00%、95.60%，約登指數(shù)為0.949。靈敏度、特異度、準確率和約登指數(shù)均明顯高于單純SMI、CEUS 檢查，差異具有統(tǒng)計學意義。本研究表明SMI、CEUS 可有效檢測頸動脈斑塊內(nèi)新生血管，與景江新等[11]的研究結(jié)果一致。本研究的創(chuàng)新之處在于SMI 聯(lián)合CEUS 應用比單純應用SMI、CEUS 具有更好的診斷效能。

綜上所述，SMI 與CEUS 聯(lián)合應用于評價頸動脈斑塊易損性上可以優(yōu)勢互補，特別對于成分復雜的有鈣化纖維帽的頸動脈斑塊易損性的評估，兩者聯(lián)合應用提高診斷效能，為臨床診療方案的選擇提供可靠的影像數(shù)據(jù)支持，值得推廣應用。