劉業(yè)輝，李鋒華

（東營市河口區(qū)中醫(yī)院影像科 山東 東營 257234）

原發(fā)性肝癌分為肝細胞癌（hepatocellular carcinoma，HCC）、膽管細胞癌及混合型肝細胞癌-膽管癌等類型，第一個類型即HCC 發(fā)生率最高，可達75%～85%[1]，我國肝癌發(fā)病率和死亡率近年來雖然略有下降趨勢，但是肝癌患者5 年生存率仍然較低水平，因此肝癌早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療極為重要[2]，早診斷早治療可大大提高患者的治愈率或提高患者5 年生存率，另外及早篩查去除高危因素也至關(guān)重要，特別是病毒性肝炎、長期酗酒、長期接觸發(fā)霉食物以及遺傳等相關(guān)因素要引起臨床高度重視，在去除高危因素的同時要及時進行肝癌篩查。當下肝癌診斷主要方法有超聲、CT、MRI 及腫瘤標志物、血清學檢查等，本次研究主要是針對多層螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSCT）[3]三期增強檢查在原發(fā)性肝癌中的影像特征和臨床應用價值，并與隨訪到的結(jié)果進行對比分析，原發(fā)性HCC 患者實施三期增強MSCT檢查具有較高診斷準確性[4]，特別是在腫瘤標志物及血清學檢查的配合下可以大大提高肝癌的診斷檢出率，同時為肝癌患者治療后效果監(jiān)測及預后判斷提供了有力的臨床檢查手段。為了進一步提高HCC 早期診斷準確率，本研究對98 例肝臟病變患者MSCT、腫瘤標志物（血清GP73、GPC3）檢測資料進行回顧性分析，分析二者對HCC 診斷的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以2018 年6 月—2022年6 月于東營市河口區(qū)中醫(yī)院就診的98 例肝臟占位性病變患者為研究對象，經(jīng)病理證實原發(fā)性肝細胞癌33 例，良性病變65 例。所有患者均行三期增強MSCT 檢查及及血清高爾基體蛋白73（GP73）、磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）檢測。98例患者中男性55 例，女性43 例，年齡（57.51±17）歲。所有患者或家屬簽署知情同意書。本研究符合《赫爾辛基宣言》中的倫理準則。

納入標準：①患者存在肝內(nèi)占位性病變，檢查前未接受過肝臟相關(guān)手術(shù)或介入治療；②患者15 天內(nèi)均自愿接受三期增強MSCT 檢查、血清GP73、GPC3 檢測；③接受手術(shù)病理或經(jīng)皮肝穿刺活檢；④臨床及各項檢查資料完整，患者部分表現(xiàn)不同程度的肝區(qū)疼痛、乏力、消瘦等癥狀。排除標準：①符合原發(fā)性肝癌的診斷標準[5]，排除非原發(fā)性肝細胞癌，例如膽管細胞癌、轉(zhuǎn)移癌等；②既往存在腹部手術(shù)史患者；③語言無法溝通者，不能配合者；④妊娠期或哺乳期婦女。

1.2 方法

影像診斷設備采用佳能MSCT 和雙桶高壓注射器，掃描方式為：平掃、動脈期掃描、門脈期掃描、延遲期掃描，全部采用容積掃描，后臺自動多個層厚的二次圖像重建，增強掃描選取時間采用以腹主動脈為靶點造影劑自動跟蹤自動觸發(fā)掃描技術(shù)，造影劑選用碘佛醇注射液，注射速率為3～4 mL/S，注射量約為75 mL。掃描前與患者或家屬談話告知注意事項及詢問是否存在禁忌證，禁忌類型如近期口服二甲雙胍藥物或嚴重心肺腎功能障礙、碘過敏史等，對患者進行呼吸訓練并適當進行心理疏導，醫(yī)患雙方簽訂造影檢查知情同意書，掃描中語音提醒控制呼吸并對患者實施甲狀腺及性腺防護措施，專職護士及醫(yī)師全過程隔室監(jiān)控患者防止意外發(fā)生，掃描后觀察30 min 確保無造影劑過敏反應發(fā)生，觀察室應常規(guī)配備急救物品及藥物并定期檢查有效期。

相關(guān)腫瘤標志物檢測：手術(shù)或介入治療前清晨抽取患者外周靜脈血5 mL，常規(guī)離心處理獲取血清，采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測GPC3、GP73 水平。

病理檢查：對肝臟中內(nèi)腫塊和可疑組織進行穿刺，取出組織后用細針從腫塊組織中抽取一些組織進行冰凍染色切片檢查，并采用光鏡下進行觀察、分析，判斷良惡性病變情況。

1.3 判定標準

GPC3 ＜9.5 μg/L 表示陰性，GPC3 ≥9.5 μg/L 則表示陽性；GP73 ＜150 μg/L 表示陰性，GP73 ≥150 μg/L表示陽性。

由2 名擁有10 年以上診斷經(jīng)驗醫(yī)師采用雙盲法分別分析患者影像資料，明確腫瘤大小、范圍及數(shù)目。觀察平掃及三期增強MSCT 掃描影像，同一病灶至少在兩期及以上圖像中顯示。動脈期病灶明顯強化，強化程度高于正常肝臟，CT 值達峰迅速；門脈期病灶強化程度迅速下降，表現(xiàn)等或低密度；延遲期時肝實質(zhì)對比增強密度上升，對比顯示病灶強化程度下降或消退，表現(xiàn)為低密度區(qū)，符合“快進快出”增強表現(xiàn)，明確診斷為HCC。當CT 表現(xiàn)不典型時，二名醫(yī)師意見不同，通過討論達成一致。

GPC3、GP73 血清值及三期增強MSCT 診斷結(jié)果，三項之中兩項及以上滿足陽性標準，聯(lián)合診斷即為陽性。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計量資料以均數(shù)±標準差（）表示，采用t檢驗；計數(shù)資料以頻數(shù)（n）、百分率（%）表示，采用χ2檢驗；以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 MSCT 影像表現(xiàn)

三期增強MSCT 掃描影像中，31 例患者影像資料中出現(xiàn)不同程度的造影劑速升速降影像增強趨勢，動脈期明顯強化或邊緣斑塊狀明顯強化，門脈期病灶密度明顯降低，延遲期病灶呈低密度（與正常肝組織對比），與王華等[6]研究HCC 的動脈期、門脈期“速升速降”或“快進快出”增強趨勢較為一致；1 例不典型強化，動脈期僅有邊緣線條狀強化，門脈期密度略低，延遲期低于肝臟增強程度。在研究患者中發(fā)現(xiàn)腹膜后淋巴結(jié)腫大2 例，肝內(nèi)轉(zhuǎn)移1 例，門靜脈癌栓1 例。CT 平掃影像可僅表現(xiàn)為肝內(nèi)出現(xiàn)單發(fā)、多發(fā)類圓形或不規(guī)則形的邊界模糊或清楚的團片影，腫塊多數(shù)表現(xiàn)為邊緣欠清晰的低密度區(qū)，巨塊型肝癌中央可發(fā)生壞死而出現(xiàn)更低密度區(qū)，僅以上影像表現(xiàn)對病變定性價值不是非常大，因此可疑肝臟占位時應采用三期增強MSCT 檢查進行診斷及鑒別診斷[7]。

2.2 相關(guān)腫瘤標志物檢測結(jié)果

HCC 患者血清GP73、GPC3 值均高于良性病變患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 HCC 同良性病變患者GP73、GPC3 值差異（，μg/mL）

表1 HCC 同良性病變患者GP73、GPC3 值差異（，μg/mL）

2.3 診斷HCC 結(jié)果

以病理結(jié)果為“金標準”，MSCT 檢出HCC 29 例，其中假陽性2 例；檢出良性病變69 例，其中假陰性6 例。MSCT 聯(lián)合GP73、GPC3 檢出HCC 33 例，其中假陽性1 例；檢出良性病變65 例，其中假陰性1 例。MSCT 聯(lián)合GP73、GPC3 對HCC 診斷靈敏度、特異度、準確率分別為96.97%（32/33）、98.46%（64/65）、97.96%（96/98），均高于MSCT 診斷的81.82%（27/33）、96.92%（63/65）、91.84%（90/98），其中靈敏度差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表2、表3。

表2 MSCT 與MSCT 聯(lián)合相關(guān)腫瘤標志物的檢查結(jié)果比較 單位：例

表3 MSCT 與MSCT 聯(lián)合相關(guān)腫瘤標志物的診斷效能比較[%（n/m）]

3 討論

原發(fā)性肝癌在我國具有較高的發(fā)病率，其中以HCC類型居首，具有轉(zhuǎn)移較快，病情進展迅速，五年成活率低，死亡率高，患者生存質(zhì)量差等特點，目前臨床治療HCC 的原則是早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，以阻止或減緩疾病的發(fā)展，恢復患者健康[8]。近年來，影像學檢查作為HCC 診斷的重要方法，主要包括US、MRI 平掃及增強、CT 平掃、MSCT 多期增強掃描等，其中超聲操作簡便、價格相對低廉，對病灶能有效顯示，但其診斷準確率較低；常規(guī)CT 平掃雖能顯示肝臟輪廓及其和周圍組織臟器的關(guān)系，但常規(guī)CT 平掃對HCC 的檢出作用有限[9-10]；方文亮等[11]研究表明，MRI 聯(lián)合快速動態(tài)增強掃描能夠動態(tài)反映病灶的血供特點，從而鑒別病變性質(zhì)，但MRI的檢查時間較長，禁忌證較多，且噪聲明顯；MSCT 具備多排探測器和容積掃描的優(yōu)勢，擁有高空間分辨率、大掃描范圍，快速連續(xù)掃描減少了呼吸運動影響的同時不遺漏小病灶，進而更有利于提高肝占位性病變檢出率和定性判斷[12]。本組研究33 例患者，先行平掃，病灶顯示低密度影。增強檢查時，有31 例患者出現(xiàn)“速升速降”影像表現(xiàn)，動脈期病灶明顯強化，強化程度高于正常肝臟，因為此時由門靜脈供血為主的肝臟尚未充填造影劑，而以肝動脈供血為主的HCC 病灶造影劑充填明顯，表現(xiàn)為斑片、結(jié)節(jié)狀高密度影，CT 值迅速達峰；門脈期病灶強化程度迅速下降，表現(xiàn)等或低密度；延遲期時肝實質(zhì)對比增強密度上升，對比顯示病灶強化程度下降或消退，表現(xiàn)為低密度區(qū)。

高爾基體蛋白73（GP73）和磷脂酰肌醇蛋白聚糖3（GPC3）是繼AFP 之后發(fā)現(xiàn)的新的肝癌血清診斷標志物[13]。GP73 稱高爾基體Ⅱ型跨膜糖蛋白，主要存在于高爾基體。在正常肝臟，GP73 主要于膽管上皮細胞中表達，而在肝細胞則很少表達甚至不表達。當患者肝臟出現(xiàn)炎性反應時，如酒精性肝病、自身免疫性肝炎等，肝細胞中的GP73 值會有一定上升；若肝臟出現(xiàn)癌腫，肝癌細胞中GP73 水平則會有顯著提升，因此指標顯示高表達，并提示肝細胞已經(jīng)轉(zhuǎn)向惡性，指標越高表明其癌細胞侵襲轉(zhuǎn)移能力越強[14]。GPC3 是一種參與細胞增殖和胚胎發(fā)育的細胞膜糖蛋白，在細胞增殖與分化過程中發(fā)揮重要作用，但在成人的正常肝中無表達[13]。它的Arg（358）和Ser（359）間分裂產(chǎn)生可溶性GPC3，在肝癌患者血清中特異性升高，在一段時間內(nèi)，GPC3一直被作為肝癌的血清標記物加以研究，最近的研究發(fā)現(xiàn)，GPC3 同肝癌的預后也密切相關(guān)，GPC3 高表達的患者預后較差[15-17]。本組研究發(fā)現(xiàn)HCC 患者血清GP73、GPC3 水平均高于良性病變患者，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；MSCT 對HCC 診斷靈敏度、特異度、準確率分別為81.82%（27/33）、96.92%（63/65）、91.84%（90/98）；MSCT 聯(lián)合GP73、GPC3 對HCC 診斷靈敏度、特異度、準確率分別為96.97%（32/33）、98.46%（64/65）、97.96%（96/98）。

綜上所述，MSCT 三期增強掃描是診斷HCC 不可或缺的手段，臨床應用價值較高，敏感度、準確率及特異性較高，可聯(lián)合腫瘤標志物GP73、GPC3 指標達到早發(fā)現(xiàn)早診斷早治療效果，可以在臨床上大力推廣。