郎麗娟,榮軍博,許麗敏,郭可心,張陸希,李志剛

目的:定量分級評估單眼外斜的眼球后退綜合征Ⅲ型患者雙眼外直肌非對稱量后徙術的療效。

方法:回顧性病例資料統(tǒng)計分析?；仡櫺苑治?2例單眼外斜的眼球后退綜合征Ⅲ型患者的臨床資料。所有病例內轉受限,內轉時瞼裂縮小,伴有上下射,外轉受限伴外轉時瞼裂開大。所有患者均有異常頭位。保持頭正位情況下測量雙眼分別注視的斜視度。手術設計選擇雙眼外直肌非對稱量后徙術,患眼外直肌后徙量小且同時行Y形劈開,健眼外直肌后徙量大,根據(jù)患眼注視斜視度設計或較患眼多1～3mm。

結果:手術前后健眼注視斜視度比較有差異(Z=-4.158,P<0.01);手術前后內轉受限程度比較有差異(Z=-2.640,P=0.008);手術前后外轉受限程度比較無差異(Z=-1.732,P=0.083);手術前后異常頭位角度比較有差異(Z=-4.181,P<0.01);手術前后眼球后退程度比較無差異(Z=-1.414,P=0.157);手術前后眼球上下射程度比較有差異(Z=-3.115,P=0.002);術前有10例(83%)患者存在立體視功能,術后有11例(92%)患者恢復立體視功能,并且50%患者立體視銳度進一步提升。

結論:雙眼外直肌非對稱量后徙術聯(lián)合患眼外直肌Y形劈開可有效改善單眼外斜的眼球后退綜合征Ⅲ型患者的斜視度、異常頭位角度、上下射現(xiàn)象以及立體視銳度,并且不加重患眼外轉受限及眼球后退程度。

0 引言

Duane眼球后退綜合征(Duane retraction syndrome,DRS)是一種先天性眼球運動異常,是先天顱神經發(fā)育異常疾患(congenital cranial dysinnervation syndromes,CCDDs)中最常見的一種類型[1-3]。DRS在所有斜視中占比1%～5%,其中Ⅲ型約占10%～15%[4]。Kekunnaya等[5]報道外斜視型DRS發(fā)病率為32%,其中67%為Ⅲ型。Ⅲ型DRS的臨床特征為第一眼位表現(xiàn)為外斜視、內斜視或者正位,患眼內外轉均受限,試圖內轉時瞼裂縮小、眼球后退,部分患者眼球內轉時伴有急速的上射或下射,外轉時瞼裂開大,代償頭位為面轉向非受累眼側。Ⅲ型DRS目前多通過手術治療減輕第一眼位斜視、改善異常頭位、改善上下射現(xiàn)象等。單眼外斜的Ⅲ型DRS手術方式最常用的是患眼外直肌后徙術,但是臨床中發(fā)現(xiàn)第一眼位外斜度較大的單眼外斜的Ⅲ型DRS,單純受累眼外直肌大量后徙的效果并不佳,可能造成受累眼外轉受限加重。所以我們在臨床中采取雙眼外直肌非對稱量后徙術治療單眼外斜的Ⅲ型DRS,取得了較好的效果,現(xiàn)將我們的工作總結如下。

1 對象和方法

1.1對象回顧性總結2019-10/2022-02在鄭州大學第一附屬醫(yī)院眼科治療的單眼外斜的Ⅲ型DRS患者臨床資料,采取雙眼外直肌非對稱量后徙聯(lián)合患眼外直肌Y形劈開手術的患者12例,男6例,女6例。右眼8眼,左眼4眼。年齡4～32(平均8.67±7.60)歲。屈光度球鏡-0.25～+3.00D,柱鏡-1.00～+1.25D,有1例4歲患者雙眼最佳矯正視力0.7,有1例成人患者患眼最佳矯正視力0.6,其余患者最佳矯正視力均能達到1.0。本研究已得到醫(yī)院倫理委員會的批準,并獲得研究對象的知情同意。

1.2方法

1.2.1斜視度檢查保持頭正位,三棱鏡加交替遮蓋法測量患者雙眼分別注視時看近的斜視度,患眼無法注視時用三棱鏡加角膜映光法測量健眼注視的斜視度。

1.2.2運動受限程度分級-4:運動不達中線,-3:可到注視位但不過中線,-2:可過中線但不到位,-1:單眼運動可到位但雙眼運動相對落后,0:運動無受限。

1.2.3異常頭位角度檢查方法采用骨科量角器,準確測量患者異常頭位角度(圖1)。

圖1 患者坐位注視正前方目標,檢查者從患者頭頂方向測量患者面轉方向與正前方的夾角。

1.2.4眼球后退程度分級根據(jù)患眼內轉時瞼裂高度較健眼外轉時瞼裂高度縮小的程度,對眼球后退程度進行分級:0級:瞼裂無縮小,1級:瞼裂縮小<25%,2級:瞼裂縮小25%～50%,3級:瞼裂縮小>50%～75%,4級:瞼裂縮小>75%(圖2)。

圖2 患眼(右眼)內轉時瞼裂高度4mm,健眼(左眼)外轉時瞼裂高度9mm,患眼內轉時瞼裂高度縮小5mm,縮小程度約55.56%,分級為3級 A:向右注視眼位照;B:正前方注視眼位照;C:向左注視眼位照。

1.2.5眼球上下射程度分級當受累眼處于內轉位時,從健眼瞳孔中心平行于內眥連線畫一條直線,將這條直線作為基線,根據(jù)患眼眼球位置和基線的關系進行分級。0級:線位于患眼瞳孔中心,1級:線位于患眼瞳孔中心和瞳孔緣之間,2級:線位于患眼瞳孔緣和角膜緣之間,3級:線位于患眼角膜緣或鞏膜上,4級:角膜完全被眼瞼覆蓋(圖3)。

圖3 患眼內轉時伴有下射,從健眼瞳孔中心平行于內眥連線畫一條直線,可見直線位于患眼瞳孔中心與瞳孔緣之間,分級為1級。

1.2.6近立體視銳度檢查代償頭位狀態(tài)下,使用Titmus立體視圖譜測量患者手術前后近立體視銳度。

1.2.7手術方法雙眼外直肌非對稱量后徙術聯(lián)合患眼外直肌Y形劈開術?；佳弁庵奔『筢懔扛鶕?jù)健眼注視時斜視度設計,健眼外直肌后徙量根據(jù)患眼注視時斜視度設計或者較患眼多1～3mm。

1.2.8隨訪觀察指標患者手術前后健眼注視斜視度、眼球運動受限程度、異常頭位角度、眼球后退程度、上下射程度以及近立體視銳度。

統(tǒng)計學分析:采用SPSS27.0軟件對患者手術前后各項指標進行統(tǒng)計分析。先用S-W進行正態(tài)檢驗,不符合正態(tài)分布的數(shù)據(jù)及等級資料采用Wilcoxon符號秩檢驗進行統(tǒng)計分析,以P<0.05為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

手術前健眼注視斜視度為-30(-37.5,-21.25)PD,手術后健眼注視斜視度為-5(-5.75,-2.25)PD,手術前后健眼注視斜視度差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-4.158,P<0.01),其中有2例患者術后殘余外斜視度數(shù)≥10PD,無患者存在術后過矯。手術前后內轉受限程度差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-2.640,P=0.008),所有患者術后內轉受限均改善或不變,見表1。手術前后外轉受限程度差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.732,P=0.083),有3例患者術后外轉受限程度較術前輕度加重,其余患者均改善或不變,見表2。手術前異常頭位角度為30(16.25,37.50)度,手術后異常頭位角度為5(1.25,5.00)度,手術前后異常頭位角度差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-4.181,P<0.01),所有患者異常頭位角度均有不同程度減小,僅有2例患者術后異常頭位角度≥10°。手術前后眼球后退程度差異無統(tǒng)計學意義(Z=-1.414,P=0.157),見表3;手術前后眼球上下射程度差異具有統(tǒng)計學意義(Z=-3.115,P=0.002),見表4;術前有10例(83%)患者存在立體視功能,術后有11例(92%)患者恢復立體視功能,并且50%患者立體視銳度進一步提升,見圖4。

表2 手術前后外轉受限程度比較 例

表3 手術前后眼球后退程度比較 例

表4 手術前后上下射現(xiàn)象比較 例

圖4 Ⅲ型DRS患者,女,4歲,手術方式:右眼外直肌后徙8mm,左眼外直肌Y形劈開并后徙5mm A:術前九方位眼位圖;B:術后1a九方位眼位圖。

3 討論

既往研究顯示DRS更多見于男性,并且更多見于左眼[6],而本研究中男性患者6例,女性患者6例,右眼患病8眼,左眼患病4眼;考慮是因為本研究樣本量較小導致的偏倚。所有患者屈光度均在相應年齡正常范圍內,除1例患者存在患眼弱視,其余患者最佳矯正視力均正常。該弱視患者考慮為大角度外斜視,嚴重眼球運動受限,患眼無法注視導致的斜視性弱視,因患者已成人,就診的訴求是改善外觀,因此進行了手術治療。

表現(xiàn)為外斜視的Ⅲ型DRS患者手術治療的方法包括:受累眼外直肌后徙術、雙眼外直肌后徙術、受累眼內外直肌同時后徙術、受累眼外直肌眶壁固定術、受累眼外直肌后退聯(lián)合內直肌縮短等。受累眼外直肌后徙術是外斜的Ⅲ型DRS最常用的手術方式,但是一般應用于斜視度小于20PD的患者,大于20PD則需要選擇雙眼外直肌后徙術,因為患眼外直肌大量后徙會導致患眼外轉受限進一步加重[7]。受累眼內外直肌同時后徙是為了減弱同時收縮的內外直肌,從而達到減輕眼球后退作用的手術方式[8],內外直肌后退的量需要根據(jù)第一眼位的斜視度而定,如果第一眼位是外斜視,那么外直肌后退的量要大于內直肌后退量[9]。受累眼外直肌眶壁固定術是將外直肌從止點斷腱后縫合固定于眶骨膜上,從而使外直肌的異常神經支配解除,能夠大量解決第一眼位斜視度,明顯改善內轉時的眼球后退程度[10]。Sharma等[11]研究發(fā)現(xiàn),如果外直肌眶壁固定術聯(lián)合部分直肌轉位術,不僅能矯正斜視、改善異常頭位、改善眼球后退程度,還能有效地改善患者外轉功能,擴大雙眼單視野。受累眼外直肌后退聯(lián)合內直肌縮短,有可能會加重DRS患者眼球后退[12],但Fouad等[13]嘗試了少量內直肌縮短聯(lián)合外直肌后退,發(fā)現(xiàn)并沒有加重眼球后退,同時也解決了第一眼位的斜視。根據(jù)Herring法則,健眼外直肌后徙,則向非受累眼側注視時,受累眼內直肌接受更多的神經沖動,改善受累眼內轉受限問題,同時擴大雙眼單視野[13]。本研究采取雙眼外直肌非對稱量手術,顯示術后患者受累眼內轉受限程度較術前改善。同時受累眼外直肌后退量相對小,因此加重外轉受限的風險降低[14]。這在我們的研究中也得到了證實,手術前后患者受累眼外轉受限程度無明顯差異。再者,手術時每只眼僅涉及一條眼外肌,大大降低了眼前節(jié)缺血的風險。應用該手術方式,患者的斜視度、眼球運動受限、眼球后退以及異常頭位也得到明顯改善。既往Mezad-Koursh等[15]也報道了相同的手術方式,但作者僅評價了第一眼位斜視度和眼球運動受限問題得到改善,未關注眼球后退、上下射現(xiàn)象、異常頭位以及雙眼視功能問題。

上下射現(xiàn)象是由于DRS患者外直肌緊張以及動眼神經分支異常支配外直肌導致。Kekunnaya等[16]報道43%DRS患者會出現(xiàn)上下射現(xiàn)象,并且更常見于Ⅲ型DRS患者。在我們的研究中,所有患者均有不同程度的上下射現(xiàn)象,可能是因為我們所選擇的都是Ⅲ型DRS患者的原因。Rogers等[17]最早報道了通過外直肌Y形劈開來解決DRS上下射現(xiàn)象,其原理是兩束肌肉互相平衡,相互制約,使得內轉的時候眼球不出現(xiàn)突然的上下轉現(xiàn)象。Ceylan等[18]采用了Y形劈開聯(lián)合后固定技術,明顯改善了上射現(xiàn)象。因此我們在行患眼外直肌后退的同時進行了Y形劈開,取得了較好的效果,與Velez等[19]研究結果相近。

既往研究雖然對于眼球后退和上下射的手術處理有很好的描述,但很多術前或術后沒有對其進行標準化的測量。眼球后退程度的測量,一些作者選擇眼球突出計[11],但是臨床操作中,當患者向側方注視的時候,測量的難度升高、準確性下降。上下射程度的評價,有些作者簡單進行輕中重度的分級[20]。我們結合文獻[21]中報道的分級評估的方法,對眼球后退程度以及上下射程度進行分級評估,進而在統(tǒng)一標準下對比手術前后各指標的差異,能清晰明了地展現(xiàn)手術效果,同時此分級方法還可以指導術者選擇合適的手術方案。

本研究結果顯示單眼外斜的Ⅲ型DRS患者采取雙眼外直肌非對稱量后徙術可以取得較好的手術效果。但本研究也存在樣本量較小的不足,我們會繼續(xù)收集相關病例資料,呈現(xiàn)大樣本患者該手術方式的效果。